FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA JOGJAKARTA

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa                                                               :

Tempat Praktek                                                                   :

Tanggal Praktek                                                                  :

 

I.         PENGKAJIAN

A.      Data Demografi

1.       Nama   klien                                                         :

2.       Umur  klien                                                           :

3.       Jenis kelamin                                                       :

4.       Nama suami                                                         :

5.       Umur suami                                                          :

6.       Alamat                                                                   :

7.       Status perkawinan                                                :

8.       A g a m a                                                              :

9.       S u k u                                                                  :

10.    Pendidikan                                                            :

11.    Pekerjaan                                                             :

12.    Diagnosa medik                                                    :

13.    Tanggal masuk RS                                                :

14.    No. RM                                                                 :

15.    Tgl Pengkajian                                                      :

   

B.      Keluhan Utama Saat Ini

C.      Riwayat Penyakit Dahulu

D.      Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini

1.       Lama persalinan:

a.       Kala I

b.       Kala II

c.        Kala III

Total waktu persalinan

2.       Posisi fetus

3.       Tipe kelahiran

4.       Penggunaan analgesik dan anestesi

5.       Masalah selama persalinan (perdarahan)

E.       Data Bayi Saat Ini

1.       Keadaan umum bayi baru lahir

a.       Berat badan                                                  :   

b.       Panjang badan                                            :  

c.        Lingkar kepala                                             :                

d.       Lingkar dada                                                                :

e.       Lingkar perut                                                                :

f.         Lingkar lengan atas                                    :

2.       Apgar Score

No	Tgl/Jam	Karakteristik Penilaian	Menit 1	Menit 5
1.		Denyut jantung
2.		Pernapasan
3.		Refleks
4.		Tonus otot
5.		Warna kulit
Total
Kesimpulan:

F.       Keadaan Psikologis Ibu

G.      Riwayat Penyakit Keluarga

H.      Riwayat Ginekologi

(Menarche, lama menstruasi, siklus, HPHT, HPL, kontrasepsi)

I.         Riwayat Obstetri

J.       Review of System dan Pemeriksaan Fisik

1.       Penampilan umum              :

2.       Berat badan                          :

3.       Tinggi badan                        :

4.       Tanda-tanda vital                                :

No.	Komponen	Review of System	Pemeriksaan Fisik
1.	Kulit, rambut, kuku
2.	Kepala dan leher
3.	Telinga
4.	Mulut, tenggorokan, hidung
5.	Thoraks dan paru-paru
6.	Payudara
7.	Jantung
8.	Abdomen
9.	Genetalia
10.	Anus dan rektum
11.	Musculoskeletal

 

K.      Riwayat Kesehatan

No.	Komponen	Hasil
1.	Pola persepsi kesehatan-pemeliharaan kesehatan
2.	Pola nutrisi-metabolisme
3.	Pola aktifitas-latihan
4.	Pola eliminasi
5.	Pola isitirahat-tidur
6.	Pola persepsi-kognitif
7.	Pola persepsi terhadap diri
8.	Pola hubungan-peran
9.	Pola seksualitas-reproduksi
10.	Pola stress-koping
11.	Pola kepercayaan-nilai-nilai

L.       Profil Keluarga

1.       Pendukung keluarga

2.       Jumlah anak

3.       Tipe rumah dan komunitas

4.       Pekerjaan

5.       Tingkat pendidikan

6.       Tingkat sosial ekonomi

 

M.      Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana

N.      Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

Tanggal dan Jenis Pemeriksaan	Hasil pemeriksaan dan Nilai Normal	Interpretasi

O.      Terapi Medis yang Diberikan

Tanggal	Jenis Terapi	Rute Terapi	Dosis	Indikasi Terapi

RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN

Area	Rencana Tindakan
Kerja	Memberikan informasi bahwa selama tiga minggu post partum belum diperbolehkan bekerja keras, seperti mengangkat ember, barang-barang yang berat, dan memperbolehkan bekerja ringan seperti menyapu, menyetrika, dan memasak.
Istirahat	Mengajarkan kepada ibu agar istirahat dengan cukup saat bayi tertidur, hal ini sangat baik untuk memulihkan kondisi ibu walaupun ibu tidak punya masalah dengan keadaan tidur.
Latihan	Mengajarkan kepada ibu bahwa latihan pada awal minggu pertama post partum  seperti menaiki tangga, senam post partum.
Hygiene	Mengajarkan pada ibu untuk selalu membersihkan daerah vagina dan perineum setelah bak atau bab dengan air sabun.
Koitus	Mengajarkan pada ibu bahwa koitus bisa dimulai apabila lokhia berubah menjadi putih dan luka perineum sudah sembuh sempurna serta ibu merasa nyaman untuk melakukan hubungan.
Kontrasepsi	Menjelaskan kepada ibu bisa menggunakan kontrasepsi  setelah tiga minggu post partum dan apabila ibu menyusui secara penuh dan tidak memberikan makanan tambahan pada bayi bisa dipergunakan untuk kontrasepsi selama enam bulan post partum.
Follow up	Ibu bisa mengontrolkan diri seminggu setelah persalinan dan selanjutnya kontrol sampai 42 hari post partum
Lain-lain