Aplikasi Merah Putih

Assalamualaikum.
dalam rangka memeriahkan hari kemerdekaan Indonesia, telah hadir aplikasi merah putih terbaru untuk mendapatkan pulsa gratis. Sudah terbukti dapat pulsa langsung. Sebarkan berita gembira ini. Download aplikasinya lewat link dibawah ini :
https://invite.cashtree.id/fd659d

LAPORAN PENDAHULUAN Ny. S DENGAN CISTOMA OVARII DI RUANG A RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO APLIKASI NANDA, NOC, NIC

I.             Definisi
Cistoma Ovarii adalah suatu kantong tertutupberisi cairan/setengah padat berlapis jaringan epitel yang terletak di dalam ovarium.

II.     Etiologi
·   Pertumbuhan abnormal dari folikel ovarium, korpus luteum maupun sel telur.
·   Faktor genetik
·   Faktor diet dengan nilai gizi rendah
·   Abses

III.       Patofisiologi
Ovarium sebagai tempat berkembangnya kista yang paling sering terjadi. Hal ini terjadi karena adanya pembesaran secara patologis yang sederhana dari unsur-unsur pokok ovarium yang normal, folikel degraaf/corpus luteum, yang berasal dari pertumbuhan yang tidak normal pada efitel ovarium.
Secara klinis, kista dimanifestasikan oleh sesuatu yang jelas seperti massa pada ovarium, mungkin ada nyeri pada abdominal bagian bawah yang akut/kronis. Kista yang lebih besar bisa mengakibatkan pembengkakan pada daerah abdominal dan menekan organ-organ lain yang berdekatan dengan kista.

IV.       Macam-Macam Crista Ovarii
a.       Cistoma Ovarii Non Neoplastik
Kista ini berasal dari folikel yang menjadi besar semasa proses afresia folliculi. Setiap bulan, sejumlah besar folikel manjadi mati disertai kematian ovum, disusul dengan degenerasi dan epitel folikel, pada masa ini tampak sebagai kista-kista kecil. Tidak jarang ruangan folikel diisi dengan cairan yang banyak, sehingga terbentuklahkista yang besar. Pada pemeriksaan klinis, biasanya besarnya tidak melebihi sebuah jeruk.
·         Gejala-gejala
Kista ini tidak memberikan yang karakteristik, bahkan kadang-kadang terjadi ruptur secara spontan.
·         Diagnosa Medis
Diagnosa hanya dapat ditentukan palpasi, tetapi dapat ditentukan dengan hanya sekali pemeriksaan. Kecuali bila ukurannya sangat besar. Sebaiknya dilakukan observasi beberapa minggu lagi dan tidak jarang kista tersebut mengecil lagi.
·         Tatalaksana Therapi
Bila kista kecil bisa dilakukan dengan punksi/eksisi dan bila besar sebaiknya dioperasi dengan meninggalkan jaringan ovarium yang normal.
b.      Cistoma Ovarii Neoplastik
Jenis ini dapat mencapai ukuran besar
·         Gejala-gejala
Tidak ada yang bersifat khas, terhadap siklus haid tidak ada pengaruh yang jelas. Kadang terjadi hypomenorhoe bila kedua ovarium itu membesar. Hal ini disebabkan rusaknya kedua jaringan ovarium. Bila tumor agak besar terasa perasaan berat dan sakit.
·         Diagnosa Medis
Walaupun pada umumnya diagnosa tumor ovarii mudah, tetapi ada kasus-kasus yang sukar dibedakan dengan keadaan atau penyakit lain, misalnya :
-          Kehamilan
Dapat dibedakan dengan reaksi biologis, rontgen, auskultasi.
-          Ascites
Pada tumor ovarium akan ditemukan daerah pekak didepan dan tympani disamping, sedang pada ascites sebaliknya.
-          Myoma Uteri
Bila tumor masih kecil, kadang-kadang sukar dibedakan antara keduanya. Perbedaannya jika pada tumor ovarium dapat dirasakan bahwa tumor tersebut dapat dipisahkan dari uterus.
-          Perut Gemuk
Dapat dibedakan dengan perkusi dan pemeriksaan dalam.
·         Tatalaksana Therapi
Penanganan terdiri atas pengangkatan tumor. Jika pada operasi tumor sudah cukup besar, sehingga tidak tampak banyak sisa ovarium yang normal. Biasanya dilakukan pengangkatan ovarium bersama tuba.
 
V.          Tanda dan Gejala
1.      Akibat pertumbuhan
§  Menimbulkan rasa berat di abdomen
§  Mengganggu miksi dan defekasi
§  Gangguan sirkulasi → oedema tungkai
§  Bila kista besar, sesak dan anoreksia
2.      Akibat perubahan hormonal
§  Aminorea
§  Oligominorea
§  Infertilities
3.      Akibat komplikasi pada tumor
§  Perdarahan intrakista
§  Hipertermi, dolor, fungsiolesa
§  Ascites

VI.       Penatalaksanaan
1.      Operasi
Pengangkatan kista dengan reaksi pada bagian ovarium yang mengandung kista. Bila kista terlalu besar dilakukan salpingooforektomi. Operasi konservatif bagi wanita yang masih ingin mempunyai keturunan dapat dilakukan dengan syarat :
o   Kapsul utuh tidak ada perlekatan
o   Sistologi perineum negatif, biopsy ovarium sisi lain negatif
o   Pelvis normal
2.      Kemoterapi
3.      Radiasi

VII.    Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
1.      Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (insisi pembedahan).
2.      Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah yang berlebihan selama tindakan pembedahan.
3.      Kerusakan mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan kelemahan fisik
4.      Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.
5.      Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif, insisi post pembedahan.
6.      PK Perdarahan


VIII. Rencana Asuhan Keperawatan

No
Diagnosa
Keperawatan
NOC
NIC
1
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (insisi pembedahan)

NOC :
·   Pain Level
·   Pain control
·   Comfort level

Kriteria Hasil :
·   Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
·   Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
·   Wajah rileks
·   Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
·   Tanda vital dalam rentang normal

Managemen Nyeri

§ Kaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
§ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
§ Ajarkan tentang teknik non farmakologi, tehnik relaksasi
§ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
§ Tingkatkan istirahat
§ Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
§ Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Managemen lingkungan
§ Batasi pengunjung
§ Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
§ Perhatikan hygiene pasien untuk menjaga kenyamanan
§Atur posisi pasien yang nyaman  
2
Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah yang berlebihan selama tindakan pembedahan.

NOC:
·   Fluid balance
·   Hydration
·   Nutritional Status :
   Food and Fluid Intake

Kriteria Hasil :
·   Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
·   Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
·   Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Fluid management
§ Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan
§ Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin)
§ Monitor vital sign
§ Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian
§ Monitor status nutrisi
§ Berikan cairan
§ Berikan diuretik sesuai interuksi
§ Dorong masukan oral
§ Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
§ Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
§ Atur kemungkinan tranfusi
§ Persiapan untuk tranfusi
3
Kerusakan mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan kelemahan fisik
NOC :
·   Mobility level

Kriteria Hasil :
·   Melakukan rentang pergerakan penuh seluruh sendi
·   Klien dapat miring kanan maupun miring kiri
·   Berbalik sendiri di tempat tidur
·   Klien dapat duduk
Tingkat Mobilitas
§ Kaji tingkat mobilitas klien secara terus menerus
§ Kaji kekuatan otot dan mobilitas sendi
§ Latih rentang pergerakan aktif/pasif untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot
§ Latih tehnik membalik dan memperbaiki kesejajaran tubuh
4
Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

NOC :
·   Self care : Activity of Daily Living (ADLs)

Kriteria Hasil :
·   Klien terbebas dari bau badan
·   Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs
·   Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

Self Care assistane : ADLs
§ Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
§ Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
§ Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.
§ Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
§ Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
§ Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
§ Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
§ Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. 
5
Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif, insisi post pembedahan.

NOC :
·   Immune Status
·   Knowledge : Infection control
·   Risk control

Kriteria Hasil :
·   Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
·   Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,
·   Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
·   Jumlah leukosit dalam batas normal
·   Menunjukkan perilaku hidup sehat

Kontrol infeksi
§ Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
§ Pertahankan teknik isolasi
§ Batasi pengunjung bila perlu
§ Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
§ Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
§ Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
§ Gunakan sarung tangan sebagai alat pelindung
§ Pertahankan lingkungan aseptik selama perawatan
§ Tingkatkan intake nutrisi
§ Berikan terapi antibiotik bila perlu

Proteksi terhadap infeksi
§ Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
§ Monitor kerentanan terhadap infeksi
§ Batasi pengunjung
§ Pertahankan teknik isolasi k/p
§ Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
§ Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
§ Dorong masukkan nutrisi yang cukup
§ Dorong istirahat
§ Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
§ Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
§ Ajarkan cara menghindari infeksi
§ Laporkan kecurigaan infeksi
§ Laporkan kultur positif
6
PK Perdarahan

NOC:
Perdarahan berhenti

Kriteria hasil :
·   Luka sembuh kering, bebas pus, tidak meluas
·   HB tidak kurang dari 10 gr dl

Pencegahan sirkulasi
§ Lakukan penilaian menyeluruh tentang sirkulasi
§ Lakukan perawatan luka dengan hati-hati dengan menekan daerah luka dengan kassa steril dan tutup dengan tehnik aseptik

§ Kelola terapi sesuai order


Daftar Pustaka

Arif, M (et al.), (2000), Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Cet 1, Jakarta : Media Aesculapius

Johnson [et al.], (2000), Nursing Outcomes Classification, second edition, By Mosby0Year book. Inc, New York

Manuaba, (1998), Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan & KB, Jakarta : EGC

Mc Closkey & Buleheck, (1996), Nursing Interventions Classification, second edition, By Mosby0Year book. Inc, New York

Mochtar, R. (1998), Sinopsis Obstetri, Jilid 1, Jakarta : EGC

Nanda, 2001-2002, Nursing Diagnosis : Definitions and Classification, Philadelphia, USA


ASUHAN KEPERAWATAN
Ny. S  DENGAN POST CISTOMA OVARII

I.             Identitas Klien
Nama                              : Ny. S
Usia                                : 34 th
Alamat                           : Mojayan Klaten Tengah
Pendidikan                     : Tamat SD
Pekerjaan                        : Ibu rumah tangga
Status perkawinan          : Kawin
No RM                           : 545877
Tgl MRS                        : 3 Agustus 2007
Tgl pengkajian                : 7-9 Agustus 2007
Diagnosa medis              : Post operasi cistoma ovarii IIIC

II.          Status kesehatan saat ini
Keluhan utama : klien masih merasa nyeri pada luka operasi, bergerak sedikit terasa sakit, klien mengatakan tidak nafsu makan.
P : nyeri dikarenakan luka operasi
Q : nyeri seperti di iris-iris
R : di perut
S : skala nyeri 6-7 (1-10)
T : nyeri terus menerus
III.       Riwayat keluarga
Ny. S dan adik kandungnya tinggal bersama suaminya di rumah mertuanya
Genogram :
IV.       Riwayat kesehatan masa lalu
a.       Penyakit yang pernah dialami : tidak pernah
b.      Kecelakaan/operasi : tidak pernah, baru kali ini dioperasi
c.       Alergi : tidak ada
d.      Imunisasi : Campak , TT
e.       Kebiasaan yang merugikan : tidak ada

V.          Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : baik
BB : 64 kg          TB : 160 cm
Tanda vital : Nadi : 84 x/menit              Suhu badan : 36,5  0C
                     RR : 24 x/menit                 TD : 110/70 mmHg
-    Kepala : Bentuk normal, kebersihan baik, rambut hitam, lurus, panjang
-    Leher : Tidak ditemui adanya pembesaran kelenjar tiroid
-    Mata : Konjungtiva tidak anemis, pupil reaksi baik
-    Telinga : Bentuk normal, pendengaran baik
-    Thorak : Tidak ditemui bunyi nafas tambahan, simetris
-    Abdomen : Bising usus (+), tampak ada luka post op panjang ±15 cm vertical, terpasang draine
-    Ekstremitas : Tidak ditemui adanya oedema
-    Genetalia : Terpasang kateter

VI.       Kesehatan reproduksi
P0 A0
Gangguan hubungan seksual : tidak ada
Pemahaman terhadap fungsi seksual : bagus
Masalah kebiasaan seksual yang dialami : tidak ada masalah, frekuensi 4 x/mgg
Pemeriksaan dan masalah payudara : -
Pemeriksaan dan keluhan genitalia : -
Menarche : umur 12 th
Menstruasi : siklus 30 hari, lama 7 hari
Pembedahan ginekologi : -
Pengaruh pembedahan pada kehidupan seksual : -
Pemeriksaan papsmear terakhir (kapan,hasil) : -
Keputihan : -
VII.    Pemeriksaan penunjang

Hari/tgl/jam
Jenis pemeriksaan
Hasil
Interpretasi
Selasa, 31-7-2007



Selasa, 31-7-2007



Jum’at, 3-8-2007
10.30





Jum’at, 3-8-2007
09.54




Selasa, 7-8-2007
17.20
Radiologi



USG



Kimia






Laboratorium





Laboratorium
Pulmo dan besar cor dalam batas normal

Tampak cistoma ovarii kiri curiga perlengketan

Bun  : 7,6 mg/dl
Crea : 0,76 mg/dl
AST : 22,2 ҹL
ALT : 10,4 ҹL
Glbu : 78,2 mg/dl
Ureum:10,26 mg/dl

HGB : 10,6 gr/dl
RBC : 4,15 juta/ҹ
HCT : 33,4 %
WBC: 7,7  ribu/ ҹ
PLT  : 311 ribu/ ҹ

HGB : 10,4 gr/dl
RBC : 3,94 juta/ҹ
HCT : 32,1 %
WBC: 12,0 ribu/ ҹ
PLT  : 262.000/ ҹ








Normal
Normal
Normal
Normal
Rendah
Rendah

Rendah
Normal 
Rendah
Normal
Normal

Rendah
Normal
Rendah
Tinggi
Normal


VIII. Tindakan Medis
Tanggal 6-8-2007 dilakukan operasi laparatomi debulking
Perdarahan ± 500 ml

IX.       Terapi yang diperoleh
Hari/tgl
Jenis terapi
Rute pemberian
Dosis
Senin,
6-8-2007









Selasa,
7-8-2007







Rabu,
8-8-2007







Kamis,
9-8-2007






Jum’at
10-8-2007
Cefotaxim 
Alinamin 
Tramal
Kalnek
Vit C
Metronidazole
Jalur I NaCl + petidin IA + ketorolac
Darah kolf I
Jalur II NaCl
Jalur II RL
Alinamin
Tramal
Kalnek
Metronidazole
Jalur I NaCl  
Jalur II RL  
Darah kolf II  
Cefotaxim  

Alinamin
Tramal
Kalnek
Metronidazole
NaCl 
Cefotaxim
Asam Mefenamat
Viliron 

Cefadroxyl
Asam Mefenamat
Viliron
Fe
Metronidazole
RL 
Cefotaxim

Cefadroxyl
Asam Mefenamat
Viliron
Fe
Injeksi
Injeksi
Injeksi
Injeksi
Injeksi
Infus
Infus

Infus
Infus
Infus
Injeksi
Injeksi
Injeksi
Infus
Infus
Infus
Infus
Injeksi

Injeksi
Injeksi
Injeksi
Infus
Infus
Injeksi
Oral
Oral

Oral
Oral
Oral
Oral
Infus
Infus
Injeksi

Oral
Oral
Oral
Oral

2x1gr
3x25mg
3x50mg
3x250mg  
2x1
3x500mg
500 cc

250 cc
500 cc
500 cc
3x25mg
3x50mg
3x250mg
3x500mg
500 cc
500 cc
250 cc
2x1 gr

3x25mg
3x50mg
3x250mg
3x500mg
500 cc
2x1gr
3x500mg
3x1

2x500mg
3x500mg
3x1
3x1
3x500mg
500cc
2x1gr

2x500mg
3x500mg
3x1
3x1















X.          Analisa data

DATA
MASALAH
PENYEBAB
Ds :  Ibu mengeluh masih merasa nyeri pada luka operasi
Do :  Pada abdomen tampak luka post operasi dengan panjang kurang lebih 15 cm vertikal
Nyeri akut
Agen injuri fisik
(insisi pembedahan)

Ds :  Klien mengatakan tidak nafsu makan
Do :  Tangan kanan dan kiri terpasang infus, terpasang transfusi darah, terpasang kateter, dan terpasang draine
Resiko defisit volume cairan
Kehilangan darah yang berlebihan selama tindakan pembedahan
Ds :  Klien mengatakan kalau bergerak terasa sakit
Do :  Klien masih berbaring di tempat tidur
Kerusakan mobilitas di tempat tidur
Kelemahan fisik
Ds :  -
Do :  Klien masih berbaring di tempat tidur, tangan kanan dan kiri terpasang infus, terpasang transfusi darah, terpasang kateter, dan terpasang draine
Defisit perawatan diri
Kelemahan fisik
Ds :  Ibu mengatakan ada luka operasi diperutnya
Do :  Pada abdomen tampak luka post operasi dengan panjang kurang lebih 15 cm vertikal
Resiko infeksi
Tindakan infasive, insisi post pembedahan

Ds :  -
Do :  Perdarahan ± 500 ml
PK Perdarahan


XI.       Prioritas masalah
1.      Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (insisi pembedahan).
2.      Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah yang berlebihan selama tindakan pembedahan.
3.      Kerusakan mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan kelemahan fisik.
4.      Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.
5.      Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif, insisi post pembedahan.
6.      PK Perdarahan








XII.  Asuhan Keperawatan

No
Diagnosa
Keperawatan
NOC
NIC
1
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (insisi pembedahan)

Setelah dilakukan perawatan selama 4x24 jam, nyeri pasien berkurang dengan kriteria :
·   Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
·   Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
·   Wajah rileks
·   Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Managemen Nyeri

§ Kaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
§ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
§ Ajarkan tentang teknik non farmakologi, tehnik relaksasi
§ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
§ Tingkatkan istirahat
§ Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
§ Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Managemen lingkungan
§ Batasi pengunjung
§ Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
§ Perhatikan hygiene pasien untuk menjaga kenyamanan
§Atur posisi pasien yang nyaman  
2
Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah yang berlebihan selama tindakan pembedahan.

Setelah dilakukan perawatan 4x24 jam, volume cairan dalam tubuh pasien terpenuhi dengan kriteria :
·   Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
·   Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan


Fluid management
§ Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan
§ Monitor vital sign
§ Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian
§ Monitor infus
§ Monitor balance cairan
§ Berikan cairan
§ Berikan diuretik sesuai interuksi
§ Dorong masukan oral
§ Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
§ Atur kemungkinan tranfusi
§ Persiapan untuk tranfusi
3
Kerusakan mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan kelemahan fisik
Setelah diberikan perawatan 4x24 jam, mobilitas di tempat tidur terpenuhi dengan kriteria :
·   Melakukan rentang pergerakan penuh seluruh sendi
·   Klien dapat miring kanan maupun miring kiri
·   Berbalik sendiri di tempat tidur
·   Klien dapat duduk
Tingkat Mobilitas
§ Kaji tingkat mobilitas klien secara terus menerus
§ Kaji kekuatan otot dan mobilitas sendi
§ Latih rentang pergerakan aktif/pasif untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot
§ Latih tehnik membalik dan memperbaiki kesejajaran tubuh
4
Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

Setelah diberikan perawatan 4x24 jam , aktivitas hidup sehari-hari terpenuhi dengan kriteria :
·   Klien terbebas dari bau badan
·   Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari
·   Dapat melakukan aktivitas hidup sehari-hari dengan bantuan
·   Kebutuhan eliminasi terpenuhi

Mandi :
§ Berikan suhi air yang nyaman
§ Kaji kemampuan mandi
§ Cuci rambut jika ingin dan perlu
§ Monitor kondisi kulit saat mandi

Bantuan perawatan diri : mandi/ kebersihan diri :
§ Tempatkan alat mandi sesuai kondisi klien
§ Sediakan alat mandi pribadi
§ Dorong untuk malakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
§ Ajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika klien tidak mampu untuk melakukannya.

Bantuan perawatan diri : toileting
§ Monitor dan jaga privasi klien selama eliminasi
§ Bantu kebutuhan eliminasi klien
5
Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif, insisi post pembedahan.

Setelah diberikan perawatan 4x24 jam, klien dapat mengontrol resiko dengan kriteria :
·   Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
·   Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,
·   Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
·   Menunjukkan perilaku hidup sehat

Kontrol infeksi
§ Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
§ Gunakan sarung tangan sebagai alat pelindung
§ Pertahankan lingkungan aseptik selama perawatan
§ Berikan terapi antibiotik bila perlu

Proteksi terhadap infeksi
§ Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
§ Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
§ Dorong masukkan nutrisi yang cukup
6
PK Perdarahan

Setelah diberikan perawatan 4x24 jam, perdarahan berhenti dengan kriteria :
·   Luka sembuh kering, bebas pus, tidak meluas
·   HB tidak kurang dari 10 gr dl

Pencegahan sirkulasi
§ Lakukan penilaian menyeluruh tentang sirkulasi
§ Lakukan perawatan luka dengan hati-hati dengan menekan daerah luka dengan kassa steril dan tutup dengan tehnik aseptik

§ Kelola terapi sesuai order



CATATAN PERKEMBANGAN

Dx Keperawatan : Nyeri berhubungan dengan agen injuri fisik (insisi pembedahan)
Tgl
Impelementasi
Evaluasi
7-8-2007






















8-8-2007






















9-8-2007






















10-8-2007
§ Membersihkan dan merapikan tempat tidur
§ Mengkaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
§ Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
§ Mengajarkan tentang teknik non farmakologi, tehnik relaksasi
§ Menganjurkan untuk istirahat
§ Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
§ Memberikan posisi yang nyaman










§ Mengkaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
§ Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
§ Menganjurkan untuk melakukan tehnik relaksasi
§ Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
§ Memberikan posisi yang nyaman













§ Mengkaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
§ Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
§ Menganjurkan untuk melakukan tehnik relaksasi
§ Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
§ Memberikan posisi yang nyaman













§ Mengkaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
§ Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
§ Menganjurkan untuk melakukan tehnik relaksasi
§ Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
§ Memberikan posisi yang nyaman












S :   Klien mengatakan masih merasa nyeri, skala nyeri 6-7
O :   Klien tampak meringis
Nadi : 80x/mnt     
Suhu : 36,3 0C
RR   : 20x/mnt     
TD   : 120/80 mmHg
P : nyeri dikarenakan luka   operasi
Q : nyeri seperti di iris-iris
R : di perut
S : skala nyeri 6-7 (1-10)
T : nyeri terus menerus
A  :  Masalah belum teratasi
P   : Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri
- Observasi reaksi nonverbal
- Anjurkan untuk melakukan tehnik relaksasi
- Berikan posisi yang nyaman
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

S :   Klien mengatakan masih merasa nyeri, skala nyeri 5
O :   Klien tampak meringis
Nadi : 80x/mnt     
Suhu : 360C
RR   : 24x/mnt     
TD   : 130/70 mmHg
P : nyeri dikarenakan luka   operasi
Q : nyeri seperti di iris-iris
R : di perut
S : skala nyeri 5 (1-10)
T : nyeri terus menerus
A  :  Masalah teratasi sebagian
P   : Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri
- Observasi reaksi nonverbal
- Anjurkan untuk melakukan tehnik relaksasi
- Berikan posisi yang nyaman
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

S :   Klien mengatakan masih merasa nyeri, skala nyeri 3
O :   Klien tampak meringis
Nadi : 84x/mnt     
Suhu : 36,5 0C
RR   : 20x/mnt     
TD   : 130/80 mmHg
P : nyeri dikarenakan luka   operasi
Q : nyeri seperti di iris-iris
R : di perut
S : skala nyeri 3 (1-10)
T : nyeri bertahap
A  :  Masalah teratasi sebagian
P   : Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri
- Observasi reaksi nonverbal
- Anjurkan untuk melakukan tehnik relaksasi
- Berikan posisi yang nyaman
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

S :   Klien mengatakan masih merasa nyeri, skala nyeri 3
O :   Klien tampak meringis
Nadi : 80x/mnt     
Suhu : 36,5 0C
RR   : 20x/mnt     
TD   : 120/80 mmHg
P : nyeri dikarenakan luka   operasi
Q : nyeri seperti di iris-iris
R : di perut
S : skala nyeri 3 (1-10)
T : nyeri terus menerus
A  :  Masalah teratasi sebagian
P   : Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri
- Observasi reaksi nonverbal
- Anjurkan untuk melakukan tehnik relaksasi
- Berikan posisi yang nyaman
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Dx Keperawatan : Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah yang berlebihan selama tindakan pembedahan
Tgl
Impelementasi
Evaluasi
6-8-2007

















7-8-2007




















8-8-2007


















9-8-2007
















10-8-2007
§ Memonitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan
§ Memonitor vital sign
§ Memonitor infus
§ Memasang transfusi kolf I
§ Memonitor balance cairan 











§ Memonitor vital sign
§ Memonitor infus
§ Memasang transfusi kolf II
§ Memonitor masukan makanan/cairan
§ Mendorong masukan oral
§ Mendorong keluarga untuk membantu klien makan














§ Memonitor vital sign
§ Af infus
§ Memonitor infus
§ Memonitor masukan makanan/cairan
§ Mendorong masukan oral
§ Mendorong keluarga untuk membantu klien makan












§ Memonitor vital sign
§ Af infus
§ Memonitor masukan makanan/cairan
§ Mendorong masukan oral
§ Mendorong keluarga untuk membantu klien makan











§ Memonitor vital sign
§ Af draine dan kateter
§ Memonitor masukan makanan/cairan
§ Mendorong masukan oral
§ Mendorong keluarga untuk membantu klien makan

S :   -
O :   Tangan kanan dan kiri terpasang infus, terpasang kateter dan draine,balance cairan = 0
Nadi : 84x/mnt     
Suhu : 36,5 0C
RR   : 24x/mnt     
TD   : 110/70 mmHg
A  :  Masalah belum teratasi
P   : Lanjutkan intervensi
- Monitor vital sign
- Monitor infus
- Siapkan darah kolf II
- Dorong masukan oral
- Dorong keluarga untuk membantu klien makan

S :   Klien mengatakan tidak nafsu makan
O :   Tangan kanan dan kiri terpasang infus, terpasang kateter dan draine, makanan tidak habis
Nadi : 80x/mnt     
Suhu : 36 0C
RR   : 24x/mnt     
TD   : 130/80 mmHg
A  :  Masalah belum teratasi
P   : Lanjutkan intervensi
- Monitor vital sign
- Af infus
- Monitor infus
- Siapkan darah kolf II
- Monitor masukan makanan/cairan
- Dorong masukan oral
- Dorong keluarga untuk membantu klien makan

S :   Klien mengatakan masih tidak nafsu makan
O :   Tangan kanan terpasang infus, terpasang kateter dan draine, makanan tidak habis
Nadi : 84x/mnt     
Suhu : 36,5 0C
RR   : 24x/mnt     
TD   : 110/70 mmHg
A  :  Masalah belum teratasi
P   : Lanjutkan intervensi
- Monitor vital sign
- Af infus
- Monitor infus
- Monitor masukan makanan/cairan
- Dorong masukan oral
- Dorong keluarga untuk membantu klien makan

S  :  Klien mengatakan masih tidak nafsu makan
O :   terpasang kateter dan draine, makanan habis setengah
Nadi : 84x/mnt     
Suhu : 36,5 0C
RR   : 20x/mnt     
TD   : 130/80 mmHg
A  :  Masalah teratasi sebagian
P   : Lanjutkan intervensi
- Monitor vital sign
- Af draine dan kateter
- Monitor masukan makanan/cairan
- Dorong masukan oral
- Dorong keluarga untuk membantu klien makan

S  :  Klien mengatakan sudah nafsu makan
O :   Makanan habis
Nadi : 80x/mnt     
Suhu : 36,5 0C
RR   : 20x/mnt     
TD   : 120/80 mmHg
A  :  Masalah teratasi 
  P   : Hentikan  intervensi

Dx Keperawatan : Kerusakan mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan kelemahan fisik

Tgl
Impelementasi
Evaluasi
7-8-2007












8-8-2007











9-8-2007











10-8-2007
§ Mengkaji tingkat mobilitas klien secara terus-menerus
§ Mengkaji kekutan otot dan sendi
§ Melatih rentang pergerakan aktif/pasif untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot
§ Melatih tehnik miring kanan dan kiri dan memperbaiki kesejajaran tubuh





§ Mengkaji tingkat mobilitas klien secara terus-menerus
§ Mengkaji kekutan otot dan sendi
§ Melatih rentang pergerakan aktif/pasif untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot






§ Mengkaji tingkat mobilitas klien secara terus-menerus
§ Mengkaji kekutan otot dan sendi
§ Melatih rentang pergerakan aktif/pasif untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot






§ Mengkaji tingkat mobilitas klien secara terus-menerus
§ Mengkaji kekutan otot dan sendi
§ Melatih rentang pergerakan aktif/pasif untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot

S :   Klien mengatakan masih pusing
O :   Klien sudah bisa untuk miring
A  :  Masalah teratasi sebagian
P   : Lanjutkan intervensi
- Kaji tingkat mobilitas klien
- Kaji kekuatan otot dan sendi
- Melatih rentang pergerakan aktif/pasif untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot
- Melatih duduk

S :   Klien mengatakan kalau duduk kepalanya pusing
O :   Klien bisa miring dan duduk
A  :  Masalah teratasi sebagian
P   : Lanjutkan intervensi
- Kaji tingkat mobilitas klien
- Kaji kekuatan otot dan sendi
- Melatih rentang pergerakan aktif/pasif untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot
- Melatih duduk

S :   Klien mengatakan duduk cumin sebentar
O :   Klien sudah bisa duduk walaupun cumin sebentar
A  :  Masalah teratasi sebagian
P   : Lanjutkan intervensi
- Kaji tingkat mobilitas klien
- Kaji kekuatan otot dan sendi
- Melatih rentang pergerakan aktif/pasif untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot

S :   Klien mengatakan sudah bisa duduk di kursi
O :   Klien duduk di kursi
A  :  Masalah teratasi  
P   : Hentikan intervensi


Dx Keperawatan : Defisit perawatan diri berhubungan kelemahan fisik
Tgl
Impelementasi
Evaluasi
8-8-2007












9-8-2007










10-8-2007
Mandi :
§ Memberikan suhi air yang nyaman
§ Memandikan klien
§ Mencuci rambut klien 
§ Memonitor kondisi kulit saat mandi

Bantuan perawatan diri : mandi/ kebersihan diri :
§ Menempatkan alat mandi sesuai kondisi klien
§ Menyediakan alat mandi pribadi
§ Membantu untuk gosok gigi

Mandi :
§ Memberikan suhi air yang nyaman
§ Mengajarkan keluarga cara memandikan klien di tempat tidur
§ Memonitor kondisi kulit saat mandi

Bantuan perawatan diri : mandi/ kebersihan diri :
§ Menyediakan alat mandi pribadi


Mandi :
§ Memberikan suhi air yang nyaman

Bantuan perawatan diri : mandi/ kebersihan diri :
§ Mengajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika klien tidak mampu untuk melakukannya.

Bantuan perawatan diri : toileting
§ Monitor dan jaga privasi klien selama eliminasi
§  Bantu kebutuhan eliminasi klien

S :   Klien mengatakan badannya terasa hangat
O :   Klien tampak segar
A  :  Masalah belum teratasi
P   : Lanjutkan intervensi
- Monitor kondisi kulit saat mandi
- Ajarkan keluarga cara memandikan klien di tempat tidur





S :   Klien mengatakan badannya terasa hangat dan segar
O :   Klien tampak segar
A  :  Masalah teratasi sebagian
P   : Lanjutkan intervensi
- Mengajarkan kepada keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika klien tidak mampu untuk melakukannya

S :   Klien mengatakan dimandikan oleh suaminya
O :   Klien tampak senang
A  :  Masalah teratasi sebagian  
P   : Lanjutkan intervensi
- Dorong untuk malakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya

Dx Keperawatan : Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif, insisi post pembedahan

Tgl
Impelementasi
Evaluasi
9-8-2007








Kontrol infeksi
§ Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
§ Menggunakan sarung tangan sebagai alat pelindung
§ Mempertahankan lingkungan aseptik selama perawatan

Proteksi terhadap infeksi
§ Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
§ Melakukan medikasi I
§ Menginspeksi kondisi luka / insisi bedah
§ Mendorong masukkan nutrisi yang cukup
S :   -
O :   Jahitan baik, tidak ada pus
A  :  Masalah  teratasi sebagian
P   : Lanjutkan intervensi
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
- Gunakan sarung tangan sebagai alat pelindung
-  Pertahankan lingkungan aseptik selama perawatan
- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Lakukan medikasi II
- Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
- Dorong masukkan nutrisi yang cukup


 Dx Keperawatan : PK Perdarahan
Tgl
Impelementasi
Evaluasi
9-8-2007







§ Melakukan penilaian menyuluruh tentang sirkulasi
§ Melakukan perawatan luka dengan hati-hati dengan menekan daerah luka dengan kassa steril dan tutup dengan tehnik aseptik
§ Mengelola terapi sesuai order

S :   -
O :   Jahitan baik, tidak ada pus
A  :  Masalah  teratasi sebagian
P   : Lanjutkan intervensi
- Lakukan perawatan luka/medikasi II
- Kelola terapi sesuai order

Tidak ada komentar: