Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: LAPORAN PENDAHULUAN Ny. S DENGAN CISTOMA OVARII DI RUANG A RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO APLIKASI NANDA, NOC, NIC

I. Definisi

Cistoma Ovarii adalah suatu kantong tertutupberisi cairan/setengah padat berlapis jaringan epitel yang terletak di dalam ovarium.

II. Etiologi

· Pertumbuhan abnormal dari folikel ovarium, korpus luteum maupun sel telur.

· Faktor genetik

· Faktor diet dengan nilai gizi rendah

· Abses

III. Patofisiologi

Ovarium sebagai tempat berkembangnya kista yang paling sering terjadi. Hal ini terjadi karena adanya pembesaran secara patologis yang sederhana dari unsur-unsur pokok ovarium yang normal, folikel degraaf/corpus luteum, yang berasal dari pertumbuhan yang tidak normal pada efitel ovarium.

Secara klinis, kista dimanifestasikan oleh sesuatu yang jelas seperti massa pada ovarium, mungkin ada nyeri pada abdominal bagian bawah yang akut/kronis. Kista yang lebih besar bisa mengakibatkan pembengkakan pada daerah abdominal dan menekan organ-organ lain yang berdekatan dengan kista.

IV. Macam-Macam Crista Ovarii

a. Cistoma Ovarii Non Neoplastik

Kista ini berasal dari folikel yang menjadi besar semasa proses afresia folliculi. Setiap bulan, sejumlah besar folikel manjadi mati disertai kematian ovum, disusul dengan degenerasi dan epitel folikel, pada masa ini tampak sebagai kista-kista kecil. Tidak jarang ruangan folikel diisi dengan cairan yang banyak, sehingga terbentuklahkista yang besar. Pada pemeriksaan klinis, biasanya besarnya tidak melebihi sebuah jeruk.

· Gejala-gejala

Kista ini tidak memberikan yang karakteristik, bahkan kadang-kadang terjadi ruptur secara spontan.

· Diagnosa Medis

Diagnosa hanya dapat ditentukan palpasi, tetapi dapat ditentukan dengan hanya sekali pemeriksaan. Kecuali bila ukurannya sangat besar. Sebaiknya dilakukan observasi beberapa minggu lagi dan tidak jarang kista tersebut mengecil lagi.

· Tatalaksana Therapi

Bila kista kecil bisa dilakukan dengan punksi/eksisi dan bila besar sebaiknya dioperasi dengan meninggalkan jaringan ovarium yang normal.

b. Cistoma Ovarii Neoplastik

Jenis ini dapat mencapai ukuran besar

· Gejala-gejala

Tidak ada yang bersifat khas, terhadap siklus haid tidak ada pengaruh yang jelas. Kadang terjadi hypomenorhoe bila kedua ovarium itu membesar. Hal ini disebabkan rusaknya kedua jaringan ovarium. Bila tumor agak besar terasa perasaan berat dan sakit.

· Diagnosa Medis

Walaupun pada umumnya diagnosa tumor ovarii mudah, tetapi ada kasus-kasus yang sukar dibedakan dengan keadaan atau penyakit lain, misalnya :

- Kehamilan

Dapat dibedakan dengan reaksi biologis, rontgen, auskultasi.

- Ascites

Pada tumor ovarium akan ditemukan daerah pekak didepan dan tympani disamping, sedang pada ascites sebaliknya.

- Myoma Uteri

Bila tumor masih kecil, kadang-kadang sukar dibedakan antara keduanya. Perbedaannya jika pada tumor ovarium dapat dirasakan bahwa tumor tersebut dapat dipisahkan dari uterus.

- Perut Gemuk

Dapat dibedakan dengan perkusi dan pemeriksaan dalam.

· Tatalaksana Therapi

Penanganan terdiri atas pengangkatan tumor. Jika pada operasi tumor sudah cukup besar, sehingga tidak tampak banyak sisa ovarium yang normal. Biasanya dilakukan pengangkatan ovarium bersama tuba.

V. Tanda dan Gejala

1. Akibat pertumbuhan

§ Menimbulkan rasa berat di abdomen

§ Mengganggu miksi dan defekasi

§ Gangguan sirkulasi → oedema tungkai

§ Bila kista besar, sesak dan anoreksia

2. Akibat perubahan hormonal

§ Aminorea

§ Oligominorea

§ Infertilities

3. Akibat komplikasi pada tumor

§ Perdarahan intrakista

§ Hipertermi, dolor, fungsiolesa

§ Ascites

VI. Penatalaksanaan

1. Operasi

Pengangkatan kista dengan reaksi pada bagian ovarium yang mengandung kista. Bila kista terlalu besar dilakukan salpingooforektomi. Operasi konservatif bagi wanita yang masih ingin mempunyai keturunan dapat dilakukan dengan syarat :

o Kapsul utuh tidak ada perlekatan

o Sistologi perineum negatif, biopsy ovarium sisi lain negatif

o Pelvis normal

2. Kemoterapi

3. Radiasi

VII. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (insisi pembedahan).

2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah yang berlebihan selama tindakan pembedahan.

3. Kerusakan mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan kelemahan fisik

4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

5. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif, insisi post pembedahan.

6. PK Perdarahan

VIII. Rencana Asuhan Keperawatan

No	Diagnosa Keperawatan	NOC	NIC
1	Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (insisi pembedahan)	NOC : · Pain Level · Pain control · Comfort level Kriteria Hasil : · Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) · Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri · Wajah rileks · Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang · Tanda vital dalam rentang normal	Managemen Nyeri § Kaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi § Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan § Ajarkan tentang teknik non farmakologi, tehnik relaksasi § Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri § Tingkatkan istirahat § Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil § Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Managemen lingkungan § Batasi pengunjung § Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih § Perhatikan hygiene pasien untuk menjaga kenyamanan §Atur posisi pasien yang nyaman
2	Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah yang berlebihan selama tindakan pembedahan.	NOC: · Fluid balance · Hydration · Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil : · Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal · Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal · Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan	Fluid management § Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan § Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin) § Monitor vital sign § Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian § Monitor status nutrisi § Berikan cairan § Berikan diuretik sesuai interuksi § Dorong masukan oral § Dorong keluarga untuk membantu pasien makan § Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk § Atur kemungkinan tranfusi § Persiapan untuk tranfusi
3	Kerusakan mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan kelemahan fisik	NOC : · Mobility level Kriteria Hasil : · Melakukan rentang pergerakan penuh seluruh sendi · Klien dapat miring kanan maupun miring kiri · Berbalik sendiri di tempat tidur · Klien dapat duduk	Tingkat Mobilitas § Kaji tingkat mobilitas klien secara terus menerus § Kaji kekuatan otot dan mobilitas sendi § Latih rentang pergerakan aktif/pasif untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot § Latih tehnik membalik dan memperbaiki kesejajaran tubuh
4	Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.	NOC : · Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Kriteria Hasil : · Klien terbebas dari bau badan · Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs · Dapat melakukan ADLS dengan bantuan	Self Care assistane : ADLs § Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. § Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. § Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. § Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. § Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. § Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. § Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. § Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
5	Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif, insisi post pembedahan.	NOC : · Immune Status · Knowledge : Infection control · Risk control Kriteria Hasil : · Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi · Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, · Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi · Jumlah leukosit dalam batas normal · Menunjukkan perilaku hidup sehat	Kontrol infeksi § Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain § Pertahankan teknik isolasi § Batasi pengunjung bila perlu § Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien § Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan § Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan § Gunakan sarung tangan sebagai alat pelindung § Pertahankan lingkungan aseptik selama perawatan § Tingkatkan intake nutrisi § Berikan terapi antibiotik bila perlu Proteksi terhadap infeksi § Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal § Monitor kerentanan terhadap infeksi § Batasi pengunjung § Pertahankan teknik isolasi k/p § Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase § Inspeksi kondisi luka / insisi bedah § Dorong masukkan nutrisi yang cukup § Dorong istirahat § Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep § Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi § Ajarkan cara menghindari infeksi § Laporkan kecurigaan infeksi § Laporkan kultur positif
6	PK Perdarahan	NOC: Perdarahan berhenti Kriteria hasil : · Luka sembuh kering, bebas pus, tidak meluas · HB tidak kurang dari 10 gr dl	Pencegahan sirkulasi § Lakukan penilaian menyeluruh tentang sirkulasi § Lakukan perawatan luka dengan hati-hati dengan menekan daerah luka dengan kassa steril dan tutup dengan tehnik aseptik § Kelola terapi sesuai order

Daftar Pustaka

Arif, M (et al.), (2000), Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Cet 1, Jakarta : Media Aesculapius

Johnson [et al.], (2000), Nursing Outcomes Classification, second edition, By Mosby0Year book. Inc, New York

Manuaba, (1998), Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan & KB, Jakarta : EGC

Mc Closkey & Buleheck, (1996), Nursing Interventions Classification, second edition, By Mosby0Year book. Inc, New York

Mochtar, R. (1998), Sinopsis Obstetri, Jilid 1, Jakarta : EGC

Nanda, 2001-2002, Nursing Diagnosis : Definitions and Classification, Philadelphia, USA

ASUHAN KEPERAWATAN

Ny. S DENGAN POST CISTOMA OVARII

I. Identitas Klien

Nama : Ny. S

Usia : 34 th

Alamat : Mojayan Klaten Tengah

Pendidikan : Tamat SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status perkawinan : Kawin

No RM : 545877

Tgl MRS : 3 Agustus 2007

Tgl pengkajian : 7-9 Agustus 2007

Diagnosa medis : Post operasi cistoma ovarii III^C

II. Status kesehatan saat ini

Keluhan utama : klien masih merasa nyeri pada luka operasi, bergerak sedikit terasa sakit, klien mengatakan tidak nafsu makan.

P : nyeri dikarenakan luka operasi

Q : nyeri seperti di iris-iris

R : di perut

S : skala nyeri 6-7 (1-10)

T : nyeri terus menerus

III. Riwayat keluarga

Ny. S dan adik kandungnya tinggal bersama suaminya di rumah mertuanya

Genogram :

IV. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah dialami : tidak pernah

b. Kecelakaan/operasi : tidak pernah, baru kali ini dioperasi

c. Alergi : tidak ada

d. Imunisasi : Campak , TT

e. Kebiasaan yang merugikan : tidak ada

V. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : baik

BB : 64 kg TB : 160 cm

Tanda vital : Nadi : 84 x/menit Suhu badan : 36,5⁰C

RR : 24 x/menit TD : 110/70 mmHg

- Kepala : Bentuk normal, kebersihan baik, rambut hitam, lurus, panjang

- Leher : Tidak ditemui adanya pembesaran kelenjar tiroid

- Mata : Konjungtiva tidak anemis, pupil reaksi baik

- Telinga : Bentuk normal, pendengaran baik

- Thorak : Tidak ditemui bunyi nafas tambahan, simetris

- Abdomen : Bising usus (+), tampak ada luka post op panjang ±15 cm vertical, terpasang draine

- Ekstremitas : Tidak ditemui adanya oedema

- Genetalia : Terpasang kateter

VI. Kesehatan reproduksi

P₀ A₀

Gangguan hubungan seksual : tidak ada

Pemahaman terhadap fungsi seksual : bagus

Masalah kebiasaan seksual yang dialami : tidak ada masalah, frekuensi 4 x/mgg

Pemeriksaan dan masalah payudara : -

Pemeriksaan dan keluhan genitalia : -

Menarche : umur 12 th

Menstruasi : siklus 30 hari, lama 7 hari

Pembedahan ginekologi : -

Pengaruh pembedahan pada kehidupan seksual : -

Pemeriksaan papsmear terakhir (kapan,hasil) : -

Keputihan : -

VII. Pemeriksaan penunjang

Hari/tgl/jam	Jenis pemeriksaan	Hasil	Interpretasi
Selasa, 31-7-2007 Selasa, 31-7-2007 Jum’at, 3-8-2007 10.30 Jum’at, 3-8-2007 09.54 Selasa, 7-8-2007 17.20	Radiologi USG Kimia Laboratorium Laboratorium	Pulmo dan besar cor dalam batas normal Tampak cistoma ovarii kiri curiga perlengketan Bun : 7,6 mg/dl Crea : 0,76 mg/dl AST : 22,2 ҹL ALT : 10,4 ҹL Glbu : 78,2 mg/dl Ureum:10,26 mg/dl HGB : 10,6 gr/dl RBC : 4,15 juta/ҹ HCT : 33,4 % WBC: 7,7 ribu/ ҹ PLT : 311 ribu/ ҹ HGB : 10,4 gr/dl RBC : 3,94 juta/ҹ HCT : 32,1 % WBC: 12,0 ribu/ ҹ PLT : 262.000/ ҹ	Normal Normal Normal Normal Rendah Rendah Rendah Normal Rendah Normal Normal Rendah Normal Rendah Tinggi Normal

VIII. Tindakan Medis

Tanggal 6-8-2007 dilakukan operasi laparatomi debulking

Perdarahan ± 500 ml

IX. Terapi yang diperoleh

Hari/tgl	Jenis terapi	Rute pemberian	Dosis
Senin, 6-8-2007 Selasa, 7-8-2007 Rabu, 8-8-2007 Kamis, 9-8-2007 Jum’at 10-8-2007	Cefotaxim Alinamin Tramal Kalnek Vit C Metronidazole Jalur I NaCl + petidin IA + ketorolac Darah kolf I Jalur II NaCl Jalur II RL Alinamin Tramal Kalnek Metronidazole Jalur I NaCl Jalur II RL Darah kolf II Cefotaxim Alinamin Tramal Kalnek Metronidazole NaCl Cefotaxim Asam Mefenamat Viliron Cefadroxyl Asam Mefenamat Viliron Fe Metronidazole RL Cefotaxim Cefadroxyl Asam Mefenamat Viliron Fe	Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Infus Infus Infus Infus Infus Injeksi Injeksi Injeksi Infus Infus Infus Infus Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Infus Infus Injeksi Oral Oral Oral Oral Oral Oral Infus Infus Injeksi Oral Oral Oral Oral	2x1gr 3x25mg 3x50mg 3x250mg 2x1 3x500mg 500 cc 250 cc 500 cc 500 cc 3x25mg 3x50mg 3x250mg 3x500mg 500 cc 500 cc 250 cc 2x1 gr 3x25mg 3x50mg 3x250mg 3x500mg 500 cc 2x1gr 3x500mg 3x1 2x500mg 3x500mg 3x1 3x1 3x500mg 500cc 2x1gr 2x500mg 3x500mg 3x1 3x1

X. Analisa data

DATA	MASALAH	PENYEBAB
Ds : Ibu mengeluh masih merasa nyeri pada luka operasi Do : Pada abdomen tampak luka post operasi dengan panjang kurang lebih 15 cm vertikal	Nyeri akut	Agen injuri fisik (insisi pembedahan)
Ds : Klien mengatakan tidak nafsu makan Do : Tangan kanan dan kiri terpasang infus, terpasang transfusi darah, terpasang kateter, dan terpasang draine	Resiko defisit volume cairan	Kehilangan darah yang berlebihan selama tindakan pembedahan
Ds : Klien mengatakan kalau bergerak terasa sakit Do : Klien masih berbaring di tempat tidur	Kerusakan mobilitas di tempat tidur	Kelemahan fisik
Ds : - Do : Klien masih berbaring di tempat tidur, tangan kanan dan kiri terpasang infus, terpasang transfusi darah, terpasang kateter, dan terpasang draine	Defisit perawatan diri	Kelemahan fisik
Ds : Ibu mengatakan ada luka operasi diperutnya Do : Pada abdomen tampak luka post operasi dengan panjang kurang lebih 15 cm vertikal	Resiko infeksi	Tindakan infasive, insisi post pembedahan
Ds : - Do : Perdarahan ± 500 ml	PK Perdarahan

XI. Prioritas masalah

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (insisi pembedahan).

2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah yang berlebihan selama tindakan pembedahan.

3. Kerusakan mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan kelemahan fisik.

4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

5. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif, insisi post pembedahan.

6. PK Perdarahan

XII. Asuhan Keperawatan

No	Diagnosa Keperawatan	NOC	NIC
1	Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (insisi pembedahan)	Setelah dilakukan perawatan selama 4x24 jam, nyeri pasien berkurang dengan kriteria : · Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) · Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri · Wajah rileks · Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang	Managemen Nyeri § Kaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi § Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan § Ajarkan tentang teknik non farmakologi, tehnik relaksasi § Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri § Tingkatkan istirahat § Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil § Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Managemen lingkungan § Batasi pengunjung § Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih § Perhatikan hygiene pasien untuk menjaga kenyamanan §Atur posisi pasien yang nyaman
2	Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah yang berlebihan selama tindakan pembedahan.	Setelah dilakukan perawatan 4x24 jam, volume cairan dalam tubuh pasien terpenuhi dengan kriteria : · Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal · Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan	Fluid management § Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan § Monitor vital sign § Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian § Monitor infus § Monitor balance cairan § Berikan cairan § Berikan diuretik sesuai interuksi § Dorong masukan oral § Dorong keluarga untuk membantu pasien makan § Atur kemungkinan tranfusi § Persiapan untuk tranfusi
3	Kerusakan mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan kelemahan fisik	Setelah diberikan perawatan 4x24 jam, mobilitas di tempat tidur terpenuhi dengan kriteria : · Melakukan rentang pergerakan penuh seluruh sendi · Klien dapat miring kanan maupun miring kiri · Berbalik sendiri di tempat tidur · Klien dapat duduk	Tingkat Mobilitas § Kaji tingkat mobilitas klien secara terus menerus § Kaji kekuatan otot dan mobilitas sendi § Latih rentang pergerakan aktif/pasif untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot § Latih tehnik membalik dan memperbaiki kesejajaran tubuh
4	Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.	Setelah diberikan perawatan 4x24 jam , aktivitas hidup sehari-hari terpenuhi dengan kriteria : · Klien terbebas dari bau badan · Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari · Dapat melakukan aktivitas hidup sehari-hari dengan bantuan · Kebutuhan eliminasi terpenuhi	Mandi : § Berikan suhi air yang nyaman § Kaji kemampuan mandi § Cuci rambut jika ingin dan perlu § Monitor kondisi kulit saat mandi Bantuan perawatan diri : mandi/ kebersihan diri : § Tempatkan alat mandi sesuai kondisi klien § Sediakan alat mandi pribadi § Dorong untuk malakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. § Ajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika klien tidak mampu untuk melakukannya. Bantuan perawatan diri : toileting § Monitor dan jaga privasi klien selama eliminasi § Bantu kebutuhan eliminasi klien
5	Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif, insisi post pembedahan.	Setelah diberikan perawatan 4x24 jam, klien dapat mengontrol resiko dengan kriteria : · Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi · Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, · Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi · Menunjukkan perilaku hidup sehat	Kontrol infeksi § Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan § Gunakan sarung tangan sebagai alat pelindung § Pertahankan lingkungan aseptik selama perawatan § Berikan terapi antibiotik bila perlu Proteksi terhadap infeksi § Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal § Inspeksi kondisi luka / insisi bedah § Dorong masukkan nutrisi yang cukup
6	PK Perdarahan	Setelah diberikan perawatan 4x24 jam, perdarahan berhenti dengan kriteria : · Luka sembuh kering, bebas pus, tidak meluas · HB tidak kurang dari 10 gr dl	Pencegahan sirkulasi § Lakukan penilaian menyeluruh tentang sirkulasi § Lakukan perawatan luka dengan hati-hati dengan menekan daerah luka dengan kassa steril dan tutup dengan tehnik aseptik § Kelola terapi sesuai order

CATATAN PERKEMBANGAN

Dx Keperawatan : Nyeri berhubungan dengan agen injuri fisik (insisi pembedahan)

Tgl	Impelementasi	Evaluasi
7-8-2007 8-8-2007 9-8-2007 10-8-2007	§ Membersihkan dan merapikan tempat tidur § Mengkaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi § Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan § Mengajarkan tentang teknik non farmakologi, tehnik relaksasi § Menganjurkan untuk istirahat § Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri § Memberikan posisi yang nyaman § Mengkaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi § Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan § Menganjurkan untuk melakukan tehnik relaksasi § Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri § Memberikan posisi yang nyaman § Mengkaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi § Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan § Menganjurkan untuk melakukan tehnik relaksasi § Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri § Memberikan posisi yang nyaman § Mengkaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi § Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan § Menganjurkan untuk melakukan tehnik relaksasi § Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri § Memberikan posisi yang nyaman	S : Klien mengatakan masih merasa nyeri, skala nyeri 6-7 O : Klien tampak meringis Nadi : 80x/mnt Suhu : 36,3 ⁰C RR : 20x/mnt TD : 120/80 mmHg P : nyeri dikarenakan luka operasi Q : nyeri seperti di iris-iris R : di perut S : skala nyeri 6-7 (1-10) T : nyeri terus menerus A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi - Kaji nyeri - Observasi reaksi nonverbal - Anjurkan untuk melakukan tehnik relaksasi - Berikan posisi yang nyaman - Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri S : Klien mengatakan masih merasa nyeri, skala nyeri 5 O : Klien tampak meringis Nadi : 80x/mnt Suhu : 36⁰C RR : 24x/mnt TD : 130/70 mmHg P : nyeri dikarenakan luka operasi Q : nyeri seperti di iris-iris R : di perut S : skala nyeri 5 (1-10) T : nyeri terus menerus A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Kaji nyeri - Observasi reaksi nonverbal - Anjurkan untuk melakukan tehnik relaksasi - Berikan posisi yang nyaman - Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri S : Klien mengatakan masih merasa nyeri, skala nyeri 3 O : Klien tampak meringis Nadi : 84x/mnt Suhu : 36,5 ⁰C RR : 20x/mnt TD : 130/80 mmHg P : nyeri dikarenakan luka operasi Q : nyeri seperti di iris-iris R : di perut S : skala nyeri 3 (1-10) T : nyeri bertahap A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Kaji nyeri - Observasi reaksi nonverbal - Anjurkan untuk melakukan tehnik relaksasi - Berikan posisi yang nyaman - Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri S : Klien mengatakan masih merasa nyeri, skala nyeri 3 O : Klien tampak meringis Nadi : 80x/mnt Suhu : 36,5 ⁰C RR : 20x/mnt TD : 120/80 mmHg P : nyeri dikarenakan luka operasi Q : nyeri seperti di iris-iris R : di perut S : skala nyeri 3 (1-10) T : nyeri terus menerus A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Kaji nyeri - Observasi reaksi nonverbal - Anjurkan untuk melakukan tehnik relaksasi - Berikan posisi yang nyaman - Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Dx Keperawatan : Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah yang berlebihan selama tindakan pembedahan

Tgl	Impelementasi	Evaluasi
6-8-2007 7-8-2007 8-8-2007 9-8-2007 10-8-2007	§ Memonitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan § Memonitor vital sign § Memonitor infus § Memasang transfusi kolf I § Memonitor balance cairan § Memonitor vital sign § Memonitor infus § Memasang transfusi kolf II § Memonitor masukan makanan/cairan § Mendorong masukan oral § Mendorong keluarga untuk membantu klien makan § Memonitor vital sign § Af infus § Memonitor infus § Memonitor masukan makanan/cairan § Mendorong masukan oral § Mendorong keluarga untuk membantu klien makan § Memonitor vital sign § Af infus § Memonitor masukan makanan/cairan § Mendorong masukan oral § Mendorong keluarga untuk membantu klien makan § Memonitor vital sign § Af draine dan kateter § Memonitor masukan makanan/cairan § Mendorong masukan oral § Mendorong keluarga untuk membantu klien makan	S : - O : Tangan kanan dan kiri terpasang infus, terpasang kateter dan draine,balance cairan = 0 Nadi : 84x/mnt Suhu : 36,5 ⁰C RR : 24x/mnt TD : 110/70 mmHg A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi - Monitor vital sign - Monitor infus - Siapkan darah kolf II - Dorong masukan oral - Dorong keluarga untuk membantu klien makan S : Klien mengatakan tidak nafsu makan O : Tangan kanan dan kiri terpasang infus, terpasang kateter dan draine, makanan tidak habis Nadi : 80x/mnt Suhu : 36 ⁰C RR : 24x/mnt TD : 130/80 mmHg A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi - Monitor vital sign - Af infus - Monitor infus - Siapkan darah kolf II - Monitor masukan makanan/cairan - Dorong masukan oral - Dorong keluarga untuk membantu klien makan S : Klien mengatakan masih tidak nafsu makan O : Tangan kanan terpasang infus, terpasang kateter dan draine, makanan tidak habis Nadi : 84x/mnt Suhu : 36,5 ⁰C RR : 24x/mnt TD : 110/70 mmHg A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi - Monitor vital sign - Af infus - Monitor infus - Monitor masukan makanan/cairan - Dorong masukan oral - Dorong keluarga untuk membantu klien makan S : Klien mengatakan masih tidak nafsu makan O : terpasang kateter dan draine, makanan habis setengah Nadi : 84x/mnt Suhu : 36,5 ⁰C RR : 20x/mnt TD : 130/80 mmHg A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Monitor vital sign - Af draine dan kateter - Monitor masukan makanan/cairan - Dorong masukan oral - Dorong keluarga untuk membantu klien makan S : Klien mengatakan sudah nafsu makan O : Makanan habis Nadi : 80x/mnt Suhu : 36,5 ⁰C RR : 20x/mnt TD : 120/80 mmHg A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi

Dx Keperawatan : Kerusakan mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan kelemahan fisik

Tgl	Impelementasi	Evaluasi
7-8-2007 8-8-2007 9-8-2007 10-8-2007	§ Mengkaji tingkat mobilitas klien secara terus-menerus § Mengkaji kekutan otot dan sendi § Melatih rentang pergerakan aktif/pasif untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot § Melatih tehnik miring kanan dan kiri dan memperbaiki kesejajaran tubuh § Mengkaji tingkat mobilitas klien secara terus-menerus § Mengkaji kekutan otot dan sendi § Melatih rentang pergerakan aktif/pasif untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot § Mengkaji tingkat mobilitas klien secara terus-menerus § Mengkaji kekutan otot dan sendi § Melatih rentang pergerakan aktif/pasif untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot § Mengkaji tingkat mobilitas klien secara terus-menerus § Mengkaji kekutan otot dan sendi § Melatih rentang pergerakan aktif/pasif untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot	S : Klien mengatakan masih pusing O : Klien sudah bisa untuk miring A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Kaji tingkat mobilitas klien - Kaji kekuatan otot dan sendi - Melatih rentang pergerakan aktif/pasif untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot - Melatih duduk S : Klien mengatakan kalau duduk kepalanya pusing O : Klien bisa miring dan duduk A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Kaji tingkat mobilitas klien - Kaji kekuatan otot dan sendi - Melatih rentang pergerakan aktif/pasif untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot - Melatih duduk S : Klien mengatakan duduk cumin sebentar O : Klien sudah bisa duduk walaupun cumin sebentar A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Kaji tingkat mobilitas klien - Kaji kekuatan otot dan sendi - Melatih rentang pergerakan aktif/pasif untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot S : Klien mengatakan sudah bisa duduk di kursi O : Klien duduk di kursi A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi

Dx Keperawatan : Defisit perawatan diri berhubungan kelemahan fisik

Tgl	Impelementasi	Evaluasi
8-8-2007 9-8-2007 10-8-2007	Mandi : § Memberikan suhi air yang nyaman § Memandikan klien § Mencuci rambut klien § Memonitor kondisi kulit saat mandi Bantuan perawatan diri : mandi/ kebersihan diri : § Menempatkan alat mandi sesuai kondisi klien § Menyediakan alat mandi pribadi § Membantu untuk gosok gigi Mandi : § Memberikan suhi air yang nyaman § Mengajarkan keluarga cara memandikan klien di tempat tidur § Memonitor kondisi kulit saat mandi Bantuan perawatan diri : mandi/ kebersihan diri : § Menyediakan alat mandi pribadi Mandi : § Memberikan suhi air yang nyaman Bantuan perawatan diri : mandi/ kebersihan diri : § Mengajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika klien tidak mampu untuk melakukannya. Bantuan perawatan diri : toileting § Monitor dan jaga privasi klien selama eliminasi § Bantu kebutuhan eliminasi klien	S : Klien mengatakan badannya terasa hangat O : Klien tampak segar A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi - Monitor kondisi kulit saat mandi - Ajarkan keluarga cara memandikan klien di tempat tidur S : Klien mengatakan badannya terasa hangat dan segar O : Klien tampak segar A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Mengajarkan kepada keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika klien tidak mampu untuk melakukannya S : Klien mengatakan dimandikan oleh suaminya O : Klien tampak senang A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Dorong untuk malakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya

Dx Keperawatan : Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif, insisi post pembedahan

Tgl	Impelementasi	Evaluasi
9-8-2007	Kontrol infeksi § Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan § Menggunakan sarung tangan sebagai alat pelindung § Mempertahankan lingkungan aseptik selama perawatan Proteksi terhadap infeksi § Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal § Melakukan medikasi I § Menginspeksi kondisi luka / insisi bedah § Mendorong masukkan nutrisi yang cukup	S : - O : Jahitan baik, tidak ada pus A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan - Gunakan sarung tangan sebagai alat pelindung - Pertahankan lingkungan aseptik selama perawatan - Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal - Lakukan medikasi II - Inspeksi kondisi luka / insisi bedah - Dorong masukkan nutrisi yang cukup

Dx Keperawatan : PK Perdarahan

Tgl	Impelementasi	Evaluasi
9-8-2007	§ Melakukan penilaian menyuluruh tentang sirkulasi § Melakukan perawatan luka dengan hati-hati dengan menekan daerah luka dengan kassa steril dan tutup dengan tehnik aseptik § Mengelola terapi sesuai order	S : - O : Jahitan baik, tidak ada pus A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Lakukan perawatan luka/medikasi II - Kelola terapi sesuai order