Pengkajian keperawatan meliputi :
I. Riwayat Keperawatan
Informasi tentang keperawatan yang dibutuhkan :
1.
Persepsi pasien tentang kondisinya saat ini, termasuk
harapannya tentang terapi.
2.
Peran dan hambatan peran.
3.
Pola nutrisi (jumlah, diet khusus,
kesukaan/intoleransi, alergi, perubahan selera makan).
4.
Pola istirahat (waktu,
tidur, jumlah jam tidur, kebiasaan saat tidur).
5.
Pola eliminasi (kebiasaan buang air besar/kecil,
penggunaan laksantif, perubahan pola eliminasi).
6. Pola koping (kemampuan koping individu, kemampuan
koping keluarga/dukungan keluarga, penerimaan pasien terhadap penyakitnya).
7.
Pola pengambilan keputusan.
II. Pemeriksaan Fisik
Hal-hal yang perlu diingat dalam pemeriksaan fisik adalah :
1.
Pemeriksaan fisik dilakukan pada saat pasien masuk, dan
diulang kembali dalam interval waktu tertentu sesuai kondisi pasien.
2.
Setiap pemeriksaan harus dikomunikasikan kepada pasien.
3.
Privacy pasien harus terus dipertahankan (walaupun
pasien dalam keadaan koma)
4.
Tehnik yang digunakan adalah : inspeksi, palpasi,
perkusi, dan auskultasi.
5.
Pemeriksaan dilakukan secara “Head to toe”
6.
Pemeriksaan dilakukan pada semua sistem tubuh.
Komponen-komonen pada pemeriksaan fisik adalah :
B 1 :Breathing (Pernafasan/Respirasi)
Pola napas : Dinilai kecepatan,
irama, dan kualitas.
Bunyi napas: Bunyi napas normal;
Vesikuler, broncho vesikuler.
Penurunan atau hilangnya bunyi
napas dapat menunjukan adanya atelektasis, pnemotorak atau fibrosis pada
pleura.
Rales (merupakan tanda awal
adanya CHF. emphysema) merupakan bunyi yang dihasilkan oleh aliran udara yang
melalui sekresi di dalam trakeobronkial dan alveoli.
Ronchi (dapat terjadi akibat
penurunan diameter saluran napas dan peningkatan usaha napas)
Bentuk dada : Perubahan diameter
anterior - posterior (AP) menunjukan adanya COPD
Ekspansi dada : Dinilai penuh /
tidak penuh, dan kesimetrisannya.
Ketidaksimetrisan mungkin
menunjukan adanya atelektasis, lesi pada paru, obstruksi pada bronkus, fraktur
tulang iga, pnemotoraks, atau penempatan endotrakeal dan tube trakeostomi yang
kurang tepat.
Pada observasi ekspansi dada juga
perlu dinilai : Retraksi dari otot-otot interkostal, substrernal, pernapasan
abdomen, dan respirasi paradoks (retraksi abdomen saat inspirasi). Pola napas
ini dapat terjadi jika otot-otot interkostal tidak mampu menggerakan dinding
dada.
Sputum.
Sputum yang keluar harus dinilai
warnanya, jumlah dan konsistensinya. Mukoid sputum biasa terjadi pada bronkitis
kronik dan astma bronkiale; sputum yang purulen (kuning hijau) biasa terjadi
pada pnemonia, brokhiektasis, brokhitis akut; sputum yang mengandung darah
dapat menunjukan adanya edema paru, TBC, dan kanker paru.
Selang oksigen
Endotrakeal tube, Nasopharingeal
tube, diperhatikan panjangnya tube yang berada di luar.
Parameter pada ventilator
Volume Tidal
Normal : 10 - 15 cc/kg BB.
Perubahan pada uduma fidal
menunjukan adanya perubahan status ventilasi penurunan volume tidal secara
mendadak menunjukan adanya penurunan ventilasi alveolar, yang akan meningkat
PCO2. Sedangkan peningkatan volume tidal secara mendadak menunjukan adanya
peningkatan ventilasi alveolar yang akan menurunkan PCO2.
Kapasitas Vital : Normal 50 - 60
cc / kg BB
Minute Ventilasi
Forced expiratory volume
Peak inspiratory pressure
B 2 : Bleeding : Kardiovaskuler
- Irama jantung : Frekuensi .........x/m, reguler atau
irreguler
- Distensi Vena Jugularis
- Tekanan Darah : Hipotensi
dapat terjadi akibat dari penggunaan ventilator
- Bunyi jantung : Dihasilkan
oleh aktifitas katup jantung
·
S1 : Terdengar saat kontraksi jantung / sistol
ventrikel. Terjadi akibat penutupan katup
mitral dan trikuspid.
·
S2 : Terdengar saat akhir kotraksi ventrikel.
Terjadi akibat penutupan katup pulmonal dan katup aorta.
·
S3 : Dikenal dengan ventrikuler gallop,
manandakan adanya dilatasi ventrikel.
Murmur : terdengar akibat adanya arus turbulansi
darah. Biasanya terdengar pada pasien gangguan katup atau CHF.
- Pengisian kapiler : normal
kurang dari 3 detik
- Nadi perifer : ada / tidak dan kualitasnya harus
diperiksa. Aritmia dapat terjadi akibat adanya hipoksia miokardial.
- PMI (Point of Maximal
Impuls): Diameter normal 2 cm, pada interkostal ke lima kiri pada garis
midklavikula. Pergeseran lokasi menunjukan adanya pembesaran ventrikel
pasien hipoksemia kronis.
- Edema : Dikaji lokasi dan
derajatnya.
B 3 : Brain : Persyarafan/Neurologik
1.
Tingkat kesadaran
Penurunan tingkat
kesadaran pada pasien dengan respirator dapat terjadi akibat penurunan PCO2
yang menyebabkan vasokontriksi cerebral. Akibatnya akan menurunkan sirkulasi cerebral.
Untuk menilai
tingkat kesadaran dapat digunakan suatu skala pengkuran yang disebut dengan
Glasgow Coma Scale (GCS).
GCS memungkinkan
untuk menilai secara obyektif respon pasien terhadap lingkungan. Komponen yang
dinilai adalah : Respon terbaik buka mata, respon motorik, dan respon verbal.
Nilai kesadaran pasien adalah jumlah
nilai-nilai dari ketiga komponen tersebut. Seperti terlihat pada tabel
berikut.
|
RESPON
|
KETERANGAN
|
NILAI
|
|
Buka mata (Eye)
|
· Spontan
· Terhadap
panggilan
· Terhadap
nyeri
· Tak
berespon
|
E 4
E 3
E 2
E 1
|
|
Respon Motorik terbaik
|
· Sesuai
perintah
· Melokalisasi
· Menarik
· Fleksi
abnormal
· Ekstensi
· Tak
berespon
|
M 6
M 5
M 4
M 3
M 2
M 1
|
|
Respon Verbal
|
· Orientasi
· Bingung
· Pembicaraan
kacau
· Pengeluaran
bunyi- bunyian yang tidak mengandung arti.
· Tak
berespon
|
V 5
V 4
V 3
V 2
V 1
|
2.
Orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu
3.
Sensorik- motorik pada ekstremitas.
4.
Refleks pupil :
Reaksi terhadap
cahaya (kanan dan kiri)
Ukuran pupil (kanan
dan kiri; 2-6mm)
Dilatasi pupil
dapat disebabkan oleh : stress/takut, cedera neurologis penggunaan atropta,
adrenalin, dan kokain. Dilatasi pupil pada pasien yang menggunakan respirator
dapat terjadi akibat hipoksia cerebral.
Kontraksi pupil
dapat disebabkan oleh kerusakan batang otak, penggunaan narkotik, heroin.
B 4 : Bladder Perkemihan – Eliminasi Uri/Genitourinaria
Kateter urin
Urine : warna, jumlah, dan
karakteristik urine, termasuk berat jenis urine.
Penurunan jumlah urine dan
peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat menurunnya perfusi pada ginjal.
Distesi kandung kemih
Rongga mulut
Penilaian pada mulut adalah ada
tidaknya lesi pada mulut atau perubahan pada lidah dapat menunjukan adanya
dehidarsi.
Bising usus
Ada atau tidaknya dan kualitas
bising usus harus dikaji sebelum melakukan palpasi abdomen. Bising usus dapat
terjadi pada paralitik ileus dan peritonitis. Lakukan observasi bising usus
selama ±
2 menit. Penurunan motilitas usus dapat terjadi akibat tertelannya udara yang
berasal dari sekitar selang endotrakeal dan nasotrakeal.
Distensi abdomen
Dapat disebabkan oleh penumpukan
cairan. Asites dapat diketahui dengan memeriksa adanya gelombang air pada
abdomen. Distensi abdomen dapat juga terjadi akibat perdarahan yang disebabkan
karena penggunaan IPPV. Penyebab lain perdarahan saluran cerna pada pasien
dengan respirator adalah stres, hipersekresi gaster, penggunaan steroid yang
berlebihan, kurangnya terapi antasid, dan kurangnya pemasukan makanan.
Nyeri
Dapat menunjukan adanya
perdarahan gastriintestinal
Pengeluaran dari NGT : jumlah dan
warnanya
Mual dan muntah.
B 6 : Bone : Tulang – Otot - Integumen
Warna kulit, suhu, kelembaban,
dan turgor kulit.
Adanya perubahan warna kulit;
warna kebiruan menunjukan adanya sianosis (ujung kuku, ekstremitas, telinga,
hidung, bibir dan membran mukosa). Pucat pada wajah dan membran mukosa dapat
berhubungan dengan rendahnya kadar haemoglobin atau shok. Pucat, sianosis pada
pasien yang menggunakan ventilator dapat terjadi akibat adanya hipoksemia.
Jaundice (warna kuning) pada pasien yang menggunakan respirator dapat terjadi
akibatpenurunan aliran darah portal akibat dari penggunaan FRC dalam jangka
waktu lama.
Pada pasien dengan kulit gelap,
perubahan warna tersebut tidak begitu jelas terlihat,. Warna kemerahan pada
kulit dapat menunjukan adanya demam, infeksi. Pada pasien yang menggunkan
ventilator, infeksi dapat terjadi akibat gangguan pembersihan jalan napas dan
suktion yang tidak steril.
Integritas kulit
Perlu dikaji adanya lesi, dan
dekubitus
III. Psikososial
Tingkat kecemasan:
Kecemasan pada pasien dengan
menggunakan respirator dapat terjadi akibat tindakan inkubasi, penggunaan
respirator dan kebisingan yang dihasilkan oleh alat-alat disekitar pasien.
Pola komunikasi (hambatan dalam
komunikasi): gangguan komunikasi pada pasien yang menggunakan respirator dapat
terjadi akibat tindakan inkubasi.
IV. Spiritual
Kebutuhan dalam melakukan ibadah
atau dukungan keluarga dalam doa kepada Tuhan YME sangat dibutuhkan selama
sakit / pemasangan ventilator dengan tujuan mengurangi kecemasan atau rasa
takut yang berlebihan.
V. Pemeriksaan Diagnostik.
Analisa Gas darah
Analisa gas darah (AGD / Astrup) adalah salah satu test diagnostik
untuk menentukan status respirasi. Status respirasi yang dapat digambarkan
melalui pemeriksaan AGD ini adalah status oksigenisasi dan status asam basa.
Komponen yang terdapat dalam pemeriksaan AGD adalah pH,
PCO2, PO2, saturasi O2, BB (Buffer Base), BE (Base Excess)
Komposisi yang terdapat dalam pemeriksaan AGD / Astrup dan
nilai normalnya.
|
KOMPOSISI
|
NILAI NORMAL
|
|
pH
P O2
Saturasi O2
P CO2
HCO3
Base Excess (BE)
|
7,40 (7,35 - 7,45)
80 - 100
95 %
35 - 45
22 - 26 m Eq / L
-2 + 2
|
Untuk menilai hasil pemeriksaan AGD/Astrup, sebelumnya harus
memahami arti dari komponen tersebut.
pH menunjukan konsentrasi ion hidrogen yang terdapat dalam
plasma darah.
pH = - log (HCO3)
= 0103 x Pa CO2
(H2CO3)
Dari rumus dia atas dapat dilihat bahwa pH sangat
dipengaruhi oleh kadar HCO3 dan PCO2.
Pa CO2 adalah tekanan yang ditimbulkan oleh CO2 yang
terlarut dalam darah. PaCO2 dapat digunakan sebagai parameter cukup atau
tidaknya ventilator alveolar. Pa CO2 rendah disebut dengan hipokapnia, berarti
terjadi hiperventilasi akibat rangsangan pernapasan. PaCO2 tinggi disebut
hiperkapnia, berarti terjadi kegagalan ventilasi alveolar (hipoventilasi). Pada
awal peningkatan PaCO2 sistem pernapasan akan terangsang untuk menurunkan Pa
CO2 tersebut. Sebaliknya, jika PaCO2 sangat tinggi justru akan menekan sistem
pernapasan.
T CO2 = Total CO2
T CO2 adalah jumlah CO2 total yang terdapat dalam plasma.
Buffer Base (B.B)
Buffer Base adalah konsentrasi dapar anion yang terdapat
dalam darah. Perlu diingat bahwa perubahan BB, menunjukan adanya gangguan
metabolik non-respirasi (bukan respirasi). Dengan kata lain, nilai BB tidak
dipengaruhi oleh P CO2 dan perubahannya secara langsung menunjukan jumlah asam
atau basa yang menyebabkan perubahan tersebut.
Base Excess (BE)
Base Excess (BE) atau base deficit, menggambarkan secara
langsung jumlah dalam mEq/L. kelebihan basa (kekurangan asam) atau kekurangan
basa (kelebihan asam). Nilai positif menggambarkan kelebihan basa, sementara
nilai negatif menggambarkan kekurangan basa.
Tekanan Vena Central = CVP (Central Vena Pressure)
CVP merupakan suatu pengukuran terhadap tekanan pada atrium
kanan dan vena cava.
CVP dapat memberikan informasi tentang :
·
Volume darah
·
Keefektifan pompa jantung
·
Tonus vaskuler
Tekanan pada atrium kanan biasanya berkisar antara 0 -4 cm
H2O; sedangkan tekanan pada vena cava berkisar antara 4 - 11 cm H2O.
CVP yang rendah dapat menunjukan adanya :
·
Penurunan volume darah
·
Gagal jantung
Hasil penilaian CVP harus selalu dikaitkan dengan keadaan
klinis pasien seperti :
·
Tekanan darah
·
Nadi
·
Respirasi
·
Suara napas dan jantung
·
Pemasukan cairan
·
Pengeluaran urine
Pada pasien yang memiliki fungsi paru dan jantung yang
normal, perubahan CVP dapat menjadi petunjuk tentang volume darah. Pembacaan
kurang dari 4 biasanya menunjukan adanya hipovolemik, sedangkan pembacaan lebih
dari 11 menunjukan adanya overhidrasi (kelebihan cairan) atau gagal jantung.
Kesalahan pembacaan CVP dapat terjadi jika ada trombosis
vena, perubahan tekanan intra thorak dan peningkatan tekanan abdomen. “ Positif
Pressure Breathing” dapat meningkatkan CVP sebesar 2 cm H2O.
VI. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada pasien yang
menggunakan respirator adalah :
1.
Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan depresi
pusat pernapasan, kelemahan otot-otot pernapasan, penurunan ekspansi paru dan
perubahan perbandingan O2 dengan CO2, kegagalan ventilator.
2.
Tidak efektifnya pembersihan jalan napas berhubungan
dengan adanya jalan napas buatan pada trakea, ketidakmampuan batuk/batuk
efektif.
3.
Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
berhubungan dengan penggunaan alat bantu napas (respirator)
4.
Gangguan komunikasi verbal, berhubungan dengan
terpasangnya endotrakeal / trakheostomy tube dan paralisis / kelemahan
neuromuskuler.
5.
Cemas / takut berhubungan dengan krisis situasional;
ancaman terhadap konsep diri, takut mati/ketergantungan pada alat
bantu/perubahan status kesehatan/status ekonomi/fungsi peran, hubungan
interpersonal/penularan
6.
Resiko perubahan membran mukosa mulut berhubungan
dengan ketidakmampuan menelan cairan melalui oral, adanya tube dalam mulut,
kurang/menurunnya salivasi, tidak efektifnya kebersihan mulut.
7.
Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan perubahan kemampuan mencerna makanan, peningkatan kebutuhan
metabolisme.
8.
Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem
pertahanan primer (cedera pada jaringan paru, penurunan aktifitas cilia),
malnutrisi, tindakan invasif.
9.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan misinterpretasi
informasi, tidak mengenal sumber-sumber informasi, ketegangan akibat krisis
situasional.
DAFTAR KEPUSTAKAAN
Hanifa
Wiknjosastro, Ilmu Kebidanan, Edisi ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, Jakarta, 1992
Doengoes,
M.E. Moorhouse, M.F. & Geissler A.C (1984), Nursing Care Plans - Guidelines
for Planning Patient Care (2nd Ed.) Philladelphia : Davis Co.
Potter, P.A.,
& Perry, A.G. (1993), Fundamental of Nursing; Concept, Proces, and
Practice (3 rd Ed.). St. Louis : Mosby Year Book.
Luckman,
Sorensen, (1992), Medical Surgical Nursing; a Psychophysiologic Aproach, ( 3 rd Ed). Philadelphia: W.B.
Saunders Company.
Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi
pusat pernapasan, kelemahan otot-otot pernapasan, penurunan ekspansi paru dan
perubahan perbandingan O2 dengan CO2, kegagalan ventilator.
Tanda dan gejala yang terlihat :
·
Takipnea / brandipnea pada saat dilepaskan dari
ventilator
·
Perubahan kedalaman pernapasan
·
Dispnea
·
Penurunan kapasitas vital paru
·
Sianosis
·
Cemas, “restlessness”
Tujuan :
·
Pola napas kembali efektif
Rencana Tindakan:
|
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
|
INDEPENDENT
|
|
|
Hindari selang dari penyumbatan, seperti; selang terlipat
atau penunpukan cairan. Selang drainage dapat diletakan didepan pasien atau
dibelakang ventilator.
|
Lipatan pada selang mencegah dan meningkatkan tekanan jalan napas. Cairan mencegah
distribusi oksigen dan menjadi tempat berkembang biaknya bakteri.
|
|
Periksalah alarm pada ventilator sebelum difungsikan.
Jangan mematikan alarm.
|
Ventilator yang memiliki alarm yang bisa dilihat dan
didengar, misalnya; alarm kadar oksigen, tinggi/rendahnya tekanan oksigen.
|
|
Taruhlah kantung resusitasi disamping tempat tidur dan
manual ventilasi untuk sewakaktu-waktu dapat digunakan.
|
Kantung resusitasi/manual ventilasi sangat berguna untuk
mempertahankan fungsi pernapasan jika terjadi gangguan pada alat ventilator
secara mendadak.
|
|
Bantulah pasien untuk mengontrol pernapasan jika
ventilator tiba-tiba berhenti.
|
Melatih pasien untuk mengatur napas seperti napas dalam,
napas pelan, napas perut, pengaturan posisi, dan tehnik relaksasi dapat
membantu memaksimalkan fungsi dari sistem resopiratoria.
|
|
KOLABORASI
Perhatikan letak dan fungsi ventilator secara rutin.
Pengecekan konsentrasi oksigen, memeriksa tekanan oksigen
dalam tabung, monitor manometer untuk menganalisa batas / kadar oksigen.
Mengkaji tidal volume (10-15 ml/kg). Periksa fungsi
spirometer
|
Memperhatikan letak dan fungsi ventilator sebagai kesiapan
perawat dalam memberikan tindakan pada penyakit primer, setelah menilai hasil
diagnostik, dan me- nyediakan sebagai cadangan.
|
Tidak efektifnya pembersihan jalan napas sehubungan
dengan adanya jalan napas buatan pada trakea, ketidakmampuan batuk/batuk
efektif.
Tanda dan gejala yang terlihat :
·
Perubahan kecepatan atau kedalaman pernapasan
·
Sianosis
·
Bunyi napas abnormal
·
Cemas / “restlessness”
Tujuan:
·
Mempertahankan jalan napas tetap bersih dan
mencegah aspirasi
·
Kriteria: Identifikasi kemungkinan terjadinya
infeksi dan tentukan recana tindakannya.
Rencana Kperawatan
|
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
|
INDEPENDENT
Kaji keadaan jalan napas
|
Obstruksi mungkin dapat disebabkan oleh akumulasi sekret,
sisa cairan muskus, perdarahan, brochospasme, dan atau posisi dari
trakeostomy/endotrakeal tube yang berubah.
|
|
Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi suara napas pada
kedua paru (bilateral)
|
Pergerakan dada yang simetris dengan suara napas yang
keluar dari paru-paru menandakan jalan napas tidak terganggu. Saluran napas
bagian bawah tersumbat dapat terjadi pada pnemonia / atelektasis akan
menimbulkan perubahan suara napas sepeti ronchi atau wheezing.
|
|
Monitor letak / posisi
endotrakeal tube. Beri tanda batas bibir.
Lekatkan tube secara hati-hati dengan memakai perekat
khusus.
Mohon bantuan perawat lain ketika memasang dan mengatur
posisi tube.
|
Endotrakeal tube dapat saja masuk ke dalam bronchus kanan,
menyebabkan obstruksi jalan napas ke paru-paru kanan dan mengakibatkan pasien
mengalami pnemothorak
|
|
Catat adanya batuk, bertambahnya sesak napas, suara alarm
dari ventilator karena tekanan yang tinggi, pengeluaran sekret melalui
endotrakeal / trakheostomy tube, bertambahnya bunyi ronchi.
|
Selama intubasi pasien mengalami refleks batuk yang tidak
efektif, atau pasien akan mengalami kelemahan otot-otot pernapasan
(neuromuskuler / neurosensoris), keter- lambatan untuk batuk. Semua pasien
tergantung alternatif yang dilakukan seperti mengisap lendir dari jalan
napas.
|
|
Lakukan penghisapan lendir jika diperlukan, batasi durasi
pengisapan dengan 15 detik atau lebih. Gunakan cateter pengisap yang sesuai,
cairan fisiologis steril. Berikan oksigen 100 % sebelum dilakukan pengisapan
dengan ambubag (hiperventilasi)
|
Pengisapan lendir tidak selama dilakukan terus-menerus,
dan durasinyapun dapat dikurangi untuk
mencegah bahaya hipoksia.
Diameter kateter pengisap tidak boleh lebih dari 50 %
diameter endotrakeal / trakheostomy
tube untuk mencegah hipoksia
Dengan membuat hiperventilasi melalui pemberian oksigen
100% dapat mencegah terjadinya atelektasis dan mengurangi terjadinya
hipoksia.
|
|
Anjurkan pasien mengenai tehnik batuk selama pengisapan ,
seperti; waktu bernapas panjang, batuk kuat, bersin jika ada indikasi.
|
Batuk yang effektif dapat mengeluarkan sekret dari saluran
napas.
|
|
Atur / rubah posisi
secara teratur (tiap 2 jam)
|
Mengatur
pengeluaran sekret dan ventilasi segmen paru-paru, mengurangi resiko
atelektasis.
|
|
Berikan minum hangat jika keadaan memungkinkan.
|
Membantu pengenceran sekret, memper- mudah pengeluaran
sekret.
|
|
KOLABORASI
Lakukan fisioterapi
dada sesuai indikasi, seperti ; postural drainage, perkusi / penepukan.
|
Mengatur ventilasi segmen paru-paru dan pengeluaran
sekret.
|
|
Berikan obat-obat bronkhidilator sesuai indikasi, seperti;
aminophilin, meta- proterenol sulfat (alupent), adoetharine hydrochloride
(bronkosol).
|
Mengatur ventilasi dan melepaskan sekret karena relaksasi
muscle / bronchospasme.
|
|
Bantu pasien selama dilakukan fiberoptic bronchoscopy jika
diperlukan.
|
Dapat dilakukan untuk mengeluarkan sekret atau sisa-sisa
mukus.
|
Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
sehubungan dengan penggunaan alat bantu napas (respirator)
Tanda dan gejala
·
Belum ada karena masih bersifat potensial
Tujuan:
·
Tidak ada tanda-tanda udema perifer / paru-paru
Kriteria
·
Pasien dapat menunjukan tekanan darah, berat
badan, nadi, intake dan output dalam batas normal
Rencana Keperawatan:
|
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
|
INDEPENDENT
Pertahankan secara ketat intake dan output
|
Untuk mencegah dan mengidentifikasi secara dini terjadi
kelebihan cairan
|
|
Hitunglah jumlah IWL melalui respirasi dan jumlah
humidifikasi yang digunakan
|
Untuk dapat menetapkan keakuratan dari intake dan output
|
|
Timbang berat badan setiap hari
|
Peningkatan berat badan merupakan indikasi berkembangnya
atau bertambahnya edema sebagai manifestasi dari kelebihan cairan.
|
|
Kaji dan observasi suara napas, vocal fremitus, hasil
thorak foto.
|
Adanya ronchi basah, vocal fremitus menandakan adanya
edema paru-paru.
|
|
Monitor tanda vital, seperti; Tekanan darah, nadi.
|
Kekurangan cairan dapat menunjukan gejala peningkatan
nadi, dan tekanan darah menurun.
|
|
Catatlah perubahan turgor kulit, kondisi mukosa mulut, dan
karakter sputum.
|
Penurunan cardiak out put berpengaruh pada perfusi fungsi
otak. Kekurangan cairan selalu diidentifikasikan dengan turgor kulit
berkurang, mukosa mulut kering, dan sekret yang kental.
|
|
Hitunglah jumlah cairan yang masuk dan keluar.
|
Memberikan informasi tentang keadaan cairan tubuh secara
umum untuk mempertahankannya tetap seimbang.
|
|
KOLABORASI
Berikan cairan perinfus jika diindikasikan
|
Mempertahankan volume sirkulasi dan tekanan osmotik.
|
|
Monitor kadar elektrolit jika diindikasikan
|
Elektrolit, khususnya potasium dan sodium dapat berkurang
jika pasien mendapatkan diuretika.
|
Gangguan komunikasi verbal, sehubungan dengan
terpasangnya endotrakeal / trakheostomy tube dan paralisis / kelemahan
neuromuskuler.
Tanda dan Gejala ;
·
Tidak mampu berbicara
Tujuan
·
Membuat tehnik /metode komunikasi yang dapat
dimengerti sesuai kebutuhan.
Rencana Keperawatan:
|
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
|
INDEPENDENT
Kaji kemampuan pasien untuk ber- komunikasi
|
Berbagai macam alasan untuk menunjang selama pemasangan
ventilator sangat bervariasi seperti; pasien dapat memberi isarat dan
menggunakan tulisan (misalnya: pasien COPD dengan kemampuan yang kurang) atau
kelemahan, comatosa, atau paralisis. Komunikasi dengan pasien ini bersifat
individual.
|
|
Menentukan cara-cara komunikasi, seperti; mempertahankan
kontak mata, pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak, menggunakan kertas dan
pensil/bollpoin, gambar atau papan tulis; bahasa isarat, perjelas arti dari
komunikasi yang disampaikan.
|
Mempertahankan kontak mata akan membuat pasien interes selama
komunikasi; Jika pasien dapat menggerakkan kepala, mengedipkan mata, atau
senang dengan isarat-isarat sederhana, lebih baik dengan menggunakan
pertanyaan ya / tidak.
Kemampuan menulis
kadang-kadang me- lelahkan pasien, selain itu dapat meng- akibatkan
frustasi dalam upaya memenuhi kebutuhan komunikasi. Keluarga dapat bekerja
sama untuk membantu memenuhi kebutuhan
pasien.
|
|
Pertimbangkan bentuk komunikasi bila terpasang intrvenus
cateter
|
Intravenos cateter yang terpasang di tangan akan
mengurangi kebebasan menulis/me- beri isarat.
|
|
Letakan bel/lampu panggilan ditempat yang mudah dijangkau,
dan berikan penjelasan cara menggunakannya. Jawab panggilan tersebut dengan
segera. Penuhi kebutuhan pasien. Katakan kepada pasien bahwa perawatan siap
membantu jika dibutuhkan
|
Ketergantungan pasien pada ventilator akan lebih baik dan
rilek, perasaan aman, dan mengerti bahwa selama menggunakan ventilator,
perawat akan memenuhi segala kebutuhannya.
|
|
Buatlah catatan di kantor perawatan tentang keadaan pasien
yang tak dapat berbicara.
|
Mengingatkan staff perawatan untuk berespon dengan pasien
selama memberikan perawatan.
|
|
Anjurkan keluarga/orang lain yang dekat dengan pasien
untuk berbicara dengan pasien, memberikan informasi tentang keluarganya dan
keadaan yang sedang terjadi.
|
Keluarga/SO dapat merasakan akrab dengan pasien berada
dekat pasien selama berbicara, dengan
pengalaman ini dapat membantu / mempertahankan kontak nyata seperti merasakan
kehadiran anggota keluarga yang dapat mengurangi perasaan kaku / janggal.
|
|
KOLABORASI
Evaluasi kebutuhan komunikasi (berbicara) selama memakai
trakheostomi tube.
|
Pasein dengan pengetahuan dan ketrampilan yang adekuat
memiliki kemapuan untuk menggerakan trakeostomy tube bila berbicara.
|
Cemas / takut sehubungan dengan krisis situasional;
ancaman terhadap konsep diri, takut mati/ketergantungan pada alat
bantu/perubahan status kesehatan/status ekonomi/fungsi peran, hubungan
interpersonal/penularan
Tanda dan gejala :
·
Ketegangan ekspresi wajah
·
Merasa tidak mampu
·
Berfokus pada diri sendiri/pandangan negatif
tentang diri sendiri
·
Mengungkapkan kekawatirannya tentang perubahan
·
Insomania : “restlessness”
Tujuan
Kriteria :
·
Pasien mampu menggungkapkan perasaan yang kaku
cara-cara yang sehat kepada perawat
·
Pasien dapat mendemonstrasikan ketrampilan
pemecahan masalahnya dan perubahan koping yang digunakan sesuai situasi yang
dihadapi.
·
Pasien dapat mencatat penurunan
kecemasan/ketakutan dibawah standar
·
Pasien dapat rileks dan tidur /istirahat dengan
baik.
Rencana Keperawatan:
|
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
|
INDEPENDENT
Identifikasi persepsi pasien untuk menggambarkan tindakan
sesuai situasi.
|
Menegaskan batasan masalah individu dan pengaruhnya selama
diberikan intervensi.
|
|
Monitor respon fisik, seperti; kelemahan. perubahan tanda
vital, gerakan yang berulang-ulang, Catat kesesuaian respon verbal dan
nonverbal selama komunikasi
|
Digunakan dalam mengevaluasi derajat/ tingkat kesadaran /
konsentrasi, khususnya ketika melakukan komunikasi verbal.
|
|
Anjurkan pasien atau SO untuk meng -ungkapkan dan
mengekspresikan rasa takutnya
|
Memberikan kesempatan untuk berkonsentrasi, kejelasan dari
rasa takut, dan mengurangi cemas yang berlebihan.
|
|
Akuilah situasi yang membuat cemas dan takut.
Hindari perasaan yang tak berarti seperti mengatakan
semuanya akan menjadi baik.
|
Mengvalidasi situasi yang nayata tanpa mengurangi pengaruh
emosional. Berikan kesempatan bagi pasien/SO untuk menerima apa yang tejadi
pada dirinya serta mengurangi kecemasan.
|
|
Identifikasi/kaji ulang bersama pasien/SO tindakan
pengaman yang ada, seperti : kekuatan dan suplai oksigen, kelengkapan suction
emergency. Diskusikan arti dari bunyi alarm.
|
Membesarkan/menetramkan hati pasien untuk membantu
menghilangkan cemas yang tak berguna, mengurangi konsentrasi yang tidak jelas
dan menyiapkan rencana sebagai respon dalam keadaan darurat.
|
|
Catat reaksi dari SO. Berikan kesempatan untuk
mendiskusikan perasaannya/ konsentrasinya, dan harapan masa depan
|
Anggota keluarga dengan responnya pada apa yang terjadi,
dan kecemasannya dapat disampaikan kepada pasien.
|
|
Identifikasi kemampuan koping pasien/SO sebelumnya dan
mengontrol penggunaannya.
|
Memfokuskan perhatian pada kemampuan sendiri dapat meningkatkan
pengertian dalam penggunaan koping.
|
|
Demonstrasikan/anjurkan pasien untuk melakukan tehnik
relaksasi, seperti; mengatur pernapasan, menuntun dalam berhayal, relaksasi
progresif.
|
Pengaturan situasi yang aktif dapat me- ngurangi perasaan
tak berdaya.
|
|
Anjurkan aktifitas pengalihan perhatian sesuai kemampuan
individu, seperti; menulis, nonton TV dan ketrampilan tangan.
|
Sejumlah ketrampilan baik secara sendiri maupun dibantu
selama pemasangan ventilator dapat membuat pasien merasa berkualitas dalam
hidupnya.
|
|
KOLABORASI
Rujuk ke bagian lain guna penangan selanjutnya.
|
Mungkin dibutuhkan untuk membantu jika pasien /SO tidak
dapat mengurangi cemas atau ketika pasien membutuhkan alat yang lebih
canggih.
|
Potensial perubahan membran mukosa mulut sehubungan
dengan ketidakmampuan menelan cairan melalui oral, adanya tube dalam mulut,
kurang/menurunnya salivasi, tidak efektifnya kebersihan mulut.
Tanda dan gejala :
·
mukosa mulut kering
·
bibir pecah-pecah
·
lidah kotor
Tujuan
·
Mencatat dan memperlihatkan adanya pengurangan
gejala.
·
Mengidentifikasikan intervensi secara spesifik
untuk menjaga kebersihan mukosa mulut.
Rencana Keperawatan:
|
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
|
INDEPENDENT
Lakukan pengamatan rongga mulut, gigi, luka pada gusi,
perdarahan secara rutin.
|
Identifikasi masalah dengan cepat dapat memberikan
tindakan/pencegahan dengan tepat.
|
|
Lakukan perawatan mulut secara rutin atau jika diperlukan,
khususnya pasien dengan intubasi tube, seperti; menyikat gigi dengan sikat
gigi yang lembut, atau menyeka dengan kain basah.
|
Mencegah kekeringan/lecet pada membran mukosa dan
mengurangi medium tempat perkembangan bakteri. Membuat perasaan enak/nyaman.
|
|
Berikan salep pelindung bibir dan minyak pelumas mulut.
|
Mempertahankan kelembaban dan mencegah kekeringan.
|
|
Rubah posisi endhotrakeal tube secara teratur sesaui jadwal
|
Mengurangi resiko perlukaan pada bibir dan mukosa mulut.
|
Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
sehubungan dengan perubahan kemampuan mencerna makanan, peningkatan kebutuhan
metabolisme.
Tanda dan gejala:
·
Kehilangan berat nadan
·
Keengganan untuk makan
·
Mengeluh mengalami perubahan rasa
·
Penurunan tonus otot mulut
·
Peradangan pada rongga mulut
·
Hilangnya/hiperaktifnya bising usus
Tujuan
Pasien dapat:
·
Mengerti tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh
·
Memperlihatkan kenaikan berat badan sesuai
dengan hasil pemeriksaan laboratorium
Rencana Keperawatan
|
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
|
INDEPENDENT
Evaluasi kemampuan makan pasien
|
Pasien dengan trakheostomy mungkin sulit untuk makan,
tetapi pasien dengan endotrakeal tube dapat menggunakan mag slang atau
memberi makanan parenteral
|
|
Observasi / timbang
berat badan jika memungkinkan.
|
Tanda kehilangan berat badan (7 - 10 %) dan kekurangan
intake nutrisi menunjang terjadinya masalah katabolisma, kandungan glikogen
dalam otot dan kepekaan terhadap pemasangan ventilator.
|
|
Monitor keadaan otot yang menurun dan kehilangan lemak
subkutan
|
Menunjukan indikasi kekurangan energy otot dan mengurangi
fungsi otot-otot pernapasan.
|
|
Catat pemasukan per oral jika diindikasikan. Anjurkan
pasien untuk makan.
|
Nafsu makan biasanya berkurang dan nutrisi yang masukpun berkurang.
Menganjurkan pasien memilih makanan yang disenangi dapat dimakan (bila sesuai
anjuran)
|
|
Berikan makanan kecil dan lunak
|
Mencegah terjadinya kelelahan, memudah- kan masuknya
makanan, dan mencegah gangguan pada lambung.
|
|
Kajilah fungsi sistem gatrointestinal, yang melipitu;
suara bising usus, catat terjadi perubahan di dalam lambung seperti mual,
muntah. Observasi perubahan pergerakan usus, misalnya ; diare, konstipasi.
|
Fungsi sistem gastrointestinal sangat pengting untuk
memasukan makanan. Ventilator dapat memnyebabkan kembung pada lambung dan
perdarahan lambung.
|
|
Anjurkan pemberian cairan 2500 cc/ hari selama tidak
terjadi gangguan jantung.
|
Mencegah terjadinya dehidrasi akibat penggunaan ventilator
selama tidak sadar dan mencegah terjadinya konstipasi.
|
|
KOLABORASI
Aturlah diet yang
diberikan sesuai keadaan pasien.
|
Diet tinggi kalori, protein, karbohidrat sangat diperlukan
selama pemasangan ventilator untuk mempertahankan fungsi otot-otot respirasi.
Karbohidrat dapat berkurang dan penggunaan lemak meningkat untuk mencegah terjadinya produksi CO2 dan
pengaturan sisa respirasi.
|
|
Lakukan pemeriksaan laboratorium yang diindiksikan,
seperti; serum, trnsferin, BUN/ Creatine dan glukosa
|
Memberikan informasi yang tepat tentang keadaan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
|
Potensial infeksi sehubungan dengan penurunan sistem
pertahanan primer (cedera pada jaringan paru, penurunan aktifitas cilia),
malnutrisi, tindakan invasif.
Ditandai oleh :
·
Belum ada tanda dan gejala karena potensial
Tujuan
·
Individu mengenal faktor-faktor resiko
·
Mengenal tindakan pencegahan/mengurangi faktor
resiko infeksi
Menunjukan / mendemonstrasikan tehnik-tehnik untuk
meningkatkan lingkungan yang aman
Rencana Keperawatan:
|
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
|
INDEPENDENT
Catat faktor-faktor resiko untuk terjadinya infeksi.
|
Intubasi, penggunaan ventilator yang lama, kelemahan umum,
malnutrisi merupakan faktor-faktor yang memungkinkan terjadinya infeksi dan
penyembuhan yang lama.
|
|
Observasi warna, bau, dan karakteristik sputum. Catat
drainase disekitar daerah trakeostomy.
Kurangi faktor resiko infeksi nokosomial seperti; cuci
tangan sebelum dan seseudah melaksanakan tindakan keperawatan. Pertahankan
tehnik suction secara steril
|
Kuning / hijau, bau sputum yang purulen merupakan indikasi
infeksi. Sputum yang kental dan sulit dikeluarkan menunjukan adanya
dehidrasi. Faktor-faktor ini nampak sederhana, tetapi sangat penting sebagai
pencegahan terjadinya infeksi nokosomial.
|
|
Bantu latihan napas dalam, batuk efektif dan ganti posisi
secara berkala
|
Memaksimalkan ekspansi paru dan pengeluaran sekresi untuk
mencegah ateletaksis dan akumulasi dan kekentalan sekret.
|
|
Auskultasi suara napas
|
Adanya ronchi atau wheezing menunjukan adanya sekresi yang
tertahan, yang memerlukan ekspsktoran / suction.
|
|
Monitor / batasi kunjungan. Menghindari kontak dengan
orang yang menderita infeksi saluran napas atas.
|
Individu dengan infeksi saluran napas atas, meningkatkan
resiko berkembangnya infeksi.
|
|
Anjurkan pasien untuk membuang sputum dengan tepat seperti
dengan tissue dan ganti balutan trakeostomy yang kotor.
|
Mengurangi penularan organisme melalui sekresi/sputum
|
|
Lakukan tehnik isolasi sesuai indikasi
|
Sesuai dengan diagnosa yang spesifik harus memperoleh
perlindungan infeksi orang lain
seperti TBC
|
|
Pertahankan hidrasi dan nutrisi yang adekuat. Berikan
cairan 2500 cc sesuai toleransi cardiak.
|
Membantu meningkatkan daya tahan tubuh dari penyakit dan
mengurangi resiko infeksi akibat sekresi yang stasis.
|
|
Bantu perawatan diri dan keterbatasan aktifitas sesuai
toleransi. Bantu program latihan.
|
Menunjukan kemampuan secara umum dan kekuatan otot dan
merangsang pengembalian sistem imun
|
|
KOLABORASI
Periksa sputum kultur sesuai indikasi
|
Mungkin dibutuhkan untuk mengidentifikasi patogen dan
pemberian antimikroba yang sesuai
|
|
Berikan antibiotik sesuai indikasi
|
Satu atau beberapa agent diberikan tergantung dari sifat
patogen dan infeksi yang terjadi.
|
Kurang pengetahuan sehubungan dengan misinterpretasi
informasi, tidak mengenal sumber-sumber informasi, ketegangan akibat krisis
situasional.
Tanda dan gejala :
·
Bertanya tentang perawatan
·
Meminta informasi
·
Menolak mempelajari ketrampilan-ketrampilan baru
·
Meningkatnya komplikasi yang dapat dicegah
Tujuan
·
Partisipasi dalam proses belajar
Kriteria :
·
Menunjukan peringatan interes yang ditunjukan
isu verbal dan nonverbal.
·
Menunjukan respon dalam proses belajar mengajar
dengan banyak bertanya
·
Mengerti tentang indikasi pemakaian ventilator
·
Mendemonstrasikan pemasangan ventilator sesuai
keperluan individu
Rencana Keperawatan:
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
INDEPENDENT
Tentukan kemampuan dan kemauan belajar
|
Kondisi fisik dapat mempengaruhi kondisi belajar. Dengan
kemauan yang kuat dapat mengatasi perasaan takut terhadap mesin dan mempunyai
syarat--syarat dalam kemampuan untuk belajar dalam semua situasi.
|
|
Diskusikan tentang kondisi tertentu yang memerlukan
ventilator, ukurannya, tujuan pengobatan jangka panjang atau jangka pendek.
|
Dengan diskusi dapat meningkatkan pengetahuan dasar pasien
dan keluarga sehingga dapat membuat keputusan sesuai dengan informasi yang
diberikan. Usaha ini dapat ditruskan dalam beberapa minggu. Bila tidak
menggunakan ventilator dapat meningkatkan PCO2, dispnea, cemas, takikardia,
berkeringat, sianosis.
|
|
Jelaskan tentang penggunaan respirator kepada pasien dan
keluarga akibat pemakaian respirator dalam gaya hidup dan perubahan-perubahan
kemauan dan ketidak- mauan untuk menggunakan respirator.
|
Kualitas hidup dapat dipengaruhi oleh pemakaian
respirator, dimana perawat harus mengerti pemakaian vemtilator dalam waktu 24
jam.
|
|
Tingkatkan partisipasi perawatan mandiri dan sosialisasi.
|
Mengembalikan perhatian pada keadaan aktifitas normal,
peningkatan daya tahan dan membantu kemandirian pasien.
|
|
Ulangi informasi yang diberikan ; pola dalam nutiri,
makanan tambahan.
|
Mempertinggi penyembuhan dan kepercaya- an, kebutuhan
individu pada pertemuan mendatang.
|
|
Rekomendasikan pada klien/keluarga tentang pelaksanaan
resusitasi
|
Meningkatkan rasa aman tentang kemampuan untuk mengatasi
keadaan emergency.
|
|
Buatlah jadwal untuk memberikan latihan bagi perawat yang
akan melaksanakan perawatan respirator pada pasien di rumah.
|
Pendekatan secara tim digunakan untuk mengkoordinir perawat
dan pasien serta memberikan pendidikan kesehatan sesuai kebutuhan pasien.
|
DAFTAR KEPUSTAKAAN
Doengoes,
M.E. Moorhouse, M.F. & Geissler A.C (1984), Nursing Care Plans - Guidelines
for Planning Patient Care (2nd Ed.) Philladelphia : Davis Co.
Potter, P.A.,
& Perry, A.G. (1993), Fundamental of Nursing; Concept, Proces, and
Practice (3 rd Ed.). St. Louis : Mosby Year Book.
Luckman,
Sorensen, (1992), Medical Surgical Nursing; a Psychophysiologic Aproach, ( 3 rd Ed). Philadelphia: W.B.
Saunders Company.