Silahkan berkunjung keblog saya, semoga bermanfaat bagi kita semua dan dapat memajukan dunia keperawatan.

RESUME KASUS DI RUANG C RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro


ASUHAN KEPERAWATAN
Ny. Mj dengan pre seksio sesaria atas indikasi
persentase bokong, panggul sempit,
riwayat sc 10 tahun yang lalu

I.             Identitas Klien
Nama                              : Ny. Mj
Usia                                : 32 th
Alamat                           : Sudan, Tambakan, Jogonalan, Klaten
Pendidikan                     : SMU
Pekerjaan                        : Ibu rumah tangga
Status perkawinan          : Kawin
No RM                           : 545234
Tgl MRS                        : 24 Juli 2007
Tgl pengkajian                : 24 Juli 2007
Diagnosa medis              : G2 P1 A0, curiga panggul sempit, presbo

II.          Status kesehatan saat ini
a.       Keluhan utama : merasa cemas akan dilakukan sc karena jarak kehamilan pertama dan yang sekarang terlalu lama, klien juga mengatakan susah tidur karena kecemasannya.
b.      Faktor pencetus : riwayat sc 10 tahun yang lalu
c.       Timbulnya keluhan : bertahap
d.      Faktor yang memperberat : presbo, panggul sempit
e.       Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan : berdoa

III.       Riwayat keluarga
Ny. Mj tinggal di rumah ibunya bersama anaknya, riwayat penyakit keluarga seperti hipertensi, DM, jantung, asma tidak ada.






Genogram :
IV.       Riwayat kesehatan masa lalu
a.       Penyakit yang pernah dialami :
Klien belum pernah mengalami sakit serius, dulu mondok di RS saat melahirkan anak pertama dengan sc
b.      Kecelakaan/operasi : operasi sc 10 tahun yang lalu
c.       Alergi : tidak ada
d.      Imunisasi : campak , TT
e.       Kebiasaan yang merugikan : tidak ada

V.          Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : baik
BB : 60 kg          TB : 160cm
Tanda vital : Nadi : 88 x/menit              Suhu badan : 35’8  0C
                     RR : 24 x/menit                 TD : 130/80 mmHg
-    Kepala : Bentuk normal, kebersihan baik, rambut hitam, ikal, panjang
-    Leher : Tidak ditemui adanya pembesaran kelenjar tiroid
-    Mata : Konjungtiva tidak anemis, pupil reaksi baik
-    Telinga : Bentuk normal, pendengaran baik
-    Thorak : Tidak ditemui bunyi nafas tambahan, simetris
-    Abdomen : Bising usus (+), tampak ada bekas jahitan panjang kurang lebih 10 cm vertical
-    Ekstremitas : Tidak ditemui adanya oedema
-    Genetalia : -
VI.       Kesehatan reproduksi
G2 P1 A0
Gangguan hubungan seksual :
jarang berhubungan karena suami kerja di Jakarta
Pemahaman terhadap fungsi seksual : bagus
Masalah kebiasaan seksual yang dialami :
jarang berhubungan, frekuensi tidak menentu
Pemeriksaan dan masalah payudara : -
Pemeriksaan dan keluhan genitalia : -
Menarche : umur 15 th
Menstruasi : siklus 28 hari, lama 6 hari
HPHT : 20-10-2006       HPL : 27-7-2007
Pembedahan ginekologi : -
Pengaruh pembedahan pada kehidupan seksual : -
Pemeriksaan papsmear terakhir (kapan,hasil) : -
Keputihan : -

VII.    Kesehatan lingkungan : rapi, terjaga

VIII. Pemeriksaan penunjang
Hari/tgl/jam
Jenis pemeriksaan
Hasil
Interpretasi
Selasa, 24-7-2007
17.38
Laboratorium
HGB : 11,8 gr/dl
RBC : 3,82 juta/ҹ
HCT : 34,9 %
WBC: 12,4 ribu/ ҹ
PLT  : 217.000/ ҹ
normal
normal
rendah
tinggi
normal


IX.       Terapi yang diperoleh
Hari/tgl/jam
Jenis terapi
Dosis
Selasa,24-7-2007
Cefotaxim
Vit C
Asmef
Tragesik
2x1
1x2
3x1
3x1

X.          Analisa data
DATA
MASALAH
PENYEBAB
Ds :  Klien mengatakan, saya takut operasi sc  karena sudah 10 tahun baru hamil lagi
Do : Klien kelihatan gelisah
        N: 88 x/mnt RR: 24 x/mnt
Ansietas
pre operasi seksio sesaria
Ds :  Klien mengatakan susah tidur karena kecemannya
Do : -
Gangguan pola tidur
Ansietas



XI.       Prioritas masalah
1.      Ansietas berhubungan dengan pre operasi seksio sesaria
2.      Gangguan pola tidur berhubungan dengan ansietas

ASUHAN KEPERAWATAN
Ny. Sy dengan Susp IUFD, inpartu kala I tali pusat menumbung

I        Identitas Klien
Nama                              : Ny. Sy
Usia                                : 34 th
Alamat                           : Durenan, Kalangan, Pedan, Klaten
Pendidikan                     : SMP
Pekerjaan                        : Buruh
Status perkawinan          : Kawin
No RM                           : 545225
Tgl MRS                        : 24 Juli 2007
Tgl pengkajian                : 25 Juli 2007
Diagnosa medis         : G2 P1 A0 hamil aterm, susp IUFD, inpartu kala I tali    pusat menumbung

II.     Status kesehatan saat ini
a.       Keluhan utama : klien mengatakan merasa kehilangan, sampai sekarang saya masih sedih, karena pada pemeriksaan USG saat usia kehamilan 8 bulan keadaan janin dikatakan dokter masih bagus, klien juga mengatakan nyeri di daerah perut.
b.      Faktor pencetus : kematian janin
c.       Timbulnya keluhan : bertahap
d.      Faktor yang memperberat : px USG sampai kehamilan 8 bulan keadaan janin dikatakan masih sehat
e.       Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan : berdoa, pasrah kepada Tuhan

III.    Riwayat keluarga
Ny. Tr tinggal bersama suami dan anak pertama, klien tidak mempunyai riwayat penyakit seperti jantung, hipertensi, asma, DM.




Genogram :

IV.       Riwayat kesehatan masa lalu
a.       Penyakit yang pernah dialami :
Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit berat, belum pernah opname di RS karena sakit, sekali opneme saat melahirkan anak pertama.
b.      Kecelakaan/operasi : tidak pernah
c.       Alergi : tidak ada
d.      Imunisasi : campak , TT
e.       Kebiasaan yang merugikan : tidak ada

V.          Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : baik
BB : 63 kg          TB : 153 cm
Tanda vital : Nadi : 80 x/menit              Suhu badan : 36’4  0C
                     RR : 24 x/menit                 TD : 110/70 mmHg
-    Kepala : Bentuk normal, kebersihan baik, rambut hitam, lurus, pendek
-    Leher : Tidak ditemui adanya pembesaran kelenjar tiroid
-    Mata : Konjungtiva tidak anemis, pupil reaksi baik
-    Telinga : Bentuk normal, pendengaran baik
-    Thorak : Tidak ditemui bunyi nafas tambahan, simetris
-    Abdomen : Bising usus (+)
-    Ekstremitas : Tidak ditemui adanya oedema
-    Genetalia : -
-     
VI.       Kesehatan reproduksi
G2 P1 A0
Gangguan hubungan seksual : tidak ada
Pemahaman terhadap fungsi seksual : bagus
Masalah kebiasaan seksual yang dialami : tidak ada masalah, frekuensi 1 x/mgg
Pemeriksaan dan masalah payudara : -
Pemeriksaan dan keluhan genitalia : -
Menarche : umur 15 th
Menstruasi : siklus 28 hari, lama 5 hari
HPHT : 15-10-2006       HPL : 22-7-2007
Pembedahan ginekologi : -
Pengaruh pembedahan pada kehidupan seksual : -
Pemeriksaan papsmear terakhir (kapan,hasil) : -
Keputihan : -

VII.    Kesehatan lingkungan : bersih, rapi, terjaga

VIII. Pemeriksaan penunjang
Hari/tgl/jam
Jenis pemeriksaan
Hasil
Interpretasi
Selasa, 24-7-2007
13.46
Laboratorium
HGB : 12,7 gr/dl
RBC : 4,31 juta/ҹ
HCT : 38,2 %
WBC: 21,0 ribu/ ҹ
PLT  : 245.000/ ҹ
normal
normal
rendah
tinggi
normal

IX.       Terapi yang diperoleh
Hari/tgl/jam
Jenis terapi
Dosis
Rabu,25-7-2007
Cytolac
Amox
Asmef
Fedt/nl
3 tab
3x500mg
3x500mg
2x1


X.          Analisa data
DATA
MASALAH
PENYEBAB
Ds :  Klien mengatakan merasa kehilangan, sampai sekarang saya masih sedih
Do : Klien tampak masih menangis
Duka cita
Kehamilan perinatal
Ds : Klien mengatakan nyeri di daerah perut
Do : Klien tampak memegang bagian yang sakit
Nyeri
Kontraksi uterus
yang kuat

XI.       Prioritas masalah
1.      Duka cita berhubungan dengan kehilangan perinatal
2.      Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus yang kuat



ASUHAN KEPERAWATAN
Ny. A dengan post seksio sesaria hari pertama atas indikasi pre eklamsi berat

I.             Identitas Klien
Nama                              : Ny. A
Usia                                : 19 th
Alamat                           : Sumber Lor, Ceper, Klaten
Pendidikan                     : SMP
Pekerjaan                        : Buruh
Status perkawinan          : Kawin
No RM                           : 545243
Tgl MRS                        : 24 Juli 2007
Tgl pengkajian                : 26 Juli 2007
Diagnosa medis              : G1P0A0 PEB, BDP

II.          Status kesehatan saat ini
a.       Keluhan utama : masih merasa nyeri, tidak bisa tidur karena terasa nyeri
b.      Faktor pencetus : bekas operasi
c.       Timbulnya keluhan : bertahap
d.      Faktor yang memperberat :
e.       Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan : miring setiap 2 jam

III.       Riwayat keluarga
Ny. A tinggal bersama keluarga suaminya, klien tidak mempunyai riwayat penyakit seperti jantung, hipertensi, asma, DM.
Genogram :
IV.       Riwayat kesehatan masa lalu
a.       Penyakit yang pernah dialami :
Klien tidak pernah mengalami sakit serius maupun opneme di RS dan tidak ada yang mempunyai riwayat DM, asma, jantung.
b.      Kecelakaan/operasi : tidak pernah
c.       Alergi : tidak ada
d.      Imunisasi : TT
e.       Kebiasaan yang merugikan : cepat capek

V.          Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : baik
BB : 65 kg          TB : 150 cm
Tanda vital : Nadi : 84 x/menit              Suhu badan : 36  0C
                     RR : 20 x/menit                 TD : 150/100 mmHg
-    Kepala : Bentuk normal, kebersihan baik, rambut hitam, ikal, panjang
-    Leher : Tidak ditemui adanya pembesaran kelenjar tiroid
-    Mata : Konjungtiva tidak anemis, pupil reaksi baik
-    Telinga : Bentuk normal, pendengaran baik
-    Thorak : Tidak ditemui bunyi nafas tambahan, simetris
-    Abdomen : Bising usus (+), tampak ada luka post op panjang kurang lebih 10 cm vertikal, TFU 3 jari ↓ px
-    Ekstremitas : Tidak ditemui adanya oedema
-    Genetalia : -

VI.       Kesehatan reproduksi
P1 A0
Gangguan hubungan seksual : tidak ada
Pemahaman terhadap fungsi seksual : bagus
Masalah kebiasaan seksual yang dialami : tidak ada masalah, frekuensi 2 x/mgg
Pemeriksaan dan masalah payudara : -
Pemeriksaan dan keluhan genitalia : -
Menarche : umur 15 th
Menstruasi : siklus 30 hari, lama 7 hari
Pengaruh pembedahan pada kehidupan seksual : -
Keputihan : -
VII.    Kesehatan lingkungan : rapi, terjaga

VIII. Pemeriksaan penunjang
Hari/tgl/jam
Jenis pemeriksaan
Hasil
Interpretasi
Selasa, 24-7-2007
22.05
Laboratorium
HGB : 9,6 gr/dl
RBC : 3,86 juta/ҹ
HCT : 30,9 %
WBC: 8,3 ribu/ ҹ
PLT  : 239.000/ ҹ
rendah
normal
rendah
normal
normal

IX.       Terapi yang diperoleh
Hari/tgl/jam
Jenis terapi
Dosis
Rabu,25-7-2007
Ampicilin
Gentamicin
Vit C
Tragesik
Alin K
4x1gr
2x80 mg
1x2
3x1
2x1

X.          Informasi lain
Klien menanyakan kira-kira apa saja makanan yang boleh dan tidak boleh saya makan setelah operasi ini.

XI.       Analisa Data
DATA
MASALAH
PENYEBAB
Ds :  Klien mengeluh masih merasa nyeri
Do :  Pada abdomen tampak luka post operasi sc dengan panjang kurang lebih 10 cm vertikal
Nyeri akut
Agen injuri (insisi pembedahan)
Ds :  Klien juga mengatakan tadi malam tidak bisa tidur karena terasa nyeri
Do :  Pada abdomen tampak luka post operasi sc dengan panjang kurang lebih 10 cm vertikal
Gangguan pola tidur
Nyeri

Ds :  Klien menanyakan kira-kira apa saja makanan yang boleh dan tidak boleh saya makan setelah operasi ini.
Do :  Klien tampak bingung dan tidak bisa menjawab saat ditanya tentang diet post op.

Kurangnya pengetahuan tentang diet post op



Kurangnya informasi

XII.    Prioritas masalah
1.      Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (insisi post pembedahan)
2.      Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
3.      Kurangnya pengetahuan tentang diet post operasi berhubungan dengan kurangnya informasi.

Tidak ada komentar: