Pengkajian tanggal ..........................................
Nama Mahasiswa :
NIM :
I. Data Umum
1. Kepala
Keluarga (KK) :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur/ tanggal lahir :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
II. Susunan
Anggota Keluarga
|
N0
|
Nama
|
Umur
|
Sex
|
Hub
Dg KK
|
Pendd
|
Pekerjaan
|
Status Imunisasi
|
Status
Kes
|
|
BCG
|
Polio
|
DPT
|
Hepatitis
|
Campak
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.
Genogram
2.
Tipe Keluarga :
3.
Suku Bangsa :
4.
Agama :
III.
Kebutuhan Dalam Hidup
Sehari-Hari
A.
Kebutuhan Nutrisi Usila
1.
Pengadaan makanan keluarga sehari-hari :
(
) Membeli (
) Memasak sendiri (
) Lain-lain........................
2.
Komposisi jenis makanan
|
Jenis
Makanan
|
Tidak
Pernah
|
Kadang-kadang
|
Selalu
Ada
|
|
Makanan pokok
Lauk pauk :
Protein Hewani
Protein nabati
Sayur, buah, susu
|
|
|
|
3.
Cara penyajian makanan
(
) Terbuka ( ) Tertutup ( )
Kadang-kadang tertutup
4.
Pantangan terhadap makanan dalam
keluarga
(
) Tidak ada (
) Ada,
sebutkan.......................................................
5.
Kebiasaan keluarga dalam mengelola
air minum
(
) Tidak dimasak ( )
Kadang-kadang dimasak ( ) Dimasak
6.
Kebiasaan keluarga dalam mengolah
makanan
(
) Tidak dicuci ( )
Dipotong-potong baru dicuci
(
) Dicuci baru dipotong
7.
Bagaimana kebiasaan makan dalam
keluarga
( )
Bersama ( )
Sendiri-sendiri ( )
Lain-lain..............................
B. Istirahat dan Tidur
1.
Apakah setiap lansia mempunyai kebiasaan tidur pada siang hari ?
( ) Ya ( )
Tidak
2.
Apakah setiap lansia memiliki kamar tidur masing-msing ?
( ) Ya ( )
Tidak
Bila
tidak, bagaimana cara pembagian kamarnya
..................................................
3.
Bila lansia mengalami kesulitan dalam tidur bagaimana
cara mengatasinya ? ...............................................................................................................................
C. Aktifitas Olahraga
1.
Apakah usila senang olah raga ?
( ) Tidak ( ) Ya, Sebutkan
jenisnya.........................................................
2.
Kapan olah raga biasa dilakukan ?
( ) Setiap hari ( )
Tidak tentu ( )
Setiap minggu
( )
Lain-lain.............................................................................................................
3.
Apakah usila mengikutinya ?
( ) Ya ( )
Tidak,
alasannya.................................................................
D. Kebersihan Diri
1. Mandi : ...............................X per hari
2.
Sikat gigi :
................................X per hari
3.
Cuci rambut :
................................X per hari
IV.
Status Sosial Ekonomi
1.
Apakah setiap keluarga sudah mempunyai penghasilan sendiri
( ) Ya ( )
Tidak
2.
Apakah penghasilan digunakan untuk
kepentingan keluarga
( ) Ya ( )
Tidak
3.
Bila digabung pendapatan keluarga
sebulan
( )
Kurang dari Rp. 500.000,-
( ) Rp. 500.000,- s/d Rp. 8000.000,-
( )
Lebih dari Rp. 800.000,-
4.
Apakah penghasilan keluarga
mencukupi untuk biaya hidup sehari-hari
( ) Ya ( )
Tidak
5.
Bila tidak apa yang
dilakukan.......................................................................................
6.
Apakah ada anggota keluarga yang
mempunyai tabungan
( )
Tidak ( ) Ya,
Siapa ?
7.
Siapakah pengelola keuangan dalam
keluarga
( )
Ayah ( )
Ibu ( )
Lain-lain.........................................
V.
Aktivitas rekreasi anggota keluarga
1.
Apakah usila mempunyai kebiasaan
rekreasi yang teratur ?
( ) Ya,
frekwensi perbulan.........................................................................................
( )
Tidak,
Karena......................................................................................................
2.
Lokasi yang sering dikunjungi untuk rekreasi
( )
Luar Kota ( )
Dalam kota
( ) Lain-lain, sebutkan...............................................................................................
VI.
Data Lingkungan
A. Rumah
1.
Jenis rumah
( )
Paviliun ( )
Petak ( )
Tersendiri
(
) Lain – lain
2.
Jenis bangunan
( )
Non permanen ( )
semi permanen ( )
Permanen
3.
Luas pekarangan :..........................................m2
Luas
bangunan :
.........................................m2
4.
Status rumah :
( )
Sewa bulanan ( )
Milik pribadi ( )
Kontrakan
( )
Lain –
lain.............................................................................................................
5.
Adakah ventilasi dirumah
( ) Ya ( )
Tidak
6.
Bila ya berapa luasnya
( ) > 10% luas lantai (
) < 10% luas lantai ( ) Cukup
7.
Apakah cahaya dapat masuk rumah
pada siang hari ?
( ) Ya ( )
Tidak
8.
Penerangan
( ) Lampu tempel ( ) Listrik ( )
Petromak
9.
Lantai
( )
Tanah ( ) Plaster ( )
Papan ( ubin)
10. Denah Rumah ( lengkap dengan
ukurannya )
- Pengolahan Sampah
1.
Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
(
) Ya dan tertutup ( )
Ya, terbuka ( )
Tidak
(
) Lain – lain .........................................................................................................
2.
Bila ya bagaimana kondisi tempat
sampah tersebut
(
) Terbuka ( )
Tertutup
3.
Bila tidak bagaimana pengolahan
tempat sampah rumah tangga
(
) Dibuang ke kali ( )
Diambil Petugas ( ) Ditimbun
(
) dibakar (
)
Lain-lain...................................................
4.
Apakah keluarga mempunyai sumber
air
(
) Tidak ( ) Ya,
jenisnya..........................................................
Bila tidak darimana sumber airnya
?.....................................................................
5.
Jika ya apa jenis sumber airnya ?
(
) Sumur gali ( ) Pompa listrik ( ) SPT
(
) PAM (
) Sungai
( )
Lain – lain
.....................................................................................................
6.
Apakah air untuk minum diambil
dari sumber air tersebut
(
) Ya (
) Tidak
(
) Bila tidak bagaimana memperolehnya
?........................................................
7.
Bagaimana keadaan fisiknya ( perlu
diobservasi )
(
) Berasa ( ) Tidak berasa ( ) Berbau ( )
Tidak berbau
(
) Berwarna ( ) Tidak berwarna
(
) Ada pengendapan ( )
Tidak ada pengendapan
8.
Apakah keluarga mempunyai WC
sendiri
(
) Ya ( )
Tidak
Bila tidak, dimana tempat BAB keluarga..............................................................
9.
Bila ya apa jenis jambannya
(
) Leher angsa ( )
Cemplung ( )
Lain – lain ....................................
10.
Berapa jarak tempat penampungan
dengan sumber air?
(
) < 10 meter ( )
> 10 meter
- Pembuangan
limbah
11.
Apakah rumah ini mempunyai saluran
pembuangan air kotor ?
(
) Ya, bagaimana
kondisinya.............................................................................
Kemana
pembuangannya........................................................................................
(
) Tidak, dimana
pembuangannya.......................................................................
D. Hubungan Usila dengan Masyarakat
1.
Apakah anggota keluarga ikut dalam
organisasi kemasyarakatan khususnya dalam bidang kesehatan
( ) Tidak,
alasannya..............................................................................................
( ) Ya,
Sebutkan...................................................................................................
2.
Adakah penghargaan yang diterima
dari masyarakat karena keikutsertaannya dalam kegiatan kesehatan dimasyarakat
( )
Tidak ada ( )
Ada, Sebutkan.......................................................
3.
Apakah keluarga cukup berpengaruh
dimasyarakat
( )
Tidak ( ) Ya, contohnya.......................................................
4.
Adakah konflik keluarga dengan
masyarakat
( )
Tidak ada ( )
Ada, sebutkan.......................................................
VII. Kesehatan
1.Status kesehatan utama selama setahun yang lalu
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.Keluhan-keluhan kesehatan utama
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Pengetahuan/ pemahaman dan penatalaksanaan
masalah kesehatan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan
kesehatan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VIII. Pemeriksaan
Fisik
Lakukan pemeriksaan fisik lansia dengan
menggunakan metode “head to toe”
Tinjauan
sistem
Beri tanda cek ya atau tidak untuk setiap
gejala dan termasuk analisis gejala penuh pada respons-respons positif pada
akhir setiap sistem
Ya Tidak
Umum
Kelelahan ( ) ( )
Perubahan BB setahun yg lalu ( ) ( )
Perubahan nafsu makan ( ) ( )
Demam ( ) ( )
Keringat malam ( ) ( )
Kesulitan tidur ( ) ( )
Sering pilek, infeksi
Penilaian diri terhadap status kesehatan
………………………………………………..
Kemampuan untuk melakukan AKS ( Aktivitas
Kehidupan Sehari-hari)……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
Integumen ya tidak
Lesi/ luka ( ) ( )
Pruritus ( ) ( )
Perubahan pigmentasi ( ) ( )
Perubahan tekstur ( ) ( )
Perubahan nevi ( ) ( )
Sering memar ( ) ( )
Perubahan rambut (
) ( )
Perubahan kuku ( ) ( )
Pemajanan lama terhadap matahari ( ) ( )
Pola penyembuhan lesi,
memar…………………………………………………………
Hemoopoetik ya
tidak
Perdarahan/memar abnormal ( ) ( )
Pembengkakan kelenjar limfa ( ) ( )
Anemia ( ) ( )
Riwayat tranfusi darah ( ) ( )
Kepala
ya
tidak
Sakit kepala
Trauma berarti pada masa lalu ( ) ( )
Pusing ( ) ( )
Gatal pada kulit kepala ( ) ( )
Mata ya
tidak
Air mata berlebihan ( ) ( )
Pruritus ( ) ( )
Diplopia ( ) ( )
Kabur ( ) ( )
Fotofobia ( ) ( )
Riwayat infeksi ( ) ( )
Tanggal pemeriksaan paling
akhir……………………………………………………...
Dampak pada penampilan
AKS………………………………………………………...
Telinga ya
tidak
Perubahan pendengaran ( ) ( )
Rabas ( ) ( )
Tinitus ( ) ( )
Vertigo ( ) ( )
Sensivitas pendengaran ( ) ( )
Riwayat infeksi ( ) ( )
Tanggal pemeriksaan paling
akhir……………………………………………………...
Kebiasaan perawatan
telinga……………………………………………………………
Dampak pada penampilan
AKS………………………………………………………...
Hidung
dan sinus ya
tidak
Rabas ( ) ( )
Epistaksis ( ) ( )
Obstruksi ( ) ( )
Mendengkur ( ) ( )
Nyeri pada sinus ( ) ( )
Alergi ( ) ( )
Riwayat infeksi ( ) ( )
Penilaian diri pada kemampuan
olfaktori……………………………………………….
Mulut dan tenggorok
Sakit tenggorok ( ) ( )
Lesi /ulkus ( ) ( )
Serak ( ) ( )
Perubahan suara ( ) ( )
Kesulitan menelan ( ) ( )
Perdarahan gusi ( ) ( )
Karies ( ) ( )
Kesulitan menelan ( ) ( )
Alat-alat prostesa ( ) ( )
Riwayat infeksi ( ) ( )
Tanggal pemeriksaan gigi paling
akhir…………………………………………………
Pola menggosok gigi……………………………………………………………………
Pola flossing…………………………………………………………………………….
Leher
ya
tidak
Kekakuan ( ) ( )
Nyeri/ tekan ( ) ( )
Benjolan/massa ( ) ( )
Keterbatasan gerak ( ) ( )
Payudara
ya
tidak
Benjolan/ massa ( ) ( )
Nyeri/ nyeri tekan ( ) ( )
Bengkak ( ) ( )
Keluar cairan dari putting susu ( ) ( )
Perubahan pada putting susu ( ) ( )
Perubahan pada payudara
sendiri……………………………………………………….
Pernafasan ya
tidak
Batuk ( ) ( )
Sesak nafas ( ) ( )
Hemoptisis ( ) ( )
Sputum ( ) ( )
Mengi ( ) ( )
Asma/ alergi pernafasan ( ) ( )
Tanggal dan hasil pemeriksaan sinar X dada
terakhir…………………………………..
Kardoivaskular
ya tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada
Palpitasi
Sesak nafas
Dispnea pada aktivitas
Ortopnea
Murmur
Edema
Varises
Kaki timpang
Parestesia
Perubahan warna kaki ( ) ( )
Gastrointestinal
ya
tidak
Disfagia ( ) ( )
Tak dapat mencerna ( ) ( )
Nyeri ulu hati ( ) ( )
Mual/ muntah ( ) ( )
Hematemesis ( ) ( )
Perubahan nafsu makan ( ) ( )
Intoleran makanan ( ) ( )
Ulkus ( ) ( )
Nyeri ( ) ( )
Ikterik ( ) ( )
Benjolan/ massa ( ) ( )
Perubahan kebiasaan defekasi ( ) ( )
Sistem saraf pusat ya tidak
Sakit kepala ( ) ( )
Kejang ( ) ( )
Sinkope/serangan jatuh ( ) ( )
Paralisis ( ) ( )
Paresis ( ) ( )
Masalah koordinasi ( ) ( )
Tic/tremor/spasme ( ) ( )
Paretesia ( ) ( )
Cedera kepala ( ) ( )
Masalah memori ( ) ( )
Sistem
endokrin ya
tidak
Intoleran panas ( ) ( )
Intoleran dingin ( ) ( )
Goiter ( ) ( )
Pigmentasi kulit ( ) ( )
Perubahan rambut ( ) ( )
Polifagia ( ) ( )
Polidipsi ( ) ( )
Poliuria ( ) ( )
Psikososial ya
tidak
Cemas ( ) ( )
Depresi ( ) ( )
Insomnia ( ) ( )
Menangis ( ) ( )
Gugup ( ) ( )
Takut ( ) ( )
Masalah dalam mengambil keputusan ( ) ( )
Kesulitan berkonsenterasi ( ) ( )
Pernyataan perasaan umum mengenai
kepuasan/frustasi mekanisme koping yang biasa……………………………………………………………………………………..
Masalah tentang
kematian………………………………………………………………
Dampak penampilan AKS………………………………………………………………
|
|
Tanda tangan mahasiswa
(.....................................................)
|