A. Pengertian
Muntah
adalah suatau refleks kompleks yang diperantarai oleh pusat muntah di medulla
oblongata otak.
Muntah
adalah pengeluaran isi lambung secara eksklusif melalui mulut dengan bantuan
kontraksi otot- otot perut. Perlu dibedakan antara regurgitasi, ruminasi,
ataupun refluesophagus. Regurgitasi adalah makanan yang dikeluarkan kembali
kemulut akibat gerakan peristaltic esophagus, ruminasi adalah pengeluaran
makanan secra sadar untuk dikunyah kemudian ditelan kembali. Sedangkan
refluesophagus merupakan kembalinya isi lambung kedalam esophagus dengan cara
pasif yang dapat disebabkan oleh hipotoni spingter eshopagus bagian bawah,
posisi abnormal sambungan esophagus dengan kardial atau pengosongan isi lambung
yang lambat.
B. Patofisiologi
Impuls –
impuls aferens berjalan ke pusat muntah sebagai aferen vagus dan simpatis.
Impuls- impuls aferen berasal dari lambung atau duodenum dan muncul sebagai
respon terhadap distensi berlebihan atau iritasi, atau kadang- kadang sebagai
respon terhadap rangsangan kimiawi oleh bahan yang menyebabakan muntah.
Muntah
merupakan respon refeks simpatis terhadap berbagai rangsangan yang melibatkan
aktivitas otot perut dan pernafasan. Proses muntah dibagi dalam 3 fase berbeda
yaitu :
1. Nausea
Merupakan
sensasi psikis yang dapat ditimbulkan akibat rangsangan pada organ dalam,
labirin atau emosi dan tidak selalu diikuti oleh muntah.
- Redching
Merupakan
fase dimana terjadi gerak nafas spamodie dengan grotis tertutup, bersamaan
dengan adanya usaha inspirasi dari otot dada dan diafragma sehingga menimbulkan
tekanan intratorak yang negative.
- Emesis (Ekspusi)
Terjadi
bila fase redching mencapai puncaknya yang ditandai dengan kontraksi kuat otot
perut, diikuti dengan bertambah turunnya diafragma, disertai dengan penekanan
mekanisme antireflug. Pada fase ini pylorus dan antrum berkontraksi fundus dan
esophagus relaksi dan mulut terbuak.
C. Asuhan Keperawatan
1.
Pengkajian
a)
Identitas : umur untuk menentukan jumlah cairan
yang diperlukan
b)
Riwayat
kesehatan
1)
Keluhan
utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian): mual, muntah.
2)
Riwayat
kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah
sakit).
3) Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit
yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien).
4)
Riwayat
kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh anggota keluarga yang lain
baik bersifat genetik atau tidak).
2.
Pemeriksaan fisik
a)
Tanda-tanda
vital sign
b)
Tanda-tanda
dehidrasi (turgor kulit, mukosa mulut kering, kelopak mata cekung, produksi
urine berkurang).
c)
Tanda-
tanda shock
d)
Penurunan
berat badan
3. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan laboratorium : analisis
urine dan darah
b) Foto polos abdomen meupun dengan kontras
c) USG
d) Pyelografi intravena/ sistrogram
e) Endoskopi dengan biopsy/ monitoring
PH esophagus
D. Diagnosa
Keperawatan yang Sering Muncul
1. Defisit volume cairan berhubungan
dengan kehilangan cairan aktif
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorbsi
3. Nausea berhubungan dengan iritasi
gastric
4. ketidakefektifan perfusi jaringan
berhubungan dengan hipovolemia
5. resiko kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan gangguan status metabolic
6.
cemas
berhubungan dengan perubahan status kesehatan
Rencana Keperawatan
|
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan
dan kriteria hasil (NOC)
|
Intervensi
(NIC)
|
|
1.
|
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorbsi
Batasan
karakteristik :
·
BB 20% atau
lebih dibawah normal
·
Dilaporkan
adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recommended Daily Allowance)
·
Membrane mukosa
dan konjungtiva pucat
·
Kelemahan otot
yang digunakan untuk menelan/ mengunyah
·
Luka, inflamasi
pada rongga mulut
·
Mudah merasa
kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
·
Dilaporkan atau
fakta adanya kekurangan makanan
·
Dilaporkan
adanya perubahan sensasi rasa
·
Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah
·
Kehilangan BB
dengan makanan cukup
·
Keengganan
untuk makan
·
Kram pada
abdomen
·
Tonus otot
jelek
·
Nyeri abdominal
dengan atau tanpa patologi
·
Kurang berminat
terhadap makanan
·
Pembuluh darah
kapiler mulai rapuh
·
Diare atau
steatorrhea
·
Kehilangan
rambut yang cukup banyak (rontok)
·
Suara usus
hiperaktif
·
Kurangnya
informasi, missinformasi
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama …x 24 jam, status nutrisi pasien
seimbang dengan kriteria hasil :
·
Mempertahankan
BB atau pertambahan
·
Mampu
mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
·
Tidak ada
tanda- tanda malnutrisi
·
Tidak terjadi
penurunan BB yang berarti
|
Monitor
nutrisi :
·
Kaji adanya
alergi makanan
·
Anjurkan pasien
untuk meningkatkan intake Fe
·
Ketahui makanan
kesukaan klien
·
Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
·
Anjurkan pasien
untuk meningkatkan protein dan vitamin C
·
Berikan
substansi gula
·
Yakinkan diiit
yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
·
Berikan makanan
yang terpilih (sudah dikonsulkan dengan ahli gizi)
·
Ajarkan pasien
bagaimana membuat catatan makanan harian
·
Monitor jumlah
nutrisi dan kandungan kalori
·
Berikan
informasi tentang kebutuhan nutrisi
·
Kaji kemampuan
pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan.
Nutrition
monitoring
·
BB pasien dalam
batas normal
·
Monitor adanya
penurunan BB
·
Monitor tipe
dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
·
Monitor
lingkungan selama makan
·
Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak selama makan
·
Monitor kulit
kering dan perubahan pigmentasi
·
Monitor turgor
kulit
·
Monitor
kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
·
Monitor mual
dan muntah
·
Monitor kadar
albumin, total protein, Hb, da kadar Ht.
·
Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
·
Monitor pucat,
kemerahan dan kekeringan jaringan konjungtia
·
Monitor kalori
dan intake nutrisi
·
Catat adanya
edema, iperemik, hipertonik, papilla lidah dan cavitas oral
·
Catat jika
lidah berwarana magenta, scarlet.
|
|
2.
|
Defisit
volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
Batasan karakteristik :
·
Kelemahan
·
Haus
·
Penurunan
turgor kulit/ lidah
·
Membran mukosa/
kulit kering
·
Peningkatan
denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/ tekanan nadi
·
Pengisian vena
menurun
·
Konsentrasi
urine meningkat
·
Temperature
tubuh meningkat
·
Hematokrit
meninggi
·
Kehilangan berat badan seketika
Factor yang berhubungan :
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …X24 Jam, pasien tidak mengalami kekurangan volume cairan (fluid balance dan
nutritional status : food
and fluid intake) dengan kriteria hasil :
·
Mempertahankan
urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
·
Tekanan darah,
nadi, suhu tubuh dalam batas normal
·
Tidak ada
tanda- tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa
lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.
|
Fluid and nutrition
management:
·
Pertahankan
catatan intake dan output yang akurat
·
Monitor status
dehidrasi ( kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik)
·
Monitor vital
sign
·
Monitor asupan
makanan/ cairan dan hitung intake kalori harian
·
Kolaborasi
pemberian cairan IV
·
Monitor status
nutrisi
·
Berikan cairan
IV pada suhu ruangan
·
Dorong masukan
oral
·
Berikan
penggantian nesogastrik sesuai output
·
Dorong keluarga
untuk membantu pasien makan
·
Anjurkan pasien
banyak minum kurang lebih 7-8 gelas belimbing perhari
·
Kolaborasi
dokter jika tadapat cairan berlebih muncul memburuk
·
Atur
kemungkinan transfuse
·
Persiapan untuk
transfusi
|
|
3.
|
Nausea berhubungan dengan iritasi gastrik
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x 24
jam, fluid balance dengan riteria :
·
Keseimbangan
asupan dan keluaran dalam 24 jam
·
Berat badan
stabil
·
Tidak terdapat
cekung mata
·
Rasa haus yang
tidak normal tidak ada
·
Hidrasi kulit
tidak terganggu
·
Membrane mukosa
lembab
·
Elektrolit
serum dalam batas normal
·
BJ urine dalam
batas normal
|
Fluid management:
·
Pertahankan
catatan intake dan output yang akurat
·
Monitor status
dehidrasi( kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik)
·
Monitor vital
sign
·
Monitor aupan
makanan/ cairan dan hitung intake kalori harian
·
Lakukan terapi
IV
·
Monitor status
nutrisi
·
Berikan cairan
·
Berikan cairan
IV pada suhu ruangan
·
Dorong masukan
oral
·
Berikab
penggantian nesogastrik sesuai output
·
Dorong keluarga
untuk membantu pasien makan
·
Kolaborasi
dokter jika tabda cairan berlebih muncul memburuk
·
Atur
kemungkinan transfuse
|
|
4
|
Ketidakefektifan
perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama ….X 24 jam, pasien menunjukan
keefektifan perfusi jaringan dengan criteria hasil :
· Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai
dengan : tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan, tidak
ada ortostatikhipertensi, tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan
intracranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
· Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai
dengan : berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan, menunjukan
perhatian, konsentrasi dan orientasi; memproses informasi; membuat keputusan
dengan benar
· Menunjukan fungsi sensori motory cranial yang utuh :
tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan-gerakan involunter
|
Manajemen sensasi perifer
· Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tumpul
· Monitor adanya paretese
· Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada isi atau laserasi
· Gunakan sarung tangan untuk proteksi
· Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
· Monitor kemampuan BAB
· Kolaborasi pemberian analgetik
· Monitor adanya tromboplebitis
· Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
|
|
5
|
Resiko
kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolic
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….X 24 jam, pasien menunjukan integritas kulit yang baik
v Circulation status
v Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan status
sirkulasi yang ditandai dengan :
vTekanan systole dandiastole dalam rentang yang
diharapkan
vTidak ada ortostatikhipertensi
vTidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial
(tidak lebih dari 15 mmHg)
Mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
vberkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan
kemampuan
vmenunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
vmemproses informasi
vmembuat keputusan dengan benar
vMenunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh
: tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
|
NIC :
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi
perifer)
v
Monitor adanya
daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
v
Monitor adanya
paretese
v
Instruksikan
keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
v
Gunakan sarun
tangan untuk proteksi
v Batasi gerakan pada
kepala, leher dan punggung
v
Monitor
kemampuan BAB
v
Kolaborasi
pemberian analgetik
v
Monitor adanya
tromboplebitis
Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
|
|
6
|
Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic
Definisi : Perubahan pada
epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
-
Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan
lapisa kulit (dermis)
- Gangguan
permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
-
Hipertermia atau hipotermia
-
Substansi kimia
-
Kelembaban udara
-
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
-
Immobilitas fisik
-
Radiasi
-
Usia yang ekstrim
-
Kelembaban kulit
-
Obat-obatan
Internal :
-
Perubahan status metabolik
-
Tulang menonjol
-
Defisit imunologi
-
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
-
Perubahan sensasi
-
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
-
Perubahan status cairan
-
Perubahan pigmentasi
-
Perubahan sirkulasi
-
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama …. X 24 jam, pasien tidak menunjukan
kerusakan integritas kulit
NOC
: Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
Kriteria
Hasil :
v Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
v Tidak ada luka/lesi
pada kulit
v Perfusi jaringan baik
v Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya sedera berulang
v Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
|
NIC : Pressure Management
§ Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang longgar
§ Hindari kerutan padaa tempat tidur
§ Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan kering
§ Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua jam sekali
§ Monitor kulit akan adanya kemerahan
§ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
§ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
§ Monitor status nutrisi pasien
§ Memandikan pasien
dengan sabun dan air hangat
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar