SURAT KETERANGAN MISKIN

NOMOR :      /SKM/                  /       /200   .

Kepala Desa                                                  Kecamatan Batang Gansal Kabupaten Indragiri Hulu, menerangkan bahwa :

            Nama / KK                 :                                               /

            Umur                           :

            Jenis Kelamin            :

            Pekerjaan                   :

            Alamat                        :

Adalah benar penduduk Desa                                                dengan kategori KELUARGA MISKIN sesuai dengan hasil pendataan petugas berwenang dan sesuai keadaan pada saat ini, maka kami mohon yang bersangkutan dapat diberikan pelayanan kesehatan Rawat Jalan Tingkat Lanjut ( RJTL ) atau Rawat Inap Tingkat Lanjut ( RITL ) melalui dana  yang di sediakan oleh pemerintah.

Demikian Surat Keterangan Miskin ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.-

Dikeluarkan di           :                                        .

Pada tanggal               :                                   200

Diketahui oleh : CAMAT BATANG GANSAL              BURHANUDIN, S.Sos NIP : 010 195 373.

KEPALA DESA …………………………

KETERANGAN BAGI KELUARGA MISKIN :

1.       MINTALAH SURAT KETERANGAN MISKIN DARI KADES DIKETAHUI CAMAT,  DIBUAT RANGKAP 4 ( EMPAT ) :

1 UTK RSUD

1 UTK PUSKESMAS

1 UTK KANTOR CAMAT

1 UTK ARSIP DESA.

2.       MINTALAH SURAT RUJUKAN DARI PUSKESMAS.

3.       BAWALAH KARTU ASKES KELUARGA MISKIN ( ASKESKIN ) YG DIKELUARKAN OLEH YG BERWENANG ( PEMDA INHU ).