Silahkan berkunjung keblog saya, semoga bermanfaat bagi kita semua dan dapat memajukan dunia keperawatan.

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN VOMITUS APLIKASI NANDA, NOC, NIC


A.     Pengertian
Muntah adalah suatau refleks kompleks yang diperantarai oleh pusat muntah di medulla oblongata otak.
Muntah adalah pengeluaran isi lambung secara eksklusif melalui mulut dengan bantuan kontraksi otot- otot perut. Perlu dibedakan antara regurgitasi, ruminasi, ataupun refluesophagus. Regurgitasi adalah makanan yang dikeluarkan kembali kemulut akibat gerakan peristaltic esophagus, ruminasi adalah pengeluaran makanan secra sadar untuk dikunyah kemudian ditelan kembali. Sedangkan refluesophagus merupakan kembalinya isi lambung kedalam esophagus dengan cara pasif yang dapat disebabkan oleh hipotoni spingter eshopagus bagian bawah, posisi abnormal sambungan esophagus dengan kardial atau pengosongan isi lambung yang lambat.

B.     Patofisiologi
Impuls – impuls aferens berjalan ke pusat muntah sebagai aferen vagus dan simpatis. Impuls- impuls aferen berasal dari lambung atau duodenum dan muncul sebagai respon terhadap distensi berlebihan atau iritasi, atau kadang- kadang sebagai respon terhadap rangsangan kimiawi oleh bahan yang menyebabakan muntah. 
Muntah merupakan respon refeks simpatis terhadap berbagai rangsangan yang melibatkan aktivitas otot perut dan pernafasan. Proses muntah dibagi dalam 3 fase berbeda yaitu :
1.      Nausea
Merupakan sensasi psikis yang dapat ditimbulkan akibat rangsangan pada organ dalam, labirin atau emosi dan tidak selalu diikuti oleh muntah.
  1. Redching
Merupakan fase dimana terjadi gerak nafas spamodie dengan grotis tertutup, bersamaan dengan adanya usaha inspirasi dari otot dada dan diafragma sehingga menimbulkan tekanan intratorak yang negative.
  1. Emesis (Ekspusi)
Terjadi bila fase redching mencapai puncaknya yang ditandai dengan kontraksi kuat otot perut, diikuti dengan bertambah turunnya diafragma, disertai dengan penekanan mekanisme antireflug. Pada fase ini pylorus dan antrum berkontraksi fundus dan esophagus relaksi dan mulut terbuak.
                       
C.     Asuhan Keperawatan
1.      Pengkajian
a)      Identitas : umur untuk menentukan jumlah cairan yang diperlukan
b)      Riwayat kesehatan
1)             Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian): mual, muntah.
2)             Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit).
3)      Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien).
4)      Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak).
2.      Pemeriksaan fisik
a)      Tanda-tanda vital sign
b)      Tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit, mukosa mulut kering, kelopak mata cekung, produksi urine berkurang).
c)      Tanda- tanda shock
d)      Penurunan berat badan
3.       Pemeriksaan Penunjang
a)      Pemeriksaan laboratorium : analisis urine dan darah
b)       Foto polos abdomen meupun dengan kontras
c)      USG
d)      Pyelografi intravena/ sistrogram
e)      Endoskopi dengan biopsy/ monitoring PH esophagus

D.     Diagnosa Keperawatan yang Sering Muncul
1.      Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
2.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorbsi
3.      Nausea berhubungan dengan iritasi gastric
4.      ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia
5.      resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolic
6.      cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

Rencana Keperawatan

No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
Intervensi (NIC)
1.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorbsi
Batasan karakteristik :
·         BB 20% atau lebih dibawah normal
·         Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recommended Daily Allowance)
·         Membrane mukosa dan konjungtiva pucat
·         Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/ mengunyah
·         Luka, inflamasi pada rongga mulut
·         Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
·         Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
·         Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
·         Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
·         Kehilangan BB dengan makanan cukup
·         Keengganan untuk makan
·         Kram pada abdomen
·         Tonus otot jelek
·         Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
·         Kurang berminat terhadap makanan
·         Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
·         Diare atau steatorrhea
·         Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
·         Suara usus hiperaktif
·         Kurangnya informasi, missinformasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x 24 jam, status nutrisi pasien seimbang dengan kriteria hasil :
·         Mempertahankan BB atau pertambahan
·         Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
·         Tidak ada tanda- tanda  malnutrisi
·         Tidak terjadi penurunan BB yang berarti
Monitor nutrisi :
·         Kaji adanya alergi makanan
·         Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
·         Ketahui makanan kesukaan klien
·         Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
·         Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
·         Berikan substansi gula
·         Yakinkan diiit yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
·         Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsulkan dengan ahli gizi)
·         Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian
·         Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
·         Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
·         Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan.
Nutrition monitoring
·         BB pasien dalam batas normal
·         Monitor adanya penurunan BB
·         Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
·         Monitor lingkungan selama makan
·         Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama makan
·         Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
·         Monitor turgor kulit
·         Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
·         Monitor mual dan muntah
·         Monitor kadar albumin, total protein, Hb, da kadar Ht.
·         Monitor pertumbuhan dan perkembangan
·         Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan konjungtia
·         Monitor kalori dan intake nutrisi
·         Catat adanya edema, iperemik, hipertonik, papilla lidah dan cavitas oral
·         Catat jika lidah berwarana magenta, scarlet. 
2.
Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
Batasan karakteristik :
·         Kelemahan
·         Haus
·         Penurunan turgor kulit/ lidah
·         Membran mukosa/ kulit kering
·         Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/ tekanan nadi
·         Pengisian vena menurun
·         Konsentrasi urine meningkat
·         Temperature tubuh meningkat
·         Hematokrit meninggi
·          Kehilangan berat badan seketika

Factor yang berhubungan :
-       Kehilangan volume cairan secara aktif
-       Kegagalan mekanisme pengaturan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …X24 Jam, pasien tidak mengalami kekurangan  volume cairan (fluid balance dan
nutritional status : food and fluid intake) dengan kriteria hasil :
·         Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
·         Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
·         Tidak ada tanda- tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan. 

Fluid and nutrition management:
·         Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
·         Monitor status dehidrasi ( kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik)
·         Monitor vital sign
·         Monitor asupan makanan/ cairan dan hitung intake kalori harian
·         Kolaborasi pemberian cairan IV
·         Monitor status nutrisi
·         Berikan cairan IV pada suhu ruangan
·         Dorong masukan oral
·         Berikan penggantian nesogastrik sesuai output
·         Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
·         Anjurkan pasien banyak minum kurang lebih 7-8 gelas belimbing perhari
·         Kolaborasi dokter jika tadapat cairan berlebih muncul memburuk
·         Atur kemungkinan transfuse
·         Persiapan untuk transfusi




3.



Nausea berhubungan dengan iritasi gastrik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x 24 jam, fluid balance dengan riteria :
·         Keseimbangan asupan dan keluaran dalam 24 jam
·         Berat badan stabil
·         Tidak terdapat cekung mata
·         Rasa haus yang tidak normal tidak ada
·         Hidrasi kulit tidak terganggu
·         Membrane mukosa lembab
·         Elektrolit serum dalam batas normal
·         BJ urine dalam batas normal
Fluid management:
·         Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
·         Monitor status dehidrasi( kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik)
·         Monitor vital sign
·         Monitor aupan makanan/ cairan dan hitung intake kalori harian
·         Lakukan terapi IV
·         Monitor status nutrisi
·         Berikan cairan
·         Berikan cairan IV pada suhu ruangan
·         Dorong masukan oral
·         Berikab penggantian nesogastrik sesuai output
·         Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
·         Kolaborasi dokter jika tabda cairan berlebih muncul memburuk
·         Atur kemungkinan transfuse
4
Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….X 24 jam, pasien menunjukan keefektifan perfusi jaringan dengan criteria hasil :
·      Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan, tidak ada ortostatikhipertensi, tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
·      Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan : berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan, menunjukan perhatian, konsentrasi dan orientasi; memproses informasi; membuat keputusan dengan benar
·      Menunjukan fungsi sensori motory cranial yang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan-gerakan involunter
Manajemen sensasi perifer
·     Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tumpul
·     Monitor adanya paretese
·     Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi
·     Gunakan sarung tangan untuk proteksi
·     Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
·     Monitor kemampuan BAB
·     Kolaborasi pemberian analgetik
·     Monitor adanya tromboplebitis
·     Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

5
Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolic






Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….X 24 jam, pasien menunjukan integritas kulit yang baik
v  Circulation status
v  Tissue Prefusion : cerebral

Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
vTekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan
vTidak ada ortostatikhipertensi
vTidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
vberkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
vmenunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
vmemproses informasi
vmembuat keputusan dengan benar
vMenunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
NIC :
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
v  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
v  Monitor adanya paretese
v  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
v  Gunakan sarun tangan untuk proteksi
v  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
v  Monitor kemampuan BAB
v  Kolaborasi pemberian analgetik
v  Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
6
Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik :
-       Gangguan pada bagian tubuh
-       Kerusakan lapisa kulit (dermis)
-       Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
-     Hipertermia atau hipotermia
-     Substansi kimia
-     Kelembaban udara
-     Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
-     Immobilitas fisik
-    Radiasi
-     Usia yang ekstrim
-     Kelembaban kulit
-     Obat-obatan
Internal :
-     Perubahan status metabolik
-     Tulang menonjol
-     Defisit imunologi
-     Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
-     Perubahan sensasi
-     Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
-     Perubahan status cairan
-     Perubahan pigmentasi
-     Perubahan sirkulasi
-     Perubahan turgor (elastisitas kulit)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. X 24 jam, pasien tidak menunjukan kerusakan integritas kulit
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
v  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
v  Tidak ada luka/lesi pada kulit
v  Perfusi jaringan baik
v  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
v  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

NIC : Pressure Management
§  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
§  Hindari kerutan padaa tempat tidur
§  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
§  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
§  Monitor kulit akan adanya kemerahan
§  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
§  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
§  Monitor status nutrisi pasien
§  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat







Tidak ada komentar: