Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : Bangsal P2 Tanggal dirawat : 06 Oktober 2007

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. R (P) Tgl Pengkajian : 15 Oktober 2007

Umur : 22 tahun No CM : 012933

II. ALASAN MASUK

Tiga (3) hari sebelum masuk RS klien mengalami peningkatan gejala berupa berdiam diri, sering curiga.
Satu hari sebelum masuk RS klien tidak mau makan dan minum.
Klien putus minum obat ± 1 minggu, minum obat tidak rutin, sering menolak obat

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami ganguan jiwa dimasa lalu : pernah

2. Pengobatan sebelumnya : dirawat di Rs Sardjito ± 4 kali dan di RSJ Grhasia ± 4 kali.

3. Trauma : tidak ada

4. Angota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : tidak ada

5. Pengalaman dimasa lalu yang tidak menyenangkan: suami pergi tidak mengurusi keluarga, sejak klien baru hamil 2 bulan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital : BP =110/80 mmHg, P = 72 x/menit

R = 20 x/menit, T = 36,4 °C

2. Ukur : BB = 57 kg TB = 165 cm

3. Tidak ada keluhan fisik.

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

2. Konsep diri

a. Gambaran diri : klien merasa tidak puas dengan dirinya

b. Identitas : klien merasa dirinya sebagai seorang perempuan

c. Peran : klien di rumah berperan sebagai ibu rumah tangga

d. Ideal diri : klien ingin sembuh dan berkumpul dengan keluarganya lagi.

e. Harga diri : klienmerasa minder dan malu jika kembali kemasyarakat

Masalah keperawatan : Harga diri rendah

3. Hubungan social

a. Orang yang paling berarti : anak

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: kurang, klien sering menyendiri

c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : klien merasa minder dan malu

Masalah keperawatan : Harga diri rendah

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : Islam

b. Kegistsn ibadah : klien jarang melakukan ibadah

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Klien dapat memakai pakaian sebagaimana mestinya dan penampilan klien secara umum adalah sedang. Klien makan 3 X sehari secara rutin, mandi, berpakaian dan toileting secara mandiri.

2. Pembicaraan: keras, kadang-kadang ketus

Penjelasan: klien berinteraksi sering menggunakan nada-nada yang keras.

Masalah keperawatan: resiko perilaku kekerasan

3. Aktivitaas motorik:

Penjelasan :

Masalah keperawatan :

4. Alam perasaan: khawatir

Penjelasan : klien khawatir kalau barang diambil teman

Masalah keperawatan: gangguan proses pikir

5. Afek

Berdasarkan hasil observasi afek klien adalah tumpul. Klien termotivasi kalau ada stimulus.

6. Interaksi selama wawancara

Klien kooperatif dan kontak mata kurang (curiga).

7. Persepsi

Klien mengalami halusinasi pendengaran , klien sering mendengar bisikan-bisikan dari luar.

Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori (halusinasi)

8. Isi pikir

Waham curiga

Penjelasan: klien sering bicara kalau celana dan bajunya hilang diambil orang.

Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir

9. Arus pikir

Obsesi : kadang klien merasa bahwa dirinya adalah seorang laki-laki. Saat wawancara kadang-kadang blocking.

Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir

10. Tingkat kesadaran : orientasi waktu, ,tempat, orang, situasi baik

Penjelasan : klien mampu menyebutkan hari, tanggal, bulan, dan tahun serta tempat

11. Memori

Daya ingat klien tentang memori jangka panjang, pendek maupun saat ini adalah baik.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung klien baik

13. Kemampuan penilaian

Penjelasan :

Masalah keperawatan:

14. Daya tilik diri

Klien mengingkari penyakit yang dideritanya dan klien mengatakan kalu dia sudah sembuh.

Masalah keperawatan: gangguan proses pikir

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

a. Berdasarkan observasi frekuensi, jumlah, variasi dan macam makanan yang dimakan klien sesuai dengan yang disediakan RS. Klien makan 3x sehari dan makan makanan ekstra yang diberikan. Cara makan klien baik, tidak berceceran dan tidak mengganggu klien yang lain.

b. Klien mau mengambil makanan sendiri dengan mengantri. Demikian juga dalam membersihkan alat makan klien selalu membersihkan alat-alat makanan dan langsung mengembalikan ke dapur.

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri, klien mengambil, memilih dan mengenakan pakaian sendiri. Penampilan klien secara umum rapi.

b. Nutrisi, klien makan sesuai makanan yang diberikan rumah sakit.

c. Tidur, klien tidak bisa tidur pada siang hari, klien tidur pada malam hari mulai dari jam 20.00-04.00.

3. Kemampuan klien

Klien bersedia mengikuti kegiatan yang dijadwalkan rumah sakit seperti pemeriksaan kesehatan, minum obat secara rutin dan melakukan kebersihan diri.

4. Klien memiliki sistem pendukung

Sistem pendukung yang dimiliki klien adalah kelurganya (ayah dan anaknya) serta masyarakat.

5. Klien

Berdasarkan ekspresi wajahnya, klien menikmati dalam melaksanakan kegiatan yang dilaksanakan.

VIII. ANALISA DATA

DATA	PROBLEM	ETIOLOGI
DS : klien sering bicara kalau celana dan bajunya hilang diambil orang. DO : blocking, waham curiga	Gangguan proses pikir	-
DS : klien sering mendengar bisikan-bisikan dari luar. DO : Kadang klien terlihat diam sendiri (bengong)	Gangguan persepsi sensori	Ketidakseimbangan biokimia penyebab distorsi sensori (halusinasi)
DS : klien mengatakan merasa minder dan malu jika kembali kemasyarakat DO : kontak mata kurang, afek tumpul	Harga diri rendah
DS : - DO : Klien menyendiri, diam. Bicara keras, kadang-kadang ketus	Resiko perilaku kekerasan	-