PLAN OF ACTION (POA) POSKESDES


PLAN OF ACTION (POA) POSKESDES
PUSKESMAS BATANG GANSAL
DESA RANTAU LANGSAT
SEPTEMBER 2009

A.    URAIAN PERHITUNGAN PENGELUARAN
NO
Bagian Proyek/ Tolak Ukur Kegiatan
Volume

Harga Satuan(Rp)
Jumlah Harga (Rp)
Jumlah Harga (Rp)
1
2
3
4
5
6
1








II








III
Pelayanan kesehatan dasar
a.        Transportasi kunjungan petugas
1.      kunjungan petugas pada bumil
2.      kunjungan petugas pada ibu  nifas


Jumlah ( 01 )

Penguatan manajemen Poskesdes
a.       Pembelian alat tulis kantor
1.      kertas HVS
2.   spidol
3.      pena


Jumlah ( 02 )

Pemberdayaan masyarakat
a.       Pembinaan UKBM tentang TOGA
1.      Biaya transportasi petugas
2.      Biaya makan

Jumlah ( 03 )


2 orang
2 orang







½ rim
2 buah
2 buah







2 orang
7 orang



15.000
15.000







20.000
7.500
2.500







15.000
10.000


30.000
30.000



Rp. 60.000



20.000
15.000
5.000


Rp. 40.000




30.000
70.000

Rp. 100.000


Jumlah ( 01 + 02 + 03 )



Rp. 200.000

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Seberida,



Dr.Arwan
NIP. 19751213.200312.1.003
Bidan POSKESDES
Desa Rantau langsat



Idayanti Manik
NrPTT. 04.404.82985

SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT


Seberida,                                         2010
Kepada yth :



di

……………………………..

SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT
Nomor :           / 445 / SKSI / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa       :

Nama                           :
Umur                           :
Jenis kelamin               :
Pekerjaan                     :
Alamat                                    :
Saat ini menderita       :
Sehubungan dengan sakitnya maka perlu istirahat selama……..(…………………..) hari, terhitung mulai tanggal ……………………..s/d ……………………… dan selanjutnya yang bersangkutan dapat kembali bekerja / belajar seperti biasanya.-

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, harap yang berkepentingan maklum dan terimakasih.-

Yang menerangkan,





…………………………..
NIP / NrPTT :

SURAT RUJUKAN PASIEN


Seberida,                                           20
Kepada yth :
Bagian :   1. UGD
2. Kebidanan dan Kandungan
3. Penyakit Dalam
4. Bedah
5. Mata.
6. Gigi dan Mulut.
7. THT
8. Radiologi
9. Laboratorium.
 10. Syaraf
 11.   Jiwa
12.
RSUD/RSUP………………………………..
di
   …...…………………………….
SURAT RUJUKAN PASIEN
Nomor :           /445/         / 20 
Dengan hormat,
Mohon pemeriksaan, konsul dan penanganan selanjutnya terhadap pasien     :
Nama                           :
Umur                           :
Jenis kelamin               :
Pekerjaan                     :
Alamat                         :
Dengan keluhan utama            :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda vital TD             :…………mmHg.
 RR                        :…………kali /menit.
 Nadi          :…………kali / menit.
Laboratorium               :
Diagnosa sementara     :……………………………………………………………......
Diff. Diagnosa             :……………………………………………………………......
Therapy yang sudah diberikan:…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian rujukan ini dibuat, atas bantuannya di ucapkan terimakasih, mohon berita selanjutnya.

Yang merujuk,


……………………….
NIP/NrPTT :

SURAT KETERANGAN MISKIN


SURAT KETERANGAN MISKIN

NOMOR :      /SKM/                  /       /200   .


Kepala Desa                                                  Kecamatan Batang Gansal Kabupaten Indragiri Hulu, menerangkan bahwa :

            Nama / KK                 :                                               /
            Umur                           :
            Jenis Kelamin            :
            Pekerjaan                   :
            Alamat                        :

Adalah benar penduduk Desa                                                dengan kategori KELUARGA MISKIN sesuai dengan hasil pendataan petugas berwenang dan sesuai keadaan pada saat ini, maka kami mohon yang bersangkutan dapat diberikan pelayanan kesehatan Rawat Jalan Tingkat Lanjut ( RJTL ) atau Rawat Inap Tingkat Lanjut ( RITL ) melalui dana  yang di sediakan oleh pemerintah.
Demikian Surat Keterangan Miskin ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.-

Dikeluarkan di           :                                        .

Pada tanggal               :                                   200


Diketahui oleh :
CAMAT BATANG GANSAL




             BURHANUDIN, S.Sos

NIP : 010 195 373.

KEPALA DESA




…………………………




KETERANGAN BAGI KELUARGA MISKIN :

1.       MINTALAH SURAT KETERANGAN MISKIN DARI KADES DIKETAHUI CAMAT,  DIBUAT RANGKAP 4 ( EMPAT ) :
1 UTK RSUD
1 UTK PUSKESMAS
1 UTK KANTOR CAMAT
1 UTK ARSIP DESA.
2.       MINTALAH SURAT RUJUKAN DARI PUSKESMAS.
3.       BAWALAH KARTU ASKES KELUARGA MISKIN ( ASKESKIN ) YG DIKELUARKAN OLEH YG BERWENANG ( PEMDA INHU ).

LAPORAN PUSKESMAS JAMINAN KESEHATAN DAERAH (JAMKESDA)



Propinsi           : Riau                                                               FORM PPK I-A        
Kab / Kota      : Indragiri Hulu                                                 Puskesmas       : Seberida
Kecamatan      : Batang Gansal                                                Kode PKM     : P 1402022201
Bulan               : .......................                                              Tahun              : 20

NO
KEGIATAN
SATUAN
JUMLAH
KASUS
KET.
1
2
3
4
5
I.
Kepesertaan Jamkesda




a.  Jumlah peserta terdaftar sesuai SK Bupati/Walikota
Jiwa


b.  Jumlah peserta yang memiliki kartu Jamkesda
Jiwa






II.
Pelayanan Jaminan Kesehatan Daerah




a.  Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini
Kunjungan


b.  Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini berdasarkan              jenis kelamin
Kunjungan


c.  Jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini
Kunjungan


d. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini
Kunjungan


e.  Jumlah kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini berdasarkan jenis kelamin
Kunjungan


f.  Jumlah kasus yang dirujuk
Kasus


g.  Jumlah maskin yang menggunakan kartu Jamkesda
Orang


h.  Jumlah maskin yang menggunakan surat keterangan tidak mampu (SKTM)
Orang








                                                                                                  Seberida, ............................. 2012
                                                                                                  Kepala UPT Puskesmas Seberida





                                                                                                      dr. ALFAJAR HARAHAP
                                                                                                                       Penata
                                                                                                      Nip. 19720520 200604 1 010

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENANGGUNG JAWAB PELAKSANA PROGRAM GIZI


BERITA ACARA SERAH TERIMA
PENANGGUNG JAWAB PELAKSANA PROGRAM GIZI
PUSKESMAS SEBERIDA


Nama                           : Dessy Hayati
Nip                              : 19770615.200701.2.005
Pangkat/Gol                : Pengarur Muda / II a
Jabatan                        : Pelaksana program gizi Puskesmas Seberida Kec Batang Gansal
  Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama                           : Titi Anggrawati,AMG
Nip                              : 19870614.200904.2.001
Pangkat/Gol                : IIc
Jabatan                        : Ahli Gizi Puskesmas SEberida Kec Batang Gansal
                                      Selanjutnya disebut pihak kedua

Dalam hal ini pihak pertama menyerahkan penanggung jawab pelaksana program gizi kepada pihak kedua.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.


Pihak Kedua




Titi Anggrawati
19870614.200904.2.001

Pihah Pertama




Dessy Hayati
19770615.200701.2.005








Dr. arwan
19751213.200312.1.003

Saksi – Saksi









Bunga Tang
19720524.200604.2.004