Nama
Mahasiswa :
Tempat
Praktek :
Ruang DDS RSUP DR Sardjito
Tanggal
Praktek :
1-6 Nopember 2004
I.
PENGKAJIAN
A. Data Demografi
1.
Nama klien : Ny. SR
2.
Umur klien
:
25 tahun 4 bulan (3-07-1979)
3.
Jenis
kelamin :
Perempuan
4.
Nama suami :
Tn. Wahyunta
5.
Umur suami :
29 tahun
6.
Alamat :
Sambiroto 2/1, Purwomartani, Kalasan, Sleman
7.
Status perkawinan :
Kawin
8.
A g a m a :
Islam
9.
S u k u :
Jawa
10.
Pendidikan :
SLTA
11.
Pekerjaan :
Ibu rumah tangga
12.
Diagnosa medik :
Post partum hari ke-0
13.
Tanggal masuk RS :
03-11-2004
14.
No. RM :
00986926
15.
Tgl
Pengkajian :
03-11-2004
B. Keluhan Utama Saat Ini
Ibu menyatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika
untuk duduk dan berjalan.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit berat hingga harus ke rumah sakit.
D. Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini
1.
Lama
persalinan:
a.
Kala I 4 jam
20 menit
b.
Kala II 5
menit
c.
Kala III 5
menit
Total
waktu persalinan 4 jam 30 menit.
2.
Posisi fetus
memanjang, punggung kiri, dengan presentasi kepala.
3.
Tipe
kelahiran spontan.
4.
Penggunaan
analgesik dan anestesi, selama proses persalinan ibu tidak diberikan analgesik dan
anestesi.
5.
Masalah
selama persalinan tidak ada bayi lahir spontan, terjadi ruptur perineum derajat
I dengan jahitan dalam 1 luar 1. Jumlah perdarahan kala I 0 cc, kala II 0 cc,
kala III 100 cc, kala IV 50 cc. Total perdarahan 150 cc.
E. Data Bayi Saat Ini
1.
Keadaan umum
bayi baru lahir (Jenis kelamin: Laki-laki)
a.
Berat badan :
3100 Gram.
b.
Panjang badan :
45 Cm.
c.
Lingkar kepala :
32 Cm.
d.
Lingkar dada :
33 Cm.
e.
Lingkar perut :
31,5 Cm.
f.
Lingkar lengan atas :
10,5 Cm.
2.
Apgar Score
|
No
|
Tgl/Jam |
Karakteristik Penilaian |
Menit 1
|
Menit 5
|
|
1.
|
3-11-2004
|
Denyut jantung
|
2
|
2
|
|
2.
|
06.25 WIB
|
Pernapasan
|
2
|
2
|
|
3.
|
|
Refleks
|
1
|
1
|
|
4.
|
|
Tonus otot
|
1
|
2
|
|
5.
|
|
Warna kulit
|
1
|
2
|
|
Total
|
7
|
9
|
||
|
Kesimpulan: Bayi normal tidak mengalami asfiksia.
|
||||
F. Keadaan Psikologis Ibu
Ibu merasa
baik-baik saja, senang bayinya lahir dengan selamat tanpa masalah mengingat
usia kehamilannya lebih dari 9 bulan (45 minggu).
G. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu
mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi,
gula, atau penyakit menurun lainnya. Juga tidak ada yang menderita penyakit
menular.
H. Riwayat Ginekologi
Ibu
mengalami menarche pada usia 14 tahun, lama menstruasi 5 hari dengan siklus 30
hari. Darah yang keluar biasanya cukup banyak, encer, berwarna merah, dengan
bau amis. Hari pertama menstruasi terakhir (HPHT) 09-01-2004 dengan Hari
perkiraan lahir (HPL) 16-10-2004.
Ibu merupakan akseptor IUD dan sudah dipakai selama 2
tahun sebelum gagal dan diekstraksii pada bulan Maret 2004.
I. Riwayat Obstetri
Ibu G2P1A0 , anak
pertama laki-laki usia 3 tahun dengan BBL 3200 gram, lahir spontan, di RS Dr
Sardjito.
J. Review of System dan Pemeriksaan Fisik
1.
Penampilan
umum : Ibu tampak rapi,
terlihat lelah, berjalan dengan bantuan dan tertatih-tatih.
2.
Berat badan : 60 Kg.
3.
Tinggi badan : 151 Cm.
4.
Tanda-tanda
vital : TD: 110/80 mmHg ,
N: 84 kali/menit, R: 24 kali/menit, S: 36,5 oC.
|
No.
|
Komponen
|
Review
of System
|
Pemeriksaan
Fisik
|
|
1.
|
Kulit,
rambut, kuku
|
Ibu
mengatakan setelah melahirkan langsung dimandikan oleh bidan, kuku sudah
dipotong sejak dari rumah.
Tidak
ada keluhan.
|
Kulit
bersih, turgor kulit baik, lembab, rambut bersih tidak rontok, kuku rapi dan
pendek.
|
|
2.
|
Kepala
dan leher
|
Ibu
mengatakan tadi pagi sudah mencuci muka sekalian mandi, tidak ada keluhan.
|
Ekspresi wajah merintih ketika bergerak atau duduk.
Tampak lelah.
Tidak
ada oedema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan normal,
kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar limfe tidak teraba, vena jugularis
tidak meningkat, tidak terdapat bekas operasi.
|
|
3.
|
Telinga
|
Tidak
ada keluhan.
|
Bersih,
discharge tidak ada, pendengaran normal.
|
|
4.
|
Mulut,
tenggorokan, hidung
|
Tidak
ada keluhan.
|
Bersih,
tidak terdapat karies gigi, tidak ada stomatitis, sekret hidung bersih, tidak
memakai alat bantu, fungsi baik.
|
|
5.
|
Thoraks
dan paru-paru
|
Tidak
ada keluhan.
|
Simetris
kanan-kiri, tidak ada ketinggalan gerak, paru dalam batas normal, tidak
terdengar suara nafas tambahan.
|
|
6.
|
Payudara
|
Ibu
mengatakan air susu sudah keluar dan akan menyusui bayinya setelah istirahat.
|
Lunak,
puting susu menonjol keluar, ASI sudah keluar.
|
|
7.
|
Jantung
|
Tidak
ada keluhan.
|
Tidak
membesar, ictus kordis pada ICS ke 5, tidak ada bising jantung.
|
|
8.
|
Abdomen
|
Ibu mengatakan perut terasa mual-mual dan seperti
dipelintir.
|
Terdapat
striae gravidarum, tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, teraba lunak,
peristaltik positif agak lemah.
|
|
9.
|
Genetalia
|
Ibu mengatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika
untuk bergerak dan duduk, nyeri tajam, perih, lokasi pada daerah perineum,
nyeri sedang skala 6.
Ibu menyatakan sudah buang air kecil 1 kali.
|
Lochia
jumlahnya sedang, warna merah gelap, terdapat bekuan kecil.
|
|
10.
|
Anus
dan rektum
|
Ibu
mengatakan buang air besar tadi malam sebelum melahirkan, setelah melahirkan
sampai sekarang belum.
|
Terdapat
ruptur perineum dengan jahitan luar 1 jenis Zide. Luka tampak basah.
|
|
11.
|
Musculoskeletal
|
Tidak
ada keluhan.
|
Refleks
positif,, tidak ada varises, tidak terjadi oedema, tanda-tanda REEDA negatif,
kekuatan otot 5, ROM normal.
|
K. Riwayat Kesehatan
|
No.
|
Komponen
|
Hasil
|
|
1.
|
Pola persepsi kesehatan-pemeliharaan kesehatan
|
Ibu mengatakan bayi ini merupakan anak kedua, anak
pertamanya dulu juga dilahirkan di Sardjito, jadi ibu merasa yakin atas
kemampuannya untuk merawat bayinya ini.
Selama ini ibu rajin memeriksakan diri ke dokter
kandungan, jika merasa tidak enak badan juga langsung ke Puskesmas atau
dokter praktek.
|
|
2.
|
Pola
nutrisi-metabolisme
|
Ibu makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas perhari,
selama hamil muda merasa mual muntah tapi semakin bertambah usia kehamilan
gejala semakin hilang. Sekarang ibu sudah mulai makan makanan kecil yang
dibawa oleh suaminya.
|
|
3.
|
Pola
aktifitas-latihan
|
Selama hamil ibu sering jalan-jalan bersama suami dan
aktivitas sehari-hari apat dilakukan mandiri, sekarang ibu merasa lelah dan
ingin tidur, juga tampak berhati-hati ketika bergerak di tempat tidur.
Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari kamar mandi
sehingga aktivitas kebersihan diri dibantu oleh keluarga.
|
|
4.
|
Pola
eliminasi
|
Biasanya ibu bab 1-2 kali sehari dengan konsistensi
lunak dan bak 6-8 kali sehari selama hamil. Setelah melahirkan bab belum
sedangkan bak 1 kali tadi pagi.
|
|
5.
|
Pola
isitirahat-tidur
|
Selama hamil istirahat/tidur tidak ada gangguan, tidur
siang selama 2 jam dan malam tidur jam 21.00 WIB dan bangun pagi jam 04.30
WIB. Semalam ibu tiak dapat tidur karena dalam proses persalinan, baru
setelah bayi lahir dan ibu dimandikan dapat tidur sebentar.
|
|
6.
|
Pola
persepsi-kognitif
|
Ibu mengatakan merasa sakit pada daerah kemaluan. Ibu juga mengatakan bahwa kehamilan yang
sekarang ini tidak disengaja karena gagalnya IUD, tetapi ibu dan suaminya
merasa senang juga dengan kehadiran anak yang kedua ini.
|
|
7.
|
Pola persepsi terhadap diri
|
Ibu sangat kooperatif terhadap tindakan keperawatan
yang diberikan dan meyakini bahwa semua tindakan itu adalah untuk mempercepat
menolong diri dan bayinya.
|
|
8.
|
Pola hubungan-peran
|
Orang terdekat adalah suaminya dan ibunya yang selalu
mendampingi. Ibu mengatakan selama ini hubungan antar anggota keluarga dan
masyarakat sekitar baik-baik saja.
|
|
9.
|
Pola
seksualitas-reproduksi
|
Selama hamil sudah ada kesepakatan dengan suami untuk
mengurangi frekwensi hubungan seksual. Tidak ada gangguan dalam melakukan
akttifitas tersebut, juga tidak terjadi kontak bleeding.
|
|
10.
|
Pola
stress-koping
|
Ibu
berpenampilan rapi, berbicara pelan-pelan, dan selalu minta pertimbangan
suami atau ibunya jika ada masalah atau harus mengambil keputusan.
|
|
11.
|
Pola
kepercayaan-nilai-nilai
|
Ibu
berasal dari suku jawa dan beragama Islam sehingga kebudayaan yang umum di
masyarakat masih dilakukan seperti tujuh bulanan dan selamatan. Ibu merasa
sangat bersyukur bayinya dapat lahir selamat mengingat usia kehamilan yang
mundur.
|
L. Profil Keluarga
1.
Pendukung
keluarga
Ibu tinggal serumah dengan suami,
satu anaknya, dan satu adiknya. Jika ada apa-apa biasa minta tolong kepada
orang tuanya. Hubungan dengan masyarakat sekitar juga baik.
2.
Jumlah anak
Dua dengan anak yang sekarang.
Anak pertama laki-laki, anak kedua perempuan.
3.
Tipe rumah
dan komunitas
Rumah milik sendiri dengan
bangunan permanen, lantai keramik dengan ventilasi dan cahaya yang cukup.
Sumber air PAM dan memiliki WC sendiri. Jarak dengan tetangga dekat dan tipe
komunitas masyarakat desa dengan budaya gotong royong.
4.
Pekerjaan
Ibu tidak bekerja, di rumah saja
mengurus anaknya, sedangkan suaminya adalah seorang pegawaii negeri sipil
(Guru).
5.
Tingkat
pendidikan
Ibu berpendidikan terakhir SLTA
sedangkan suaminya sarjana.
6.
Tingkat
sosial ekonomi
Menengah
dengan penghasilan perbulan ±
Rp 750.000.00.
M. Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana
Ibu pernah menggunakan IUD
selama 2 tahun tapi gagal, ibu merasa tidak nyaman akhirnya diekstraksi pada
bulan Maret 2004. Ibu mengatakan berencana akan memakai IUD lagi.
N. Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya
|
Tanggal dan Jenis Pemeriksaan
|
Hasil pemeriksaan dan Nilai
Normal
|
Interpretasi
|
|
Tanggal
03-11-2004
Lab.
Darah :
§ HB
§ AL
§ AE
§ AT
§ HCT
Golongan
Darah
|
9,9 (11,5-16,5)
13,3 (4-11)
4.35 (3,8-5,8)
152 (150-450)
30 (37-47)
AB
|
Turun
Naik
Normal
Normal
Turun
|
O. Terapi Medis yang Diberikan
|
Tanggal
|
Jenis
Terapi
|
Rute
Terapi
|
Dosis
|
Indikasi
Terapi
|
|
3-11-2004
|
Amoxycillin
Asam
Mefenamat
Emineton
|
Oral
Oral
Oral
|
3
x 500 Mg
3
x 500 Mg
1
x 1 tab.
|
Antibiotik
(mencegah infeksi)
Analgetik
(mengurangi nyeri)
Derivat
besi (mengatasi anemia)
|
|
4-11-2004
|
Amoxycillin
Asam
Mefenamat
Emineton
|
Oral
Oral
Oral
|
3
x 500 Mg
3
x 500 Mg
1
x 1 tab.
|
Antibiotik
(mencegah infeksi)
Analgetik
(mengurangi nyeri)
Derivat
besi (mengatasi anemia)
|
|
5-11-2004
|
Amoxycillin
Asam
Mefenamat
Emineton
|
Oral
Oral
Oral
|
3
x 500 Mg
3
x 500 Mg
1
x 1 tab.
|
Antibiotik
(mencegah infeksi)
Analgetik
(mengurangi nyeri)
Derivat
besi (mengatasi anemia)
|
P. Analisa Data
|
Data
|
Penyebab
|
Masalah
|
|
DS:
Ibu mengatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika
untuk bergerak dan duduk, nyeri tajam, perih, lokasi pada daerah perineum,
nyeri sedang skala 6.
Ibu mengatakan perut terasa mual-mual dan seperti
dipelintir.
DO:
Tampak berhati-hati ketika bergerak di tempat tidur.
Ekspresi wajah merintih ketika bergerak atau duduk.
Tanda-tanda
vital : TD: 110/80 mmHg ,
N: 84 kali/menit, R: 24 kali/menit, S: 36,5 oC.
|
Agen injuri fisik
Kontraksi uterus
|
Nyeri akut
|
|
DS:
Ibu mengatakan terdapat luka di kemaluannya dan rasanya
sakit.
DO:
Terdapat ruptur perineum derajat I dengan jahitan luar
1 Zide.
Luka tampak basah.
Lb. Darah (3-11-2004):
HB: 9,9
AL: 13,3
HCT: 30
|
Faktor risiko:
Trauma jaringan
Tidak adekuatnya pertahanan sekunder tubuh
|
Risiko infeksi
|
|
DS:
Ibu mengatakan merasa lelah dan ingin tidur.
DO:
Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari kamar mandi.
Tampak lemah.
Aktivitas kebersihan diri dibantu oleh keluarga.
|
Kelelahan
|
Defisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri,
Toileting
|
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Sesuai dengan prioritas diagnosa yang muncul adalah:
1.
Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri fisik, Kontraksi uterus.
2.
Defisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri, Toileting berhubungan dengan
Kelelahan.
3.
Risiko infeksi berhubungan dengan Faktor risiko: Trauma jaringan, Tidak
adekuatnya pertahanan sekunder tubuh.
III. RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN
|
Area
|
Rencana Tindakan
|
|
Kerja
|
Memberikan informasi bahwa selama tiga minggu post
partum belum diperbolehkan bekerja keras, seperti mengangkat ember,
barang-barang yang berat, dan memperbolehkan bekerja ringan seperti menyapu,
menyetrika, dan memasak.
|
|
Istirahat
|
Mengajarkan kepada ibu agar istirahat dengan cukup saat
bayi tertidur, hal ini sangat baik untuk memulihkan kondisi ibu walaupun ibu
tidak punya masalah dengan keadaan tidur.
|
|
Latihan
|
Mengajarkan
kepada ibu bahwa latihan pada awal minggu pertama post partum seperti menaiki tangga, senam post partum.
|
|
Hygiene
|
Mengajarkan pada ibu untuk selalu membersihkan daerah
vagina dan perineum setelah bak atau bab dengan air sabun.
|
|
Koitus
|
Mengajarkan pada ibu bahwa koitus bisa dimulai apabila
lokhia berubah menjadi putih dan luka perineum sudah sembuh sempurna serta
ibu merasa nyaman untuk melakukan hubungan.
|
|
Kontrasepsi
|
Menjelaskan kepada ibu bisa menggunakan
kontrasepsi setelah tiga minggu post
partum dan apabila ibu menyusui secara penuh dan tidak memberikan makanan
tambahan pada bayi bisa dipergunakan untuk kontrasepsi selama enam bulan post
partum.
|
|
Follow up
|
Ibu bisa mengontrolkan diri seminggu setelah persalinan
dan selanjutnya kontrol sampai 42 hari post partum
|
|
Lain-lain
|
-
|
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
|
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
1.
|
Nyeri akut b.d. Agen injuri fisik, Kontraksi uterus.
|
Rabu,
3-11-2004 Jam 09.45 WIB
Mengkaji
nyeri klien: PQRST.
Mengukur TTV.
Menganjurkan
klien untuk melakukan mobilisasi bertahap.
Membatasi
pengunjung.
Rabu, 3-11-2004 Jam 21.10 WIB
Mengkaji nyeri klien: PQRST.
Menyarankan klien untuk mengubah posisi
tidur secara teratur.
Mengajarkan klien tehnik napas dalam dan
masase pada daerah ekstremitas dan punggung.
Membatasi pengunjung.
Kamis,
4-11-2004 Jam 06.00 WIB
Mengkaji nyeri klien: PQRST.
Mengukur
TTV.
Memberikan analgetik asam mefenamat 500
Mg oral.
Menjelaskan
tentang nyeri
pada post partum.
|
Rabu,
3-11-2004 Jam 21.30 WIB
S: Ibu mengatakan masih merasa nyeri
pada daerah sekitar kemaluan meskipun sudah berkurang dibanding tadi pagi.
Nyeri tajam, perih, nyeri sedang skala 5, waktu
ketika melakukan mobilisasi/ambulasi.
Ibu mengatakan sudah mencoba turun dari tempat
tidur dengan bantuan kursi dan posisi tidur berubah-ubah.
O: Ekspresi wajah ketika melakukan
ambulasi tampak menahan nyeri.
Posisi tidur miring ke kanan.
Ibu mampu mempraktekkan teknik napas dalam dan
masase.
Penunggu 1 orang ibu klien.
A:
Tujuan belum berhasil.
P:
Lanjutkan intervensi.
Kamis,
4-11-2004 Jam 07.00 WIB
S: Ibu mengatakan nyeri jauh
berkurang dibandingkan kemarin, nyeri ringan, skala 3, lokasi di daerah
sekitar kemaluan.
O: Tanda-tanda vital: TD: 120/70
mmHg, N: 80 kali/mnt, R: 24 kali/mnt, S: 36,6 oC.
Obat diminum.
Wajah tampak segar, tenang.
Dapat turun dari tempat tidur dan berjalan.
A:
Tujuan berhasil sebagian.
P:
Lanjutkan intervensi.
I:
-
R:
-
|
|
2
|
Defisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri,
Toileting b.d. Kelelahan.
|
Rabu,
3-11-2004 Jam 09.45 WIB
Mengkaji kemampuan mandi ibu.
Mengkaji kemampuan ibu ke
toilet.
Mengkaji keadaan kuku.
Rabu, 3-11-2004 Jam 21.30 WIB
Melakukan diskusi dengan ibu
cara membersihkan daerah perineal.
Menganjurkan ibu pada saat
mandi untuk:
-
Menggunakan
suhu air yang nyaman.
-
Memonitor
kondisi kulit.
-
Menempatkan
alat mandi sesuai kondisi.
-
Menyediakan
alat mandi pribadi.
Kamis,
4-11-2004 Jam 05.30 WIB
Memfasilitasi ibu untuk mandi
dengan menyediakan air hangat, menjaga privasi, melibatkan keluarga dalam
membantu mandi dan toileting.
Mengkaji kemampuan klien ke
toilet.
|
Rabu,
3-11-2004 Jam 22.00 WIB
S: Ibu mengatakan sudah bisa membersihkan
daerah perineal yaitu dengan sabun dan selalu dijaga kekeringannya, mengganti
pembalut jika basah.
Ibu mengatakan kalau mandi dan ke toilet
sementara waktu dibantu oleh ibunya, tadi sore.
O: Aktif dalam diskusi.
A: Tujuan
berhasil sebagian.
P:
Lanjutkan intervensi.
Kamis,
4-11-2004 Jam 07.00 WIB
S: Ibu mengatakan pagi ini akan
mencoba mandi sendiri ke kamar mandi.
Keluarga menyatakan akan membantu semua
kebutuhan klien.
O:
Ibu tampak berjalan ke kamar mandi.
Ibu mampu mandi dan melakukan eliminasi di kamar
mandi.
Keluarga membantu menuntun klien dan menyediakan
alat mandinya.
Ibu tampak segar dan berbau harum.
A:
Tujuan berhasil.
P: Lanjutkan dengan motivasi ibu
untuk melakukan aktivitas lainnya secara mandiri.
I:-
R:-
|
|
3.
|
Risiko infeksi b.d. Faktor risiko: Trauma jaringan,
Tidak adekuatnya pertahanan sekunder tubuh.
|
Rabu,
3-11-2004 Jam 09.45 WIB
Membatasi
jumlah pengunjung.
Mengajarkan
cara mencuci tangan kepada orang tua.
Menganjurkan
orang tua untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi.
Memonitor
tanda infeksi lokal dan sistemik.
Memonitor
AL.
Mengukur
tanda-tanda vital.
Mengawasi
tanda-tanda REEDA.
Mengobservasi
kontraksi uterus.
Rabu,
3-11-2004 Jam 21.30 WIB
Menganjurkan
ibu dan keluarga untuk:
-
Menjaga kebersihan kamar.
-
membatasi jumlah pengunjung.
-
Memberikan nutrisi yang
adekuat.
-
Memberikan cairan dan
istirahat yang cukup.
-
Menjaga kebersihan dan
melakukan perawatan kulit.
-
Melakukan aktivitas dan
mobilisasi.
Mengajarkan
ibu dan keluarga tentang tanda-tanda infeksi, cara mencegah infeksi.
Kamis,
4-11-2004 Jam 05.30 WIB
Meginspeksi
kulit dan mukosa dari kemerahan, panas, atau drainase.
Memonitor
pengeluaran lokhia.
Memonitor
involusi uterus dan tinggi fundus uteri.
Memonitor
tanda-tanda vital.
Mengawasi
tanda-tanda REEDA.
Mencuci
tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
Memberikan
antibiotik Amoxycillin 500 Mg per oral dan derivat besi Emineton 1 tablet.
|
Rabu,
3-11-2004 Jam 22.00 WIB
S: Ibu mengatakan akan melakukan
hal-hal yang disarankan meskipun selama ini juga sudah melakukannya.
O: Klien
dan keluarga aktif dalam diskusi.
Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi.
A:
Tujuan berhasil sebagian.
P:
lanjutkan intervensi.
Kamis,
4-11-2004 Jam 07.00 WIB
S: Ibu mengatakan cairan yang keluar
berwarna merah dengan jumlah lumayan banyak, perut juga masih terasa mulas
tapi sudah berkurang dibanding kemarin.
O: Kulit intact, mukosa tampak
basah, kemerahan, dan tidak ada perlukaan.
Lokhia rubra.
Involusi uterus baik.
TFU 2 jari dibawah pusat.
Tanda-tanda vital: TD: 120/70 mmHg, N: 80
kali/mnt, R: 24 kali/mnt, S: 36,6 oC.
Tidak terdapat tanda REEDA.
Obat diminum.
A:
Tujuan berhasil.
P:
Monitoring hasil implementasi.
I:-
R:-
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar