SURAT RUJUKAN PASIEN

Seberida,                                           20

Kepada yth :

Bagian :   1. UGD

2. Kebidanan dan Kandungan

3. Penyakit Dalam

4. Bedah

5. Mata.

6. Gigi dan Mulut.

7. THT

8. Radiologi

9. Laboratorium.

 10. Syaraf

 11.   Jiwa

12.

RSUD/RSUP………………………………..

di

   …...…………………………….

SURAT RUJUKAN PASIEN

Nomor :           /445/         / 20 

Dengan hormat,

Mohon pemeriksaan, konsul dan penanganan selanjutnya terhadap pasien     :

Nama                           :

Umur                           :

Jenis kelamin               :

Pekerjaan                     :

Alamat                         :

Dengan keluhan utama            :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tanda vital TD             :…………mmHg.

 RR                        :…………kali /menit.

 Nadi          :…………kali / menit.

Laboratorium               :

Diagnosa sementara     :……………………………………………………………......

Diff. Diagnosa             :……………………………………………………………......

Therapy yang sudah diberikan:…………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian rujukan ini dibuat, atas bantuannya di ucapkan terimakasih, mohon berita selanjutnya.

Yang merujuk,

……………………….

NIP/NrPTT :