A.
Judul
Kekambuhan lokal dini pada percobaan dengan
pengacakan perbandingan pengobatan konservatif dengan mastektomi total pada
pasien dengan kanker payudara stdium awal (Late local recurrences in a
randomised trial comparing conservatif treatment with total mastectomy in early
breast cancer patients).
B.
Latar Belakang
Selama 3 dekade terakhir telah dipublikasikan 7
penelitian dengan pengacakan membandingkan mastektomi dengan pembedahan
terbatas dan radioterapi. Dari semua penelitian kecuali satu tidak ditemukan
perbedaan kelebihan dan kekambuhan kembali antara dua pilihan pengobatan
tersebut.
Percobaan yag dilakukan ini mengarahkan perbandingan
lumpektomi luas dan irradiasi payudara dengan mastektomi radikal modifikasi.
Sebagai tindak lanjutnya memerlukan waktu yang lama (durasi rata-rata 22 tahun)
dengan menganalisa variasi dari efek pengobatan.
C.
Pasien dan Metode
1.
Desain Penelitian
Penelitian didesain untuk menggambarkan kejadian yang telah lalu,
sampel dipilih antara Oktober 1972 dan September 1979 yaitu semua pasien yang
berusia < 70 tahun dengan tumor payudara unilateral berklasifikasi T1,
N0-1, M0. Para pasien diinformasikan mengenai 2 pilihan
operasi. Pasien terpilih, pertama dilakukan lumpektomi untuk menegakkan
diagnosis melalui pemeriksaan frozen-section. Ketika tumor hasil
pemeriksaan makroskopis £ 2 Cm,
pasien secara otomatis terpilih menjadi sampel penelitian dan prosedur operasi
dilakukan secara acak meliputi radikal mastektomi modifikasi dengan menyisakan
otot pektoral melawan lumpektomi luas dengan garis 2 Cm mengitari massa tumor
pada jaringan glandula normal.
Semua pasien dilakukan diseksi aksilla nodus tingkat I, dilanjutkan
dengan pemeriksaan frozen-section tidak kurang dari tujuh limfe nodus.
Diseksi aksilla lengkap hanya dilakukan pada pasien yang satu limfe nodus
aksillanya terkena. Semua pasien mendapatkan irradiasi dengan dosis 45 Gy dalam
18 fraksi selama 30 hari menggunakan penyinaran kobalt 60 photon. Dosis
penguatan 15 Gy dalam 6 fraksi diberikan langsung pada lokasi tumor. Pasien
dengan bukti histologi limfe nodus aksilla negatif tidak menerima irradiasi
nodus.
Dengan demikian percobaan ini melibatkan 179 pasien kanker payudara
dengan hasil pemeriksaan makroskopis £ 2 Cm
dengan 88 pasien dilakukan pembedahan konservatif dan radioterapi dan 91 pasien
dilakukan mastektomi. Semua pasien ini dilakukan diseksi aksilla.
Setelah pengobatan kekambuhan payudara didiagnosis dengan
pemeriksaan histopatologi ulang dan dibandingkan dengan pemeriksaan tumor
pertama kali: sitologi, morfologi/arsitektural dan pola stromal, derajat
histologi dan immunohistochemical (hormon reseptor, c-ErbB2, E-cadherin
dan CA 15-3). Mayoritas dari parameter ini memberikan gambaran yang sama
terhadap lesi untuk menentukan kekambuhan. Untuk verifikasi validasi hasil dari
kekambuhan lokal dan kanker payudara kontralateral dilakukan juga analisa
terhadap 1847 pasien (632 dengan pembedahan konservatif dan 1215 dengan total
mastektomi), pasien ini juga menerima irradiasi yang sama dengan pasien dalam
penelitian.
2.
Metode Statistik
Percobaan didesain dengan percobaan persamaan untuk menguji
hipotesis null tidak ada persamaan, bahwa rata-rata bertahan hidup 5 tahun akan
< 85 % pada kelompok pembedahan konservatif dan mencapai 95 % pada kelompok
mastektomi. Dengan tingkat kesalahan alpha 0.10 dan kekuatan 0.90, diperlukan
165 pasien.
Daftar randomisasi disusun dengan enam pasien setiap blok. Hasil
alokasi pengobatan ditulis dalam nomor dan dimasukkan dalam amplop tertutup
yang dibuka oleh patologis. Hasil randomisasi diberitahukan kepada ahli bedah.
Hasil akhir primer adalah kematian dan hasil akhir sekunder berupa tumor total.
Model multivariate Cox digunakan untuk analisa jangka panjang dalam 2
langkah: 1. Menguji kebenaran efek pengobatan adalah tetap setiap waktu untuk
beberapa kejadian; kematian, kekambuhan lokal (dinding dada atau payudara),
kekambuhan regional (limfe nodus), metastase jauh, kanker payudara
kontralateral dan malignansi primer baru; 2. Ketika efek pengobatan tidak tetap
setiap waktu, aksis waktu dibelah kedalam dua periode (sebelum dan sesudah lima
tahun) untuk banyaknya efek dalam setiap periode. Analisa Cox distratifikasi
berdasar status nodal dan status irradiasi, dan diatur berdasarkan kelompok
usia (£ 40, 41-50, 51-60, > 61 tahun).
D.
Hasil
1.
Temuan Klinik dan Histologi
Percobaan
melibatkan 179 pasien dengan 91 dilakukan mastektomi dan 88 dilakukan
pembedahan konservatif. Tidak ada perbedaan yang ditemukan antara dua kelompok
pengobatan pada usia, ukuran makroskopis tumor, tingkat histologi dan nodus
aksilla negatif. Periode tindak lanjut hampir sama pada kedua kelompok: 22.7
tahun dengan SD 3.5 tahun dan 22.1 tahun dengan SD 3.5 tahun.
2.
Variasi dalam Efek Pengobatan
dengan Waktu
Efek
pengobatan tidak tetap dari waktu ke waktu untuk kekambuhan lokal dan kanker
payudara kontralateral. Interval rerata antara randomisasi dan kejadian
kekambuhan lokal adalah 6 kali lebih lama pada kelompok pembedahan konservatif
daripada kelompok mastektomi. Pada kanker kontralateral interval rerata 2 kali
lenih lama daripada kelompok pembedahan konservatif.
3.
Analisis Multivariat untuk
Masing-masing Tipe
Resiko kematian dan metastasis
terdapat pada kelompok pembedahan konservatif, tapi perbedaannya tidak
signifikan. Hasil yang sama ditemukan untuk resiko kekambuhan regional dan
maligmansi primer baru. Resiko untuk mengalami kekambuhan lokal lebih rendah
selama 5 tahun pertama pada kelompok dengan pembedahan konservatif jika
dibandingkan dengan kelompok yang dilakukan mastektomi, tetapi meninggi setelah
5 tahun (P= 10-4 untuk efek pengobatan berbeda setiap waktu). Hasil
yang sama ditemukan pada data dasar yang melibatkan 1847 pasien dengan tumor
kecil payudara.
4.
Usia Pasien Saat Diagnosis dan
Kekambuhan Lokal yang Menyetujui Pengobatan
Usia
pasien yang mengalami kekambuhan lokal hampir sama antara dua kelompok
pengobatan selama 5 tahun pertama (57 tahun untuk kelompok pembedahan
konservatif dan 53 untuk kelompok mastektomi). Setelah 5 tahun tindak lanjut,
rerata usia pada pasien dengan pembedahan konservatif menjadi 46 tahun antara 5
dan 10 tahun dan 44 tahun setelah 10 tahun. Hanya pasien yang mengalami relaps
lokal pada kelompok mastektomi setelah 5 tahun berusia 59 tahun.
5.
Perbandingan Tumor Primer dan
Kekambuhan Payudara pada Kelompok Pembedahan Konservatif
Diantara
14 kekambuhan payudara, karakteristik histologi tidak tersedia untuk satu
pasien. Diantara pasien yang lain, 10 dari 13 kekambuhan sebagai tumor primer
terjadi pada kuadran payudara yang sama. Interval antara pengobatan primer dan
onset kekambuhan lokal berbeda secara signifikan antara lesi konkordan dan
divergen (123 melawan 211 bulan, P= 0.045, two-tailed Mann-Whitney test),
hal ini mengindikasikan bahwa awal dan lamanya kekambuhan kemungkinan berbeda.
6.
Pengobatan Kekambuhan Payudara
dan Kemampuan Bertahan Hidup Setelah Kekambuhan Lokal
Resiko
kematian dan metastasis ternyata tidak berbeda antara dua kelompok pengobatan.
Bahkan rerata tingkat bertahan hidup setelah kekambuhan lokal hampir sama
antara dua kelompok tersebut. Rerata ini pada 5 dan 10 tahun sebesar 75 % dan
65 % pada kelompok pembedahan konservatif, dan 78 % dan 67 % pada kelompok
mastektomi.
7.
Kesimpulan Hasil
a.
Efek pengobatan yang berupa
kematian atau metastasis ternyata tidak berbeda dengan waktu.
b.
Resiko untuk mengalami
kekambuhan lokal lebih rendah selama 5 tahun pertama pada kelompok dengan
pembedahan konservatif jika dibandingkan dengan kelompok yang dilakukan
mastektomi, tetapi meninggi setelah 5 tahun (P= 10-4 untuk efek
pengobatan berbeda setiap waktu).
c.
Hasil yang sama ditemukan pada
data dasar yang melibatkan 1847 pasien dengan tumor kecil payudara.
d.
Kekambuhan dini sering
ditemukan pada kelompok dengan pembedahan konservatif dan efek pengobatan yang
diberikan lebih besar pada pasien dengan usia yang lebih muda (< 40 tahun ketika diagnosis ditegakkan).
E.
Kesimpulan
Kekambuhan
dini kanker payudara lebih sering didapatkan pada pasien lebih muda dengan
pengobatan konservatif dibandingkan dengan pertimbangan untuk mastektomi. Hasil
ini membutuhkan konfirmasi dengan penelitian acak yang lain sehingga pasien
usia muda dengan kanker payudara stadium awal dapat menerima konseling yang
adekuat dan dengan demikian kebijakan tindak lanjut jangka panjang dapat
diadopsi ketika pengobatan konservatif direncanakan.
F. Implikasi bagi Keperawatan
Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai:
1.
Bahan promosi kesehatan melalui
pendidikan kesehatan tentang kesehatan reproduksi pada wanita.
2.
Menjadi bahan konseling pada
pasien dengan kanker payudara dalam menentukan pilihan terapi.
3.
Dasar teori penyusunan asuhan
keperawatan pada pasien dengan kanker payudara.
4.
Menekankan pentingnya upaya
pancegahan dan deteksi dini kanker payudara.
5.
Dasar penelitian untuk aspek
keperawatan mengenai respon pasien terhadap pilihan terapi yang diberikan dan
dipilih.
Analisis Kritis
Apakah penelitian pada pasien dilakukan secara
acak random? Dan apakah cara randomisasi dijelaskan ?
Jawab : Ya,dalam kelompok control dengan
menggunakan daftar ibu yang melahirkan di puskesmas.
Apakah follow up kepada pasien dilakukan cukup
lama dan lengkap?
Jawab : Ya selama 12 bulan akan tetapi ada
beberapa data yang kurang lengkap.
Apakah semua pasien dilakukan analisis sesuai group
randomisasi ?
Jawab : Tidak , dari 215 kelompok kontrol yang
terpilih sebanyak 196 yang dianalisis.
Apakah perlakuan dilakukan secara buta?
Jawab : Tidak , setiap sampel dengan kriteria tertentu.
Apakah kedua kelompok seimbang?
Jawab : Tidak, kelompok kasus yang dianalisis 43
kasus sedangkan kelompok control 196 kasus.
Apakah karakteristik kelompok hampir sama sejak
diujicobakan terapi? Jawab : Tidak
Tidak ada komentar:
Posting Komentar