FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Tanggal Pengkajian :

A.    Karakteristik Demografi

1.      Identitas Klien

Nama                                       :

Tempat/tanggal lahir               :

Jenis kelamin                           :

Status perkawinan                   :

Agama                                     :

Suku                                        :

Pendidikan terakhir                 :

Pekerjaan                                 :

Alamat rumah                         :

Diagnosa medis                       :

2.      Keluarga atau orang lain yang penting yang dapat dihubungi (Penanggung jawab)

Nama                                       :

Alamat                                                :

Nomor telepon                        :

Hubungan dengan klien          :

3.      Riwayat keluarga

Genogram                               :

4.      Riwayat pekerjaan dan status ekonomi

Pekerjaan saat ini                    :

Pekerjaan sebelumnya             :

Sumber pendapatan                :

Kecukupan pendapatan          :

5.      Aktivitas rekreasi

Hobi                                        :

Bepergian/wisata                     :

Keanggotaan organisasi          :

Lain-lain                                  :

B.     Pola Kebiasaan Sehari-hari

1.      Persepsi lansia terhadap sehat sakit    :

2.      Nutrisi                                                

Frekuensi makan                                             :                                  

            Nafsu makan                                                   :

            Jenis makanan                                                 :

            Kebiasaan sebelum makan                              :

            Makanan yang tidak disukai                           :

            Alergi makanan                                               :

            Pantangan makanan                                        :

            Keluhan yang berhubungan dengan makan    :

           

3.      Eliminasi

a.       Buang air kecil (BAK)

Frekuensi dan waktu                                 :

Kebiasaan BAK pada malam hari             :

Keluhan yang berhubungan dengan BAK:

                             

b.      Buang air besar (BAB)

Frekuensi dan waktu                                 :

Konsistensi                                                :

Keluhan yang berhubungan dengan BAB:

Pengalaman memakai laksatif/pencahar    :

                                   

4.      Personal Higiene

a.       Mandi

Frekuensi                                                   :

Waktu                                                       :          

Pemakaian sabun                                       :

b.      Oral Higiene

Frekuensi dan waktu sikat gigi                 :

Menggunakan pasta gigi                           :

c.       Cuci rambut

Frekuensi                                                   :

Penggunaan shampo                                 :

d.      Kuku dan tangan                                     

Frekuensi gunting kuku                            :

Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun    :

5.      Istirahat dan tidur

Lama tidur malam                                           :

Terbangun tidur malam (berapa kali)              :

Tidur siang                                                      :

Keluhan yang berhubungan dengan tidur       :

6.      Kebiasaan mengisi waktu luang

Olahraga                                                          :

Nonton TV                                                      :

Berkebun/memasak                                         :

Lain-lain                                                          :

7.      Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (Jenis/frekuensi/jumlah/lama pemakaian)

Merokok (Ya/Tidak)                                       :

Berapa banyak                                                            :

Minuman keras (Ya/Tidak)                             :

Ketergantungan obat (Ya/Tidak)                    :

Lain-lain                                                          :

8.      Kronologis kegiatan sehari-hari

No	Jenis kegiatan	Lama waktu kegiatan
1
2
3
4
5

C.    Status Kesehatan

1.      Status kesehatan saat ini

a.       Keluhan utama                  :

b.      Gejala yang dirasakan       :

c.       Faktor pencetus                 :

d.      Timbul keluhan secara       : (Mendadak)              (Bertahap)

e.       Waktu mulai timbulnya keluhan: 

f.       Upaya lansia mengatasi/meringankan penyakitnya:

2.      Riwayat kesehatan masa lalu

a.       Penyakit yang pernah diderita      :

b.      Mulainya kapan                             :

c.       Pengobatan dan tindakan medis   :

d.      Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dll):

e.       Riwayat kecelakaan                      :

f.       Riwayat dirawat dirumah sakit     :

g.      Riwayat pemakaian obat               :

3.      Pemeriksaan fisik

a.       Keadaan umum                            

Tanda-tanda vital                          :

Kesadaran                                     :

Tinggi badan                                 :

Berat badan                                   :

b.      Kepala      

Rambut                                         :

Mata                                              :

Hidung                                          :

Mulut/tenggorokan                       :

Telinga                                          :

c.       Leher                                             :

d.      Dada/Thoraks                               

Dada                                             :

Paru-paru                                       :

Jantung                                          :

e.       Abdomen                                      :

f.       Muskuloskeletal (tingkat mobilisasi, paralisis,kifosis, ROM)

g.      Neurologis                                     :

h.      Kulit                                              :

i.        Ekstremitas atas                                        :

j.        Ekstremitas bawah                                    :

k.      Lain-lain                                                    :

D.    Lingkungan Tempat Tinggal

a.       Kebersihan dan kerapian ruangan             :

b.      Penerangan                                                :

c.       Sirkulasi udara                                          :

d.      Keadaan kamar mandi dan WC                :

e.       Pembuangan air kotor                               :

f.       Sumber air minum                                     :

g.      Jarak sumber air dengan kamar mandi      :

h.      Pembuangan sampah                                 :

i.        Sumber pencemaran                                  :

j.        Penataan halaman                                     :

E.     Riwayat Psikologis

Aspek sosial lansia                                                :

F.     Aspek Spiritual/Kultural

Aspek spiritual/kultural lansia                               :

G.    Riwayat Psikososial                                            

Aspek psikososial lansia                                        :

H.    Pemeriksaan Penunjang

a.       Diagnosa medis                       :

b.      Laboratorium                          :

I.       Riwayat Terapi