Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: RESUME KASUS DI RUANG C RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro

ASUHAN KEPERAWATAN

Ny. Mj dengan pre seksio sesaria atas indikasi

persentase bokong, panggul sempit,

riwayat sc 10 tahun yang lalu

I. Identitas Klien

Nama : Ny. Mj

Usia : 32 th

Alamat : Sudan, Tambakan, Jogonalan, Klaten

Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status perkawinan : Kawin

No RM : 545234

Tgl MRS : 24 Juli 2007

Tgl pengkajian : 24 Juli 2007

Diagnosa medis : G₂ P₁ A₀, curiga panggul sempit, presbo

II. Status kesehatan saat ini

a. Keluhan utama : merasa cemas akan dilakukan sc karena jarak kehamilan pertama dan yang sekarang terlalu lama, klien juga mengatakan susah tidur karena kecemasannya.

b. Faktor pencetus : riwayat sc 10 tahun yang lalu

c. Timbulnya keluhan : bertahap

d. Faktor yang memperberat : presbo, panggul sempit

e. Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan : berdoa

III. Riwayat keluarga

Ny. Mj tinggal di rumah ibunya bersama anaknya, riwayat penyakit keluarga seperti hipertensi, DM, jantung, asma tidak ada.

Genogram :

IV. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah dialami :

Klien belum pernah mengalami sakit serius, dulu mondok di RS saat melahirkan anak pertama dengan sc

b. Kecelakaan/operasi : operasi sc 10 tahun yang lalu

c. Alergi : tidak ada

d. Imunisasi : campak , TT

e. Kebiasaan yang merugikan : tidak ada

V. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : baik

BB : 60 kg TB : 160cm

Tanda vital : Nadi : 88 x/menit Suhu badan : 35’^{8 0}C

RR : 24 x/menit TD : 130/80 mmHg

- Kepala : Bentuk normal, kebersihan baik, rambut hitam, ikal, panjang

- Leher : Tidak ditemui adanya pembesaran kelenjar tiroid

- Mata : Konjungtiva tidak anemis, pupil reaksi baik

- Telinga : Bentuk normal, pendengaran baik

- Thorak : Tidak ditemui bunyi nafas tambahan, simetris

- Abdomen : Bising usus (+), tampak ada bekas jahitan panjang kurang lebih 10 cm vertical

- Ekstremitas : Tidak ditemui adanya oedema

- Genetalia : -

VI. Kesehatan reproduksi

G₂ P₁ A₀

Gangguan hubungan seksual :

jarang berhubungan karena suami kerja di Jakarta

Pemahaman terhadap fungsi seksual : bagus

Masalah kebiasaan seksual yang dialami :

jarang berhubungan, frekuensi tidak menentu

Pemeriksaan dan masalah payudara : -

Pemeriksaan dan keluhan genitalia : -

Menarche : umur 15 th

Menstruasi : siklus 28 hari, lama 6 hari

HPHT : 20-10-2006 HPL : 27-7-2007

Pembedahan ginekologi : -

Pengaruh pembedahan pada kehidupan seksual : -

Pemeriksaan papsmear terakhir (kapan,hasil) : -

Keputihan : -

VII. Kesehatan lingkungan : rapi, terjaga

VIII. Pemeriksaan penunjang

Hari/tgl/jam	Jenis pemeriksaan	Hasil	Interpretasi
Selasa, 24-7-2007 17.38	Laboratorium	HGB : 11,8 gr/dl RBC : 3,82 juta/ҹ HCT : 34,9 % WBC: 12,4 ribu/ ҹ PLT : 217.000/ ҹ	normal normal rendah tinggi normal

IX. Terapi yang diperoleh

Hari/tgl/jam	Jenis terapi	Dosis
Selasa,24-7-2007	Cefotaxim Vit C Asmef Tragesik	2x1 1x2 3x1 3x1

X. Analisa data

DATA	MASALAH	PENYEBAB
Ds : Klien mengatakan, saya takut operasi sc karena sudah 10 tahun baru hamil lagi Do : Klien kelihatan gelisah N: 88 x/mnt RR: 24 x/mnt	Ansietas	pre operasi seksio sesaria
Ds : Klien mengatakan susah tidur karena kecemannya Do : -	Gangguan pola tidur	Ansietas

XI. Prioritas masalah

1. Ansietas berhubungan dengan pre operasi seksio sesaria

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ansietas

ASUHAN KEPERAWATAN

Ny. Sy dengan Susp IUFD, inpartu kala I tali pusat menumbung

I Identitas Klien

Nama : Ny. Sy

Usia : 34 th

Alamat : Durenan, Kalangan, Pedan, Klaten

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh

Status perkawinan : Kawin

No RM : 545225

Tgl MRS : 24 Juli 2007

Tgl pengkajian : 25 Juli 2007

Diagnosa medis : G₂ P₁ A₀hamil aterm, susp IUFD, inpartu kala I tali pusat menumbung

II. Status kesehatan saat ini

a. Keluhan utama : klien mengatakan merasa kehilangan, sampai sekarang saya masih sedih, karena pada pemeriksaan USG saat usia kehamilan 8 bulan keadaan janin dikatakan dokter masih bagus, klien juga mengatakan nyeri di daerah perut.

b. Faktor pencetus : kematian janin

c. Timbulnya keluhan : bertahap

d. Faktor yang memperberat : px USG sampai kehamilan 8 bulan keadaan janin dikatakan masih sehat

e. Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan : berdoa, pasrah kepada Tuhan

III. Riwayat keluarga

Ny. Tr tinggal bersama suami dan anak pertama, klien tidak mempunyai riwayat penyakit seperti jantung, hipertensi, asma, DM.

Genogram :

IV. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah dialami :

Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit berat, belum pernah opname di RS karena sakit, sekali opneme saat melahirkan anak pertama.

b. Kecelakaan/operasi : tidak pernah

c. Alergi : tidak ada

d. Imunisasi : campak , TT

e. Kebiasaan yang merugikan : tidak ada

V. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : baik

BB : 63 kg TB : 153 cm

Tanda vital : Nadi : 80 x/menit Suhu badan : 36’^{4 0}C

RR : 24 x/menit TD : 110/70 mmHg

- Kepala : Bentuk normal, kebersihan baik, rambut hitam, lurus, pendek

- Leher : Tidak ditemui adanya pembesaran kelenjar tiroid

- Mata : Konjungtiva tidak anemis, pupil reaksi baik

- Telinga : Bentuk normal, pendengaran baik

- Thorak : Tidak ditemui bunyi nafas tambahan, simetris

- Abdomen : Bising usus (+)

- Ekstremitas : Tidak ditemui adanya oedema

- Genetalia : -

VI. Kesehatan reproduksi

G₂ P₁ A₀

Gangguan hubungan seksual : tidak ada

Pemahaman terhadap fungsi seksual : bagus

Masalah kebiasaan seksual yang dialami : tidak ada masalah, frekuensi 1 x/mgg

Pemeriksaan dan masalah payudara : -

Pemeriksaan dan keluhan genitalia : -

Menarche : umur 15 th

Menstruasi : siklus 28 hari, lama 5 hari

HPHT : 15-10-2006 HPL : 22-7-2007

Pembedahan ginekologi : -

Pengaruh pembedahan pada kehidupan seksual : -

Pemeriksaan papsmear terakhir (kapan,hasil) : -

Keputihan : -

VII. Kesehatan lingkungan : bersih, rapi, terjaga

VIII. Pemeriksaan penunjang

Hari/tgl/jam	Jenis pemeriksaan	Hasil	Interpretasi
Selasa, 24-7-2007 13.46	Laboratorium	HGB : 12,7 gr/dl RBC : 4,31 juta/ҹ HCT : 38,2 % WBC: 21,0 ribu/ ҹ PLT : 245.000/ ҹ	normal normal rendah tinggi normal

IX. Terapi yang diperoleh

Hari/tgl/jam	Jenis terapi	Dosis
Rabu,25-7-2007	Cytolac Amox Asmef Fedt/nl	3 tab 3x500mg 3x500mg 2x1

X. Analisa data

DATA	MASALAH	PENYEBAB
Ds : Klien mengatakan merasa kehilangan, sampai sekarang saya masih sedih Do : Klien tampak masih menangis	Duka cita	Kehamilan perinatal
Ds : Klien mengatakan nyeri di daerah perut Do : Klien tampak memegang bagian yang sakit	Nyeri	Kontraksi uterus yang kuat

XI. Prioritas masalah

1. Duka cita berhubungan dengan kehilangan perinatal

2. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus yang kuat

ASUHAN KEPERAWATAN

Ny. A dengan post seksio sesaria hari pertama atas indikasi pre eklamsi berat

I. Identitas Klien

Nama : Ny. A

Usia : 19 th

Alamat : Sumber Lor, Ceper, Klaten

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh

Status perkawinan : Kawin

No RM : 545243

Tgl MRS : 24 Juli 2007

Tgl pengkajian : 26 Juli 2007

Diagnosa medis : G₁P₀A₀ PEB, BDP

II. Status kesehatan saat ini

a. Keluhan utama : masih merasa nyeri, tidak bisa tidur karena terasa nyeri

b. Faktor pencetus : bekas operasi

c. Timbulnya keluhan : bertahap

d. Faktor yang memperberat :

e. Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan : miring setiap 2 jam

III. Riwayat keluarga

Ny. A tinggal bersama keluarga suaminya, klien tidak mempunyai riwayat penyakit seperti jantung, hipertensi, asma, DM.

Genogram :

IV. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah dialami :

Klien tidak pernah mengalami sakit serius maupun opneme di RS dan tidak ada yang mempunyai riwayat DM, asma, jantung.

b. Kecelakaan/operasi : tidak pernah

c. Alergi : tidak ada

d. Imunisasi : TT

e. Kebiasaan yang merugikan : cepat capek

V. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : baik

BB : 65 kg TB : 150 cm

Tanda vital : Nadi : 84 x/menit Suhu badan : 36⁰C

RR : 20 x/menit TD : 150/100 mmHg

- Kepala : Bentuk normal, kebersihan baik, rambut hitam, ikal, panjang

- Leher : Tidak ditemui adanya pembesaran kelenjar tiroid

- Mata : Konjungtiva tidak anemis, pupil reaksi baik

- Telinga : Bentuk normal, pendengaran baik

- Thorak : Tidak ditemui bunyi nafas tambahan, simetris

- Abdomen : Bising usus (+), tampak ada luka post op panjang kurang lebih 10 cm vertikal, TFU 3 jari ↓ px

- Ekstremitas : Tidak ditemui adanya oedema

- Genetalia : -

VI. Kesehatan reproduksi

P₁ A₀

Gangguan hubungan seksual : tidak ada

Pemahaman terhadap fungsi seksual : bagus

Masalah kebiasaan seksual yang dialami : tidak ada masalah, frekuensi 2 x/mgg

Pemeriksaan dan masalah payudara : -

Pemeriksaan dan keluhan genitalia : -

Menarche : umur 15 th

Menstruasi : siklus 30 hari, lama 7 hari

Pengaruh pembedahan pada kehidupan seksual : -

Keputihan : -

VII. Kesehatan lingkungan : rapi, terjaga

VIII. Pemeriksaan penunjang

Hari/tgl/jam	Jenis pemeriksaan	Hasil	Interpretasi
Selasa, 24-7-2007 22.05	Laboratorium	HGB : 9,6 gr/dl RBC : 3,86 juta/ҹ HCT : 30,9 % WBC: 8,3 ribu/ ҹ PLT : 239.000/ ҹ	rendah normal rendah normal normal

IX. Terapi yang diperoleh

Hari/tgl/jam	Jenis terapi	Dosis
Rabu,25-7-2007	Ampicilin Gentamicin Vit C Tragesik Alin K	4x1gr 2x80 mg 1x2 3x1 2x1

X. Informasi lain

Klien menanyakan kira-kira apa saja makanan yang boleh dan tidak boleh saya makan setelah operasi ini.

XI. Analisa Data

DATA	MASALAH	PENYEBAB
Ds : Klien mengeluh masih merasa nyeri Do : Pada abdomen tampak luka post operasi sc dengan panjang kurang lebih 10 cm vertikal	Nyeri akut	Agen injuri (insisi pembedahan)
Ds : Klien juga mengatakan tadi malam tidak bisa tidur karena terasa nyeri Do : Pada abdomen tampak luka post operasi sc dengan panjang kurang lebih 10 cm vertikal	Gangguan pola tidur	Nyeri
Ds : Klien menanyakan kira-kira apa saja makanan yang boleh dan tidak boleh saya makan setelah operasi ini. Do : Klien tampak bingung dan tidak bisa menjawab saat ditanya tentang diet post op.	Kurangnya pengetahuan tentang diet post op	Kurangnya informasi