pengertian
:
Tindakan
invasif®
mengeluarkan udara, cairan ( darah, pus ) dari rongga pleura, rongga thoraks,
dan mediastinum dengan menggunakan pipa penghubung.
1. Indikasi
:
Ø Pneumotoraks,
hemotoraks, empyema
Ø Bedah
paru : ®ena
ruptur pleura,reseksi segmental misalnya pada tumor, TBC
Ø Mempertahankan
tekanan negatif pada intra pleura.
Prinsip
kerja WSD
1. Gravitasi
:
2.Tekanan
positif : Udara dan cairan dalam kavum
pleura ( + 763 mmHg atau lebih ). Akhir
pipa WSD menghasilkan tekanan
WSD sedikit ( + 761 mmHg )
3.Suction
Jenis
WSD
1. Satu botol
§ Penutup
mempunyai dua lobang,
§ satu
untuk ventilasi udara dan lainnya memungkinkan selang masuk hampir ke dasar
botol.
§ Keuntungannya
adalah :
-
Penyusunannya sederhana
-
Mudah untuk pasien yang
berjalan
Kerugiannya
adalah :
-
lebih banyak kekuatan
yang diperlukan
-
tekanan pleura harus
lebih tinggi dari tekanan botol
-
drainase menimbulkan
busa dalam botol yang membatasi garis pengukuran drainase
2. Dua botol
§ botol
pertama adalah sebagai botol penampung dan yang kedua bekerja sebagai water
seal.
§ Suction
dilakukan pada segel botol dalam air dg menghubungkan ke ventilasi udara.
Keuntungan
:
-
Mempertahankan water
seal pada tingkat konstan
-
Memungkinkan observasi
dan pengukuran drainage yang lebih baik
Kerugian
:
-
Menambah areal mati pada
sistem drainage
-
Tekanan pleura harus
lebih tinggi dari tekanan botol.
-
Mempunyai batas
kelebihan kapasitas aliran udara pada kebocoran udara.
2. Tiga botol
§ botol
kontrol penghisap ditambahkan ke sistem dua botol.
§ Botol
ketiga disusun mirip dengan botol segel dalam air.
Keuntungan
:
-
sistem paling aman untuk
mengatur pengisapan.
Kerugian
:
-
Lebih kompleks, ®resiko
kesalahan tinggi
-
Sulit dan kaku untuk
ambulansi
3. Unit drainage sekali
pakai
Ø Pompa
penghisap Pleural Emerson
§ Umum
digunakan sebagai pengganti penghisap di dinding.
§ Dapat
dirangkai menggunakan sistem dua atau tiga botol.
Keuntungan
:
-
Plastik dan tidak mudah
pecah
Kerugian
:
-
Mahal
-
Kehilangan water seal
dan keakuratan pengukuran drainage bila unit terbalik.
Ø Fluther
valve
Keuntungan
:
-
Ideal untuk transport
karena segel air dipertahankan bila unit terbalik
-
Tidak ada masalah dengan
penguapan air
-
Penurunan kadar
kebisingan
Kerugian
:
-
Mahal
-
Katup berkipas tidak
memberikan informasi visual pada tekanan intra pleural karena tidak adanya
fluktuasi air pada ruang water seal.
Ø Calibrated
spring mechanism
Keuntungan
:
-
Mampu mengatasi volume
yang besar
Kerugian
-
Mahal
Tempat
pemasangan WSD
1. Bagian
apeks paru ( apikal )
2.Anterolateral
ic 1- 2 ®
udara bagian basal
3.Posterolateral
ic 8–9®
mengeluarkan cairan
Persiapan
pemasangan WSD
§ Perawatan
pra bedah
1. Pengetahuan
pasien mengenai prosedur.
2.Menerangkan
tindakan bedah dan pasca bedah
3.Menerangkan
& prognosa pembedahan.
4.Mengajari
pasien latihan mobilitas pasca bedah.
§ Persiapan
alat
1. Sistem
drainase tertutup
2.Motor
suction
3.Selang
penghubung steril
4.Cairan
steril : NaCl, Aquades
5.Botol
berwarna bening dengan kapasitas 2 liter
6.Kassa
steril
7.Pisau
jaringan
8.Trocart
9.Benang
catgut dan jarumnya
10.Sarung
tangan
11. Duk
bolong
12.Spuit
10 cc dan 50 cc
13.Obat
anestesi : lidocain, xylocain
14.Masker
§ Perawatan
pasca bedah
1. Perhatikan
undulasi pada selang WSD
2.Observasi
tanda-tanda vital setiap 15 menit pada 1 jam pertama
3.Monitor
pendarahan atau empisema subkutan pada luka operasi
4.Anjurkan
pasien untuk memilih posisi yang nyaman
5.Jaga
slang dalam kondisi
6.Beri
tanda pada batas cairan setiap hari, catat tanggal dan waktu
7.Ganti
botol WSD setiap tiga hari dan bila sudah penuh, catat jumlah cairan yang
dibuang
8.Lakukan
pemijatan pada selang untuk melancarkan aliran
9.Observasi
dengan ketat tanda-tanda kesulitan bernafas, cynosis, empisema.
10.Anjurkan
pasien untuk menarik nafas dalam dan bimbing cara batuk yang efektif
11. Botol
WSD harus selalu lebih rendah dari tubuh
Bila
undulasi tidak ada®
karena beberapa kondisi dapat terjadi:
1. Motor
suction tidak jalan
2.Selang
tersumbat atau terlipat
3.Paru-paru
telah mengembang
Cara
mengganti botol WSD
1. Siapkan
set yang baru. Botol yang berisi aguades ditambah desinfektan.
2.Selang
WSD diklem
3.Ganti
botol WSD dan lepas kembali klem
4.Amati
undulasi dalam selang WSD.
Indikasi
pengangkatan WSD
1. Paru-paru
sudah reekspansi ®
-
Tidak ada undulasi
-
Tidak ada cairan yang
keluar
-
Tidak ada gelembung
udara yang keluar
-
Tidak ada kesulitan
bernafas
-
Dari rontgen foto tidak
ada cairan atau udara
2.Selang
WSD tersumbat dan tidak dapat diatasi dengan spooling atau pengurutan pada
selang.
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN WSD
1.
Pengkajian
a. Sirkulasi
-
Taki kardi, irama
jantung tidak teratur ( disaritmia )
-
Suara jantung III, IV,
galop / gagal jantung sekunder
-
Hipertensi / hipotensi
b. Nyeri
Subyektif
:
-
Nyeri dada sebelah
-
Serangan sering
tiba-tiba
-
Nyeri bertambah saat
bernafas dalam
-
Nyeri menyebar ke dada,
badan dan perut
Obyektif
-
Wajah meringis
-
Perubahan tingkah laku
c. Respirasi
Subyektif
:
-
Riwayat sehabis
pembedahan dada, trauma
-
Riwayat penyakit paru
kronik, peradangan, infeksi paru, tumor, biopsi paru.
-
Kesulitan bernafas
-
Batuk
Obyektif
:
-
Takipnoe
-
Peningkatan kerja nafas,
penggunaan otot bantu dada, retraksi interkostal.
-
Fremitus fokal
-
Perkusi dada :
hipersonor
-
Pada inspeksi dan
palpasi dada tidak simetris
-
Pada kulit terdapat
sianosis, pucat, krepitasi subkutan
d. Rasa
aman
-
Riwayat fraktur / trauma
dada
-
Kanker paru, riwayat
radiasi / khemotherapi
e. Pengetahuan
-
Riwayat keluarga yang
mempunyai resiko tinggi seperti TB, Ca.
-
Pengetahuan tentang
penyakit, pengobatan, perawatan.
2.Diagnosa
Keperawatan dan Intervensi Keperawatan
Dx.1. Gangguan
pertukaran gas berhubungan dengan :
-
Penurunan ekspansi paru
-
Penumpukan sekret /
mukus
-
Kecemasan
-
Proses peradangan
Kriteria
evaluasi
-
Pernafasan normal / pola
nafas efektif dengan tidak adanya sianosis, gejala hipoksia dan pemeriksaan
ABGs normal.
Intervensi keperawatan
dan rasionalisasi
Independen
a. Identifikasi
faktor presipitasi, misal :
-
Kolaps spontan, trauma
keganasan, infeksi komplikasi dari mekanik pernafasan
Memahami penyebab dari
kolaps paru sangat penting untuk mempersiapkan WSD pada ( hemo/pneumotoraks )
dan menentukan untk terapi lainnya.
b. Evaluasi
fungsi respirasi, catat naik turunnya/pergerakan dada, dispnoe, kaji kebutuhan
O2, terjadinya sianosis dan perubahan vital signs.
Tanda-tanda kegagalan
nafas dan perubahan vital signs merupakan indikasi terjadinya syok karena
hipoksia, stress dan nyeri.
c. Auskultasi
bunyi pernafasan
-
Kemungkinan
akibat dari berkurangnya atau tidak berfungsinya lobus, segmen, dan salah satu
dari paru-paru
-
Pada
daerah atelektasis suara pernafasan tidak terdengar tetapi bila hanya sebagian
yang kolaps suara pernafasan tidak terdengar dengan jelas.
-
Hal
tersebut dapat menentukan fungsi paru yang baik dan ada tidaknya atelektasis
paru.
d. Catat
pergerakan dada dan posisi trakea
Pergerakan dada yang
terjadi pada saat inspirasi maupun ekspirasi tidak sama dan posisi trakea akan
bergeser akibat adanya tekanan peumotoraks.
e. Kaji
fremitus
Suara dan fibrasi
fremitus dapat membedakan antara daerah yang terisi cairan dan adanya pemadatan
jaringan
f. Bantu
pasien dengan menekan pada daerah yang nyeri sewaktu batuk dan nafas dalam
Dengan penekanan akan
membantu otot dada dan perut sehingga dapat batuk efektif dan mengurangi trauma
g. Pertahankan
posisi yang nyaman dengan kepala lebih tinggi dari kaki
-
Miringkan dengan arah
yang sesuai dengan posisi cairan / udara yang ada di dalam rongga pleura
-
Bantu untuk mobilisasi
sesuai dengan kemampuannya secara bertahap dan beri penguatan setiap kali pasien
mampu melaksanakannya.
Mendukung untuk
inspirasi maksimal, memperluas ekspirasi paru-paru dan ventilasi.
h. Bantu
pasien untuk mengatasi kecemasan /ketakutan dengan mempertahankan sikap tenang,
membantu pasien untk mengontrol dengan nafas dalam.
Kecemasan disebabkan
karena adanya kesulitan dalam pernafasan dan efek psikologi dari hipoksia.
Bila
WSD terpasang
Ø Cek
ruang kontrol suction untuk jumlah cairan yang keluar dengan tepat ( untuk
batas air dinding regulator terpasang dengan benar ).
Mempertahankan tekanan
negatif intra pleural dengan mempertahankan ekspansi paru secara optimal atau
dari drainage cairan.
Ø Cek
batas cairan dari botol WSD, pertahankan dan tentukan pada batas yang telah
ditetapkan.
Cairan dalam botol WSD
untuk mencegah terjadi tekanan udara dalam rongga pleura pada waktu
suction tidak digunakan dan sebagai alat
untuk evaluasi apakah sistem drainage berfungsi atau tidak.
Ø Observasi
gelembung udara pada botol WSD
-
Gelembung udara
merupakan udara yang keluar akibat adanya reflek ekspansi pada pneumotoraks.
Gelmbung udara biasanya terjadi sebagai akibat dari penurunan pengembangan paru
atau terjadi selama ekspansi atau batuk pada fungsi rongga pleura menurun.
-
Tidak ditemukannya
gelembung udara berarti ekspansi paru normal atau terjadi hambatan seperti
obstruksi pada selang.
Ø Evaluasi
gelembung udara yang terjadi.
Dengan suction yang
terpasang dapat mengidikasikan adanya kebocoran udarayang menetap mungkin dari
pneumotoraks yang luas, luka insersi dari selang atau dari sistem WSD.
Ø Tentukan
lokasi kebocoran pada pasien atau WSD ( dengan memasang klem pada selang
kateter toraks distal ) dengan sedikit ditarik keluar.
Apakah bubbling terhenti
ketika kateter di klem, maka kebocoran terjadi pada klien.
Ø Catat
jumlah cairan yang keluar dari botol WSD
Rongga WSD menunjukkan
adanya tekanan intra pleura dimana terjadi perbedaan tekanan pada waktu
inspirasi dan ekspirasi. Perbedaan tersebut normal 2 – 6 cm.
Ø Monitor
untuk undulasi abnormal dan catat apabila ada perubahan yang menetap atau
sementara.
Peningkatan fluktuasi
tidak terjadi pada saat batuk. Bila terjadi obstruksi menunjukkan adanya
pneumotoraks yang luas sehingga peningkatan tersebut akan berlangsung secara
terus menerus.
Ø Atur
posisi sistem drainage agar berfungsi seoptimal mungkin, misalnya sisakan panjang
selang pada tempat tidur, yakinkan bahwa selang itu tidak kaku dan menggantung
di atas WSD, keluarkan akumulasi cairan bila perlu.
Bila posisi tidak baik,
menekuk atau adanya akumulasi cairan akan mengakibatkan tekanan berkurang pada
wSD dan mengurangi pengeluaran udara dan cairan berkurang.
Ø Evaluasi
apakah perlu tube tersebut dilakukan pengurutan
Menarik / menekan
diperlukan untuk mengeluarkan gumpalan darah / eksudat drainage.
Ø Tekan
selang dengan hati-hati pada setiap kali melakukannya, jangan sampai
mempengaruhi tekanan yang ada.
Penarikan biasanya
dirasakan kurang nyaman oleh pasien sebab akan mempengaruhi tekanan intra
toraks yang menyebabkan batuk dan nyeri dada. Penarikan yang salah dapat
menimbulkan trauma /injury misalnya; invaginasi jaringan, kolaps jaringan di
sekitar kateter atau perdarahan dari dinding kapiler.
Bila
WSD tidak terpasang
Ø Perhatikan
adanya tanda-tanda respirasi distress kemudian hubungkan toraks kateter dengan
selang suction. Perhatikan tehnik aseptik. Apabila kateter tercabut, tutup luka
insersi dengan dressing dengan sedikit tekanan dan segera lapor ke dokter.
Dapat terjadi
pneumotoraks
Setelah
selang dilepas
Ø Observasi
tanda dan gejala bila kemungkinan terjadi kembali pneumotoraks seperti nafas
pendek, mengeluh nyeri. Tutup luka dengan dressing steril, observasi keadaan
luka.
Deteksi dini dari adanya
komplikasi sangat penting, misalnya pneumotoraks kembali / infeksi.
Kolaborasi
Ø Lakukan
fototoraks ulang
Untuk memonitor
terjadinya hemo/pneumotoraks dan pengembangan paru.
Ø Periksa
ulang analisa gas darah, tekana O2 dan tidal volume.
Mengetahui pertukaran
gas dan ventilasi untuk menentukan therapi selanjutnya.
Ø Perhatikan
apabila membutuhkan penambahan O2
Merupakan alat bantu
pernafasan, mencegah terjadinya respiratory distress syndrom dan sianosis
akibat hipoksemia.
Dx
2. Injuri, potensial terjadi trauma / hypoksia sehubungan dengan ; pemasangan
alat WSD, kurangnya pengetahuan tentang WSD ( prosedur dan perawatan )
Kriteria evaluasi :
-
mengenal tanda-tanda
komplikasi
-
pencegahan lingkungan /
bahaya fisik lingkungan
Intervensi perawatan dan
rasionalisasi
Independen
a. Review
dengan pasien akan tujuan / fungsi drainege, catat/ perhatikan tujuan yang
penting dalam penyelamatan jiwa
Informasi tentang kerja
WSD akan mengurangi kecemasan
b. Fiksasi
kateter thoraks pada didnding dada dan sisakan panjang kateter agar pasien
dapat bergerak atau tidak terganggu pergerakannya.
Mencegah lepasnya
kateter dan mengurangi nyeri akibat terpasangnya kateter dada
Perhatikan
bahwa sambungan selang kateter dengan WSD aman
Mencegah lepasnya
sambungan selang
Lapisi
dengan kasa pada insersis kateter
Mencegah iritasi kulit
c. Usahakan
WSD berfungsi dengan baik dan aman dengan meletakkannya ebih rendah dari bed
pasien di lantai atau troli.
Mempertahankan posisi
gaya gravitasi dan mengurangi resko kerusakan ataupun pecahnya unit WSD
d. Lengkapi
dengan alat transportasi yang aman bila dibawa ke lain unit untuk pemeriksaan
diagnostik
-
Sebelum berangkat cek
WSD, batas cairan, ada tidaknya gelembung, undulasi ( derajat dan waktunya )
-
Yakinkan chest tube
dapat di klem atau dilipat dari suction / WSD
Mempertahankan
berlangsungnya pengeluaran cairan / udara secara optimal selama transportasi
bila pengeluaran cairan dari rongga dada banyak kateter jangan di klem, suction
jangan dicabut sebab dapat mengakibatkan adanya akumulasi cairan / udara
sehingga timbul gangguan respirasi.
e. Monitor
insersi kateter pada dinding dada, perhatikan keadaan kulit di sekitar kateter
drainage. Ganti dressing dengan kassa steril setiap kali diperlukan.
Untuk mengetahui keadaan
kulit seperti infeksi, erosi jaringan sedini mungkin
f. Anjurkan
pasien untuk tidak menekan atau membebaskan selang dari tekanan, misalnya
tertindih tubuh.
Mengurangi resiko
obstruksi drain atau lepasnya sambungan selang.
g. Kaji
perubahan yang terjadi, catat ; beri tindakan perawatan jika :
-
perubahan suara bubling
-
kebutuhan O2 yang
tiba-tiba
-
nyeri dada
-
lepasnya selang
Intervensi yang tepat
dapat mencegah terjadinya komplikasi
h. Observasi
adanya tanda-tanda respirasi distress bila kateter thoraks tercabut.
Pneumothoraks dapat
terjadi sehingga timbul gangguan fungsi pernafasan yang memerlukan tindakan
emergency
Dx
3. Kurangnya pengetahuan sehubungan dengan kurangnya informasi
Kriteria evaluasi :
-
Menyebutkan penyebab
penyakit
-
Dapat mengidentifikasi
tanda / gejala untuk perawatan / pengobatan lebih lanjut
-
Mengikuti program
therapi dan menunjukkan adanya perubahan pola hidup untuk mencegah timbulnya /
kambuhnya penyakit.
Intervensi keperawatan
dan rasionalisasi
Independen
a. Review
patologi penyakit dengan klien
Informasi dapat
menurunkan kecemasan / ketakutan akibat ketidak tahuan. Pengetahuan mendasari
pemahaman akan keadaan adan pentingnya intervensi therapiutik.
b. Identifikasi
adanya kekambuhan penyakit / komplikasi
Penyakit paru COPD +
malignant merupakan penyebab terjadinya kekambuhan penyakit. Pada klien sehat
tapi menderita spontaneus pneumotoraks kekambuhan berkisar 10 – 15%, yang sudah
kambuh dua kali resiko untuk menderita kembali sekitar 60%.
c. Review
tanda dan gejala yang perlu tindakan medis segera; nyeri dada tiba-tiba,
dispnoe, distress respiratory.
Kambuhnya
pneumo/hemothoraks memerlukan tindakan medis untuk mencegah/mengurangi
terjadinya komplikasi
d. Review
pentingnya pola hidup sehat ; nutrisi adekuat, istirahat, latihan.
Mempertahankan kesehatan
secara umum dan mencegah terjadinya kekambuhan.