Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: CONTOH RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pefusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan penurunan konstrasi Hb

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik

3. ResikoInfeksi berhubungan dengan prosedur unvasif

4. kerusakan intekritas kulit

I. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No	Dx. Keperawatan	Tujuan & Kriteria Hasil	Intervensi
1.	Pefusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan penurunan konstrasi Hb	NOC : Circulation status Tissue Profusion : cerebral Kriteria Hasil : 1. Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : · Tekanan systole dalam rentang yang diharapkan. · Tidak ada ortostatikhipertensi. · Intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg). 2. Mendemostrasikan kemampuan koknitif yang ditandai dengan : · Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan. · Orientasi informasi. · Membuat keputusan dengan benar. 3. Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan-gerakan involunter.	NIC : Intrkranial pressure (ICP) Monitoring (Monitoring tekanan Intrakranial) § Berikan informasi pada keluarga § Set alarm § Monitor tekanan perfusi serebral § Cacat respon pasien terharap stimuli § Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurologi terhadap aktivitas. § Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal. § Meonitor intake dan output cairan § Menitor suhu dan angka WBC § Kolaborasi pemberian antibiotik § Posisikan pasien pada posisi semifowler § Minimalkan stimuli dari lingkungan Peripheral Sensation Management (manajemen sensasi perifer) § Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tumpul. § Mnitor adanya paretese § Restrain kelurga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi § Gunakan sarung tangan untuk proteksi § Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung § Monitor kemampuan BAB § Kolaborasi pemberian analgetik § Monitor adanya tromboplebitis § Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
2.	Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik	NOC : § Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Kriteria hasil : § Klien terbebas dari bau badan § Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs § Dapat melkukan ADLs dengan bantuan	NIC : Self care assitane : ADLs § Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri § Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toiliting dan makan. § Sedikan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care § Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki § Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukan § Berikan aktifitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan § Petimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari
3.	ResikoInfeksi	NOC : § Immune status § Risk control Kriteria Hasil : § Klien bebas dari tanda gejala infeksi § Menunjukkan kemapuan untuk mencegah timbulnya infeksi § Jumlah leukosit dalam batas normal § Menunnjukkan perilaku hidup sehat	NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) § Bersihkan lingkungan setelah dipaki klien lain § Pertahankan teknik isolasi § Batasi pengunjung bila perlu § Intruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkungjung meninggalkan klien § Gunakan sabun antimigrobia untuk cuci tangan § Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung § Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat § Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum § Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing § Tingktkan inteke nutrisi § Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) § Monitor tanda dangejala infeksi sistemik dan lokal § Monitor hitung granulosit, WBC § Monitor kerentanan terhadap infeksi menular § Batasi pengunjung § Sering pengunjung terhadap penyakit menular § Pertahankan teknik asepesis pada klien yang beresiko § Pertahankan teknik isolasi k/p § Berikan perawatan kuliet pada area epidema § Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase § Inspeksi kondisi luka/insisi bedah § Dorong memasukkan nutrisi yang cukup § Dorong memasukkan cairan § Dorong isirahat § Instruksikan klien untuk minum antibiotik sesuai resep § Anjurkan cara menghindari infeksi § Laporkan kecurigaan infeksi § Laporkan kultur positif
4.	Kerusakn intekritas kulit	NOC : § Tissue Integrity : Skin and Mcous Membranes Kriteria Hasil : § Intekritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatuir, hidrasi, pigmentasi) § Tida ada luka/lesi pada kulit § Perfusi jaringan baik § Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang § Mampu melindungi kulit dan mempertahankan perawatan alami.	NIC : Pressure Management § Anjurkan klien untuk menggunakan pakian yang longgar § Hindari kurutan pada tempat tidur § Jaga kebersiahn kulit agar tetap bersih dan kering § Mobilisasi klien (ubah posisi klien) setiap 2 jam sekali § Monitor kulit akan adanya kemerahan § Oleskan lotion atau minyak /baby oil pada daerah yang tertekan § Monitor aktifitas dan mobilisasi klien § Monitor status nutrisi klien § Klien dengan sabun dan air hangat