A. DEFINISI
Hipertensi
adalah tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan tekanan darah diastolic ≥ 90 mmHg,
atau bila pasien menggunakan obat anti hipertensi.
Perhimpunan
nefrologi Indonesia (Pernefri) memilih klasifikasi hipertyensi sesuai WHO/ISH
karena sederhan dan memenuhi kebutuhan, tidak bertentangan dengan strategi
terapi, tidak meragukan karena memiliki sebaran luas dan tidak rumit, serta
terdapat pula unsure sistolik yang juga penting dalam penentuan.
Klasifikasi sesuai WHO/ISH
|
Klasifikasi
|
Sistolik (mmHg)
|
Diastolic (mmHg)
|
|
Normotensi
Hipertensi ringan
Hipertensi perbatasan
Hipertensi sedang dan berat
Hipertensi sistolik terisolasi
Hipertensi sistolik perbatasan
|
< 140
140-180
140-160
>180
>140
140-160
|
<90
90-105
90-95
>105
<90
<90
|
Klasifikasi
pengukuran tekanan darah berdasarkan the sixth report of the joint national
committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood
pressure, 1997.
|
Kategori
|
Sistolik (mmHg)
|
Diastolic (mmHg)
|
Rekomendasi
|
|
Normal
Perbatasan
Hipertensi tingkat 1
Hipertensi tingkat 2
Hipertensi tingkat 3
|
< 130
130-139
140-159
160-179
≥ 180
|
<85
85-89
90-99
100-109
≥ 110
|
Periksa ulang dalam 2 tahun
Periksa ulang dalam 1 tahun
Konfirmasi dalam 1 atau 2 bulan
Anjurkan modifikasi gaya hidup
Evaluasi / rujuk dalam 1 bulan
Evaluasi / rujuk segera dalam 1
minggu berdasarkan kondisi klinis
|
B. ETIOLOGI
Berdasarkan
penyebabnya hipertensi dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :
- Hipertensi essensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya disebut juga hipertensi idiopatik. Banyak factor yang mempengaruhinya seperti genetic, lingkungan, hiperaktivitas susunan saraf simpatis, system rennin angiotensin, defek dalam ekskresi Na, peningkatan Na dan Ca intra seluler, dan factor-faktor yang meningkatkan resiko seperti obesitas, alcohol, merokok, serta polisitemia.
- Hipertensi sekunder atau hipertensi renal. Penyebab spesifiknya diketahui seperti estrogen, penyakit ginjal, hipertensi vaskuler renal, hiperaldosteronisme primer, dan sindrom chusing, feokromositoma, koarktasio aorta, hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan, dan lain-lain.
C. MANIFESTASI KLINIS
Peninggian
tekanan darah kadang-kadang merupakan satu-satunya gejala. Bila demikian gejala
baru muncul setelah terjadi komplikasi pada ginjal, mata, otak, dan jantung\.
Gejala lain yang sering ditemukan adalah sakit kepala, epistaksis, marah,
telinga bersengung, rasa berat ditengkuk, sukar tidur, mata berkunang-kunang,
dan pusing.
D. DIAGNOSIS
Diagnosis hipertensi
tidak dapat ditegakkan dalam satu kali pengukuran, hanya dapat ditetapkan
setelah 2 kali atau lebih pengukuran pada kunjungan yang berbeda, kecuali
terdapat kenaikan yang tinggi atau gejala-gejala klinis. Pengukuran tekanan
darah dilakukan dalam keadaan pasien duduk bersandar, setelah beristirahat
selama 5 menit, dengan ukuran pembungkus lengan yang sesuai (menutupi 80%
lengan). Tensi meter dengan air raksa masih tetap dianggap alat pengukur yang
terbaik.
Anamnesis yag dilakukan meliputi tingkat hipertensi dan lama
menderitanya, riwayat dan gejala-gejala penyakit yang berkaitan seperti
penyakit jantng koroner, gagal jantung, penyakit serebrovaskulerdan lainnya.
Apakah terdapat riwayat penyakit dalam keluarga, gejala-gejala penyakit yang
berkaitan dengan penyebab hipertensi, perubahan aktivitas dan kebiasaan seperti
merokok, konsumsi makanan, riwayat obat-obatan bebas, hasil dan efek samping
terapi antihipertensi sebelumnya bila ada, dan factor psikososial lingkungan
(keluarga, pekerjaan, dsb).
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan
laboratorium rutin yang dilakukan sebelum memulai terapy bertujuan menentukan
adanya kerusakan organ dan factor resiko lain atau mencari penyebab hipertensi.
Biasanya diperiksa urinalisa, darah perifer lengkap, kimia darah (kalium,
natrium, kreatinin, gula darah puasa, kolesterol total, kolesterol HDL) , dan
EKG.
Sebagai
tambahan dapat dilakukan pemeriksaan lain seperti klirens kreatinin, protein
urin 24 jam, asam urat, kolesterol LDL, TSH, dan ekokardiografi.
F. PENATALAKSANAAN
Tujuan deteksi dan
penatalaksanaan hipertensi adalah menurunkan resiko penyakit kardiovaskuler dan
mortalitas serta morbiditas yang berkaitan. Tujuan terapi adalah mencapai dan
mempertahankan tekanan sistolik dibawah 140 mmHg dan tekanan diastolic di bawah
90 mmHg dan mengontrol factor resiko. Hal ini dapat dicapai melalui modifikasi
gaya hidup saja atau dengan obat antihipertensi.
Kelompok resiko
dikategorikan menjadi :
A : Pasien
dengan tekanan darah perbatasan, atau tingkat 1,2, 3, tanpa gejala penyakit
kardiovaskueler, kerusakan organ, atau factor resiko lainnya. Bila dengan
modifikasi gaya hidup tekanan darah belum dapat diturunkan, maka harus
diberikan obat anti hipertensi
B : Pasien
tanpa penyakit kardiovaskuler atau kerusakan organ lainnya tapi memiliki satu
atau lebih factor resikoyang tertera diatas, namun bukan diabetes mellitus.
Jika terdapat beberapa factor maka harus langsung diberikan obat anti
hipertensi.
C : Pasien
dengan gejala klinis penyakit kardiovaskuler atau kerusakan organ yang jelas.
Factor resiko : usia
lebih dari 60 tahun, merokok, dislipidemia, diabetes mellitus, jenis kelamin
(pria dan wanita menopause), riwayat penyakit kardiovaskuler dalam keluarga.
Kerusakan organ atau
penyakit kardiovaskuler : penyakit jantung(hipertrofi ventrikel kiri, infark
miokard, angina pectoris, gagal jantung, riwayat revaskularisasi koroner,
stroke, transient ischemic attack, nefropati, penyakit arteri perifer, dan
retinopati).
Penatalaksanaan berdasarkan
Klasifikasi resiko :
|
Tekanan darah
|
Kelompok resiko A
|
Kelompok resiko B
|
Kelompok resiko C
|
|
130-139/85-89
140-159/90-99
≥ 160/≥100
|
Modifikasi gaya hidup
Modifikasi gaya hidup
Dengan obat
|
Modifikasi gaya hidup
Modifikasi gaya hidup
Dengan obat
|
Dengan obat
Dengan obat
Dengan obat
|
Modifikasi gaya hidup cukup efektif,
langkah-langkah yang dianjurkan :
- Menurunkan berat badan bila bila terdapat kelebihan (indeks masa tubuh ≥ 27)
- Membatasi alcohol
- Meningkatkan aktivitas fisik aerobic (30-45 menit perhari)
- Mengurangi asupan natrium (< 100mmol Na/ 2,4 Na/6gNaCl/ hari)
- Mempertahankan asupan kalium yang adekuat (90 mmol/hari)
- Mempertahankan asupan kalium dan magnesium yang adekuat
- Berhenti merokok dan mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol dalam makanan
Penatalaksaan dengan obat
anti hipertensi bagi sebagian besar pasien dimulai dengan dosis rendah kemudian
ditingkatkan secara titrasi sesuai dengan umur, kebutuhan, dan usia. Terapi
yang optimal harus efektif selama 24 jam dan lebih disukai dalam dosis tunggalkarena
kepatuhan lebih baik, lebih murah, dapat mengontrol hipertensi terus menerus
dan lancer dan melindungi pasien terhadap berbagai resiko dan kematian
mendadak, serangan jantung atau stroke akibat peningkatan tekanan darah
mendadak saat bangun tidur.
G. Masalah Yang lazim muncul pada klien
- Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
- Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
- Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
- Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
H. Discharge Planning
1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan
hipertensi :
·
penjelasan
mengenai hipertensi
·
pengobatan
·
batasan diet dan pengendalian berat
badan
·
masukan
garam
·
latihan
I. Rencana Keperawatan
|
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan
dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
1
|
Resiko tinggi terhadap
penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
|
NOC :
·
Cardiac Pump
effectiveness
·
Circulation
Status
·
Vital Sign
Status
|
NIC :
Cardiac Care
v Evaluasi adanya nyeri
dada ( intensitas,lokasi, durasi)
v Catat adanya disritmia jantung
v Catat adanya tanda dan
gejala penurunan cardiac putput
v Monitor status kardiovaskuler
v Monitor status
pernafasan yang menandakan gagal jantung
v Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
v Monitor balance cairan
v Monitor adanya perubahan tekanan darah
v Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan antiaritmia
v Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
v Monitor toleransi aktivitas pasien
v Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
v Anjurkan untuk menurunkan stress
Fluid Management
·
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
·
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
·
Pasang urin kateter jika diperlukan
·
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
·
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN
, Hmt , osmolalitas urin )
·
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
·
Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
·
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
·
Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
·
Kaji lokasi dan luas edema
·
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
·
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan
sesuai program
·
Monitor status nutrisi
·
Berikan cairan
·
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
·
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
·
Dorong masukan oral
·
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
·
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
·
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
·
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
·
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
·
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
·
Atur kemungkinan tranfusi
·
Persiapan untuk tranfusi
Fluid
Monitoring
·
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
·
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
·
Monitor berat badan
·
Monitor serum dan elektrolit urine
·
Monitor serum dan osmilalitas urine
·
Monitor BP
·
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
·
Monitor parameter hemodinamik infasif
·
Catat secara akutar intake dan output
·
Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa
haus
·
Catat monitor warna, jumlah dan
·
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
·
Monitor tanda dan gejala dari odema
·
Beri cairan sesuai keperluan
·
Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan
output urin
·
Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons
pasien
Vital Sign Monitoring
§ Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
§ Catat adanya fluktuasi tekanan darah
§ Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
§ Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
§ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
§ Monitor kualitas dari nadi
§ Monitor adanya pulsus paradoksus
§ Monitor adanya pulsus alterans
§ Monitor jumlah dan irama jantung
§ Monitor bunyi jantung
§ Monitor frekuensi dan irama pernapasan
§ Monitor suara paru
§ Monitor pola pernapasan abnormal
§ Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
§ Monitor sianosis perifer
§ Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
§ Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
|
|
2
|
Intoleransi aktivitas b/d
kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
Definisi :
Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan
atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :
· melaporkan secara
verbal adanya kelelahan atau kelemahan.
· Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
· Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia
· Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang
berhubungan :
· Tirah Baring atau imobilisasi
· Kelemahan menyeluruh
· Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan
kebutuhan
· Gaya hidup yang dipertahankan.
|
NOC :
v Energy conservation
v Activity tolerance
v Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
v Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
v Mampu melakukan
aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
|
NIC :
Activity
Therapy
v Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
v Bantu klien
untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
v Bantu untuk
memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
social
v Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
v Bantu untuk
mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
v Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
v Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
v Bantu
pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
v Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
v Bantu pasien
untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
v Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
|
|
3
|
Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul
secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir
yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
-
Laporan secara verbal atau non verbal
-
Fakta dari observasi
-
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
-
Gerakan melindungi
-
Tingkah laku berhati-hati
-
Muka topeng
-
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
-
Terfokus pada diri sendiri
-
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
-
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
-
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
-
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
-
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
-
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
|
NOC
:
v Pain Level,
v Pain control,
v Comfort level
Kriteria
Hasil :
vMampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
vMelaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
vMampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
vMenyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
vTanda vital dalam rentang normal
|
NIC
:
Pain Management
§ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
§ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
§ Gunakan teknik
komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
§ Kaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri
§ Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
§ Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
§ Bantu pasien dan
keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
§ Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
§ Kurangi faktor presipitasi nyeri
§ Pilih dan lakukan
penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
§ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
§ Ajarkan tentang teknik non farmakologi
§ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
§ Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
§ Tingkatkan istirahat
§ Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
§ Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic
Administration
§ Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
§ Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
§ Cek riwayat alergi
§ Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
§ Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
§ Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
§ Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
§ Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
§ Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
§ Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
|
|
4
|
Ketidakseimbangan nutrisi
lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh
Batasan karakteristik :
-
Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan
> 15 mm untuk pria
-
BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka
tubuh ideal
-
Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi
sosial, sepanjang hari)
-
Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola
makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain)
- Tingkat
aktivitas yang menetap
- Konsentrasi
intake makanan pada menjelang malam
Faktor yang berhubungan :
Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh
|
NOC :
v Nutritional Status : food and Fluid Intake
v Nutritional Status : nutrient Intake
v Weight control
Kriteria Hasil
:
v Mengerti factor yang
meningkatkan berat badan
v Mengidentfifikasi
tingkah laku dibawah kontrol klien
v Memodifikasi diet dalam
waktu yang lama untuk mengontrol berat badan
v Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg
v Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari
|
NIC :
Weight
Management
v Diskusikan
bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan
BB dan penurunan BB
v
Diskusikan
bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB
v
Diskusikan
bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat
mempengaruhi BB
v
Diskusikan
bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan
penurunan BB
v
Dorong pasien
untuk merubah kebiasaan makan
v Perkirakan BB
badan ideal pasien
Nutrition
Management
§ Kaji adanya alergi makanan
§ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
§ Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin C
§ Berikan substansi gula
§ Yakinkan diet yang
dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
§ Berikan makanan yang
terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
§ Ajarkan pasien
bagaimana membuat catatan makanan harian.
§ Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
§ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
§ Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight
reduction Assistance
v Fasilitasi keinginan
pasien untuk menurunkan BB
v
Perkirakan
bersama pasien mengenai penurunan BB
v
Tentukan tujuan
penurunan BB
v Beri pujian/reward saat
pasien berhasil mencapai tujuan
v
Ajarkan
pemilihan makanan
|