Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: 02/01/17

A. Latar Belakang

Gagal nafas adalah ketidakmampuan alat pernafasan untuk mempertahankan oksigenasi didalam darah, dengan atau tanpa penumpukan CO₂.

Terdapat 6 sistem sistem kegawatan salah satunya adalah gagal nafas, dari 6 sistem tersebut Gagal nafas menempati urutan pertama, Hal ini dapat dimengerti karena bila terjadi gagal nafas waktu yang tersedia terbatas sehingga diperlukan ketepatan dan kecepatan untuk bertindak.

Sampai saat ini gagal nafas pada anak masih merupakan salah satu penyebab mordibitas dan mortalitas terbesar penderita yang dirawat di Ruang perawatan Intensif Anak RS Cipto Mangunkusumo Jakarta (RSCM). Keterlambatan merujuk penderita diduga merupakan salah satu penyebab tingginya angka kematian, disamping beratnya penyakit dasar, penyakit penyerta dan penyulit selama perawatan.

Penatalaksanaan perawatan gagal nafas memerlukan suatu ketrampilan dan pengetahuan khusus serta penafsiran dan perencanaan maupun melakukan tindakan harus dilakukan dengan cepat dan sistematis, oleh karena itu pengetahuan perawat tentang apa dan bagaimana terjadinya gagal nafas sangat diperlukan.

B. Tujuan

Tujuan yang akan dicapai dari mempelajari materi ini adalah mahasiswa mampu :

a. Menjelaskan pengertian gagal nafas

b. Menyebutkan penyebab gagal nafas

c. Menyebutkan tanda-tanda gagal nafas

d. Menyebutkan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan pada anak dengan gagal nafas

e. Menjelaskan penatalaksanaan pada anak dengan gagal nafas

f. Menjelaskan tahapan prosedur RJP pada penatalaksanaan gagal nafas.

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Definisi

Gagal nafas adalah ketidakmampuan tubuh dalam mempertahankan tekanan parsial normal O₂ dan atau CO₂ didalam darah. (Merenstein, 1995)

Gagal nafas adalah suatu kegawatan yang disebabkan oleh gangguan pertukaran oksigen dan karbondioksida, sehingga sistem pernafasan tidak mampu memenuhi metabolisme tubuh. (Staf pengajar ilmu kesehatan anak, 1985)

B. Etiologi

1. Faktor predisposisi

Terjadinya gagal nafas pada bayi dan anak dipengaruhi oleh beberapa faktor yang berbeda dengan orang dewasa, yaitu :

1. Struktur anatomi

a. Dinding dada

Dinding dada pada bayi dan anak masih lunak disertai insersi tulang iga yang kurang kokoh, letak iga lebih horisontal dan pertumbahan otot interkostal yang belum sempurna, menyebabkan pergerakan dinding dada terbatas.

b. Saluran pernafasan

Pada bayi dan anak relatif lebih besar dibandingkan dengan dewasa. Besar trakea neonatus 1/3 dewasa dan diameter bronkiolus ½ dewasa, sedangkan ukuran tubuh dewasa 20 kali neonatus. Akan tetapi bila terjadi sumbatan atau pembengkakan 1 mm saja, pada bayi akan menurunkan luas saluran pernafasan 75 %.

c. Alveoli

Jaringan elastis pada septum alveoli merupakan ‘ elastic recoil ’ untuk mempertahankan alveoli tetap terbuka. Pada neonatus alveoli relatif lebih besar dan mudah kolaps. Dengan makin besarnya bayi, jumlah alveoli akan bertambah sehingga akan menambah ‘ elastic recoil’.

2. Kerentangan terhadap infeksi

Bayi kecil mudah terkena infeksi berat seperti pneumonia, pada anak kerentangan terhadap infeksi traktus respiratorius merupakan faktor predisposisi gagal nafas.

3. Kelainan konginetal

Kelainan ini dapat mengenai semua bagian sistem pernafasan atau organ lain yang berhubungan dengan alat pernafasan.

4. Faktor fisiologis dan metabolik

Kebutuhan oksigen dan tahanan jalan nafas pada bayi lebih besar daripada dewasa. Bila terjadi infeksi, metabolisme akan meningkat mengakibatkan kebutuhan oksigen meningkat. Kebutuhan oksigen tersebut di capai dengan menaikkan usaha pernafasan, dengan akibat pertama adalah kehilangan kalori dan air; Kedua dibutuhkan kontraksi otot pernafasan yang sempurna. Karena pada bayi dan anak kadar glikogen rendah, maka dengan cepat akan terjadi penimbunan asam organik sebagai hasil metabolisme anaerib akibatnya terjadi asidosis.

2. Sebab gagal nafas

Jenis penyakit penyebab gagal nafas pada bayi / anak

penyebab	Bayi / Anak
Jalan nafas bagian atas : Faring Laring Trakea Jalan nafas bagian bawah Bronkus/bronkiolus Alveoli Kompresi pulmonal Susunan saraf	Makroglosis Hipertropi tonsil Laringotrakeobronkitis Epiglotis akut Laringitis difterika Edema/stenosis pasca intubasi Benda asing Bronkiolitis Status asmatikus Pneumonia Kelainan jantung bawaan Trauma Luka bakar Pneumonia Trauma dada Trauma Ensefalitis Takaran obat berlebihan Status epileptikus Sindrom Guillain-Barre

Dikutip dari Brown dan Fisk, Anesthesia for Children, Intensive Care

aspeect, Blackwell Scientific Publ (1979)

C. Patofisiologi dan Pathway

Terdapat 2 mekanisme dasar yang mengakibatkan kegagalan pernafasan yaitu obstruksi saluran nafas dan konsolidasi atau kolaps alveolus. Apabila seorang anak menderita infeksi saluran nafas maka akan terjadi :

1. Sekresi trakeobronkial bertambah

2. Proses peradangan dan sumbatan jalan nafas

3. aliran darah pulmonal bertambah

4. ‘metabolic rate’ bertambah

Akibat edema mukosa, lendir yang tebal dan spasme otot polos maka lumen saluran nafas berkurang dengan hebat. Hal ini mengakibatkan terperangkapnya udara dibagian distal sumbatan yang akan menyebabkan gangguan oksigenasi dan ventilasi. Gangguan difusi dan retensi CO2 menimbulkan hipoksemia dan hipercapnea, kedua hal ini disertai kerja pernafasan yang bertambah sehingga menimbulkan kelelahan dan timbulnya asidosis. Hipoksia dan hipercapnea akan menyebabkan ventilasi alveolus terganggu sehingga terjadi depresi pernafasan, bila berlanjut akan menyebabkan kegagalan pernafasan dan akirnya kematian.

Hipoksemia akan menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah pulmonal yang menyebabkan tahanan alveolus bertambah, akibatnya jantung akan bekerja lebih berat, beban jantung bertambah dan akirnya menyebabkan gagal jantung.

Akibat bertambahnya aliran darah paru, hipoksemia yang mengakibatkan permiabilitas kapiler bertambah, retensi CO2 yang mengakibatkan bronkokontriksi dan ‘metabolic rate’ yang bertambah, terjadinya edema paru. Dengan terjadinya edema paru juga terjadinya gangguan ventilasi dan oksigenisasi yang akhirnya dapat menimbulkan gagal nafas.

Pathway

Etiologi (bronkiolitis, status asmatikus, pneumonia)

Penurunan respon pernafasan

Kegagalan pernafasan ventilasi

Ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi

Hipoventilasi alveoli

Gangguan difusi dan retensi CO2

Hipoksia jaringan

Otak kardiovaskuler paru-paru

Sel otak mati mekanisme kompensasi (peningkatan

Heart rate dan tekanan darah) kerja pernafasan meningkat sekret, edema, wheezing PCO₂

Tekanan intrakranial kelemahan otot jantung ( TD dan CO, bradikardi) kelelahan , diaporosis, sianosis Gangguan pertukaran gas Depresi

Pusat pernafasan

Kejang, pusing, gelisah, penurunan curah jantung intoleransi aktivitas

kesadaran hipoventilasi (tachipnea)

gagal jantung

Bradipnea

Kardio Respirasi Arrest

Gangguan proses keluarga resti terjadi kematian

D. Manifestasi klinik

Umum : kelelahan, berkeringat

Respirasi : wheezing, merintih, menurun/menghilangnya suara nafas,

cuping Hidung retraksi, takipnea, bradipnea atau apnea,

sianosis.

Kardiovaskuler : bradikardia atau takikardia hebat, hipotensi/hipertensi,

pulsus Paroksus 12 mmHg, henti jantung.

Serebral : gelisah, iritabilitas, sakit kepala, kekacauan mental,

kesadaran Menurun, kejang, koma.

E. Pemeriksaan penunjang

Pengenalan dini gagal nafas sulit diketahui secara klinis, pemeriksaan laboratorium yang terpenting untuk membantu diagnosa gagal nafas ialah pemeriksaan analisa gas darah untuk mengetahui keadaan oksigenasi, ventilasi dan keseimbangan asam basa, saturasi O₂dan pH darah.

Pada pemeriksaan BGA pada gagal nafas akan didapat Hipoksemia, hiperkapnia, asidosis (respiratorik atau metabolik).

F. Pengkajian keperawatan.

a. Riwayat keluarga

· Riwayat keluarga tentang alergi dan penyakit keturunan

· Riwayat pasien tentang gangguan petnafasan yang baru diderita, terkena infeksi, adanya alergi/iritasi, trauma.

b. Kaji keadaan dada

· Kaji suara nafas dan suara nafas tambahan

· Kaji adanya pembesaran anterior / posterior ukuran dada

· Kaji peningkatan dan penurunan taktil fremitus

· Kaji adanya retraksi otot supraklafikula, interkosta / subkostal

· Kaji adanya hyperesonan (adanya distensi alveoli)

· Kaji adanya ekspirasi yang memanjang.

c. Observasi pernafasan :

· Frekuensi

Kaji adanya takipnue, normal, bradipnue

· Kedalaman

Normal, terlalu lambat (hypopnea), terlalu dalam (hyperpnea)

· Kelancaran

Kurang usaha, dypnea, ortopnea berhubungan dengan adanya retraksi interkostal / substernal, adanya wheezing, pulsus paradoxus (tekanan darah turun saat inspirasi dan tekanan darah naik dengan ekspirasi)

· Labored breating

Terus menerus, intermitten, secara tiba – tiba, kelelahan dalam usaha pernafasan.

· Tanda – tanda infeksi

Peningkatan suhu tubuh, pembesaran nodus limfa, inflamasi membran mukus, keluarnya cairan purulen dari hidung dan kuping, adanya sputum yang purulen.

· Batuk

Kaji karakteristik batuk (produktif/kering) kapan waktu terjadinya batuk (hanya malam hari/setiap waktu), frekuensi batuk yang berkaitan dengan aktivitas dan suhu.

· Wheezing

Kapan terjadinya wheezing; saat inspirasi / ekspirasi, apakah memanjang, terjadi secara tiba-tiba/berlahan-lahan.

· Sianosis

Catat distribusi sianosis (periperal, daerah bibir, wajah), derajat, durasi, keterkaitan dengan aktivitas.

· Nyeri dada

Terjadi pada anak – anak catat lokasi, penyebaran ke leher/abdomen, dalam/dangkal.

· Sputum

Pasien anak – anak dapat mengeluarkan sputum pada bayi diperlukan section untuk mendapatka sempel, catat volume, warna, bau, viskositas.

· Adanya pernafasan yang buruk

Berhubungan dengan infeksi pernafasan.

d. Kaji tanda terjadinya hipoxia

o Hypotensi/hypertensi

o Dyspnea

o Bradikardi

o Sianosis : perifer / sentral

o Somnolen

o Stupor

o Coma

H. Diagnosa keperawatan dan Intervensi keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas b/d perubahan suplay oksigen, perubahan aliran darah ke pulmonal.

Kriteria hasil :

Anak menunjukkan peningkatan kapasitas ventilasi dan pertukaran gas.

Intervensi :

o Beri posisi yang dapat memaksimalkan ekspansi paru; tinggikan kepala selama tidak ada kontraindikasi, cek secara teratur posisi klien.

o Pertahankan jalan nafas tetap terbuka, hindari hyperektensi leher gunakan ‘sniffing’ posisi, anjurkan anak untuk mengeluarkan sputum.

o Beri bantuan oksigen

o Jika perlu pertahankan anak tetap puasa

o Kaji warna kulit

o Observasi usaha nafas : Observasi pergerakan dada, kembang kempis dada dan penggunaan otot bantu pernafasan

o Monitor BGA

2. Resiko tinggi terjadi kematian b/d obstruksi jalan nafas.

Kriteria hasil :

Anak dapat bernafas, jalan nafas terbuka.

Intervensi :

o Singkirkan penghalang (sekret) yang dapat menghalangi pertukaran udara (jika mungkin)

o Hindari situasi yang dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas atau aktivitas yang memerlukan kebutuhan oksigen yang berlebihan.

o Siapkan peralatan emergensi

o Lakukan managemen emergensi jalan nafas (RJP) sesuai prosedur

3. Gangguan proses keluarga b/d krisis situasi (penyakit serius pada anak)

Kriteria hasil :

Keluarga menunjukkan paham tentang penyakit anak dan dapat menggunakan koping yang efektif.

Intervensi :

o Beri informasi kepada keluarga tentang proses penyakit pada anaknya

o Terangkan tentang prosedur dan terapi yang diberikan

o Beri informasi tentang kondisi anak

o Anjurkan untuk mengekpresikan perasaan keluarga khususnya tentang kondisi dan prognosis anak.

o Susun suport sistem keluarga.

4. Intoleransi aktivitas b/d distress pernafasan

Kriteria hasil : anak mampu melakukan aktivitas tanpa merasa kelelahan.

Intervensi :

o Kaji tingkat kemampuan aktivitas anak

o Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang

o Atur posisi anak seseuai kebutuhan

o Berikan periode istirahat dan hindari hal – hal yang melelahkan anak.

LAMPIRAN

BANTUAN HIDUP DASAR PEDIATRIK

Langkah – langkah tindakan resusitasi dapat dibagi menjadi tiga tahap :

Tahap I : Bantuan hidup dasar (BHD), terdiri atas :

A (Airway) : menguasai jalan nafas

B (Breathing): membuat nafas buatan

C (Circulation) : membuat aliran darah buatan

Tahap II : Bantuan hidup lanjutan (BHL), terdiri dari :

D (Drug) : pengobatan dengan cairan dan obat

E (EKG) : melakukan pemantauan dengan alat

elektrokardiografi

F (Fibrilasi) : menilai pengobatan dengan defibrilator (untuk

fibrilasi ventrikel)

Tahap III : Bantuan hidup jangka panjang (BHJP), terdiri dari :

G (Gauging) : menilai keadaan korban masih dapat diselamatkan

atau tidak

H (Human mentatiaon) : melakukan resusitasi lanjutan dengan

orientasi Otak

I (Intensive care) : mengelola korban secara intensif

PENGKAJIAN

1. Jika curiga trauma kepala, jangan pindahkan atau gerakkan kepala/leher anak.

Hindari memindahkannya kalau anak tidak dalam bahaya injuri lebih lanjut, jika anda akan membalikkan anak gulingkan kepala dan torso sebagai satu unit, dukung kepala dan leher untuk mencegah pergerakan yang dapat menyebabkan injuri lebih lanjut.

2. Coba untuk membangunkan anak.

Tepuk anak dan panggil namanya dengan keras atau kibaskan ujung kakinya dan lihat adanya respon / pergerakan.

3. Segera cari bantuan.

4. Jika anak tetap tidak berespon, mulai lakukan CPR segera dengan membuka jalan nafas anak.

5. Jika ada orang lain bersama anda, minta untuk menelpon 118 (gawat darurat) untuk minta bantuan.

Jika anda sendirian tetaplah memulai RJP secepatnya, tidak usah berhenti untuk menelpon 118, lakukan RJP selama 1 menit, lalu telepon 118 gawat darurat secepatnya.

A = AIRWAY (JALAN NAFAS)

1. Tempatkan anak dengan posisi telentang (dengan punggung) pada permukaan yang keras dan rata.

2. Posisi kepala dengan tepat dan buka jalan nafas dengan meletakkan tangan penolong pada dahi dan letakkan jari (bukan ibu jari) dari tangan yang lain dibawah tulang rahang bawah dekat pertengahan dagu.

Hati – hati, jangan terlalu mendorong dahi terlalu jauh kebelakang atau memberikan tekanan terlalu kuat pada rahang bagian bawah.

Pastikan bibir anak terbuka, kemudian angkat dan miringkan sedikit kepala kebelakang untuk menposisikan titik langit – langit hidung agar memudahkan pemberian O_2. Posisi ini penting untuk mengalirkan udara masuk batang tenggorokan kemudian menuju ke paru-paru.

3. Jika terdapat muntahan, bersihkan mulut anak sebelum memberikan bantuan pernafasan.

4. Bersihkan sekret atau muntahan dengan jari atau spuit balon setelah memiringkan kepala anak.

Jika menggunakan spuit balon, peras dulu sebelum meletakkannya kedalam mulut, kemudian lepaskan tekanan balon untuk memindahkan meterial.

a. Jika penolong melihat objek (sekret atau muntahan), masukkan tangan lain ke dalam mulut.

b.Gerakkan / pindahkan jari ke arah anda ke dalam bagian belakang tenggorokan. Tindakan ini akan membantu membuang benda asing.

B = BREATING (PERNAFASAN)

5. Jika mulut sudah bersih, kembalikan posisi kepala dan obserfasi dada untuk mengetahui apakah anak mulai bernafas. Tempatkan telinga penolong dekat dengan mulut anak dan lihat, dengarkan, rasakan nafas anak selama 3 – 5 detik.

6. Jika anak tidak mulai bernafas, penolong harus memberikan bantuan nafas pada anak.

a. Buka lebar mulut anak, tutup hidung dengan jari dan tutup mulut anak dengan mulut anda.

b. Beri 2 tiupan pelan sekitar 1- 1 ½ detik lamanya, berhenti sebentar untuk menarik nafas.

Setiap tiupan nafas harus cukup untuk mengangkat atau mengembangkan dada.

7. Jika penolong tidak melihat pengembangan dada, kembalikan posisi kepala dan coba lagi.

Setelah reposisi kepala, jika anda tetap tidak melihat pengembangan dada, ikuti untuk perawatan anak tersedak.

8. Jika anak muntah, miringkan kepala dan bersihkan mulut dengan jari atau dengan spuit balon.

C = CIRCULATION (SIRKULASI)

9. Setelah memberikan 2 tiupan nafas dan melihat pengembangan dada, jika anak belum bernafas periksa nadi anak.

10. Tempatkan jari telunjuk dan jari tengah anda dengan ringan pada lengan bagian dalam dekat tubuh anak. Rasakan selama 5 detik. Lakukan ini sebelum kasus menjadi lebih gawat.

11. Jika terdapat nadi tetapi tidak ada pernafasan, teruskan berikan nafas bantuan sampai anak mulai bernafas.

Pada banyi, anak 1 – 8 tahun, kecepatan kira-kira 1 kali nafas setiap 3 detik atau 20 kali per menit.

Bantuan pernafasan merupakan hal yang diperlukan agar dapat mulai bernafas kembali.

Jika sudah dapat bernafas, lihat langkah nomor 18.

12. Lakukan RJP (kompresi jantung) jika tidak ada nadi.

13. Berikan posisi yang tepat untuk melakukan kompresi jantung.

Gunakan satu tangan untuk memegang kepala anak pada posisi yang benar. Gunakan tangan lain, tarik garis imajinsi yang menghubungkan putting anak dan letakkan 2 jari pada titik di bawah garis imajiner pada tulang rusuk.

14. Gunakan jari tengah dan kelingking, tekan pada tulang rusuk dengan jarak ½ - 1 inci ulangi tekan 5 kali. Setiap setelah 5 kali kompresi berhenti dan beri anak 1 kali bantuan nafas.

15. Tekan dada kurang lebih 100 kali per menit.

Untuk menghindari tidak terlalu cepat hitung 1, 2, 3, 4, 5 dikepala anda.

16. Setelah sekitar 1 menit, berhenti dan periksa anak untuk melihat apakah anak mulai bernafas atau nadi muncul.

Panggil nomor darurat 118 jika anda sendiri.

Jika anda akan memindahkan anak untuk mendapatkan bantuan/menghindari bahaya, usahakan untuk tidak menghentikan RJP lebih dari 5 detik.

17. RJP dapat dihentikan jika setelah satu ini muncul :

a. Anak mulai bernafas dan detak jantung mulai kembali normal.

b. Anda digantikan oleh orang lain yang dapat melakukan CPR.

c. Anda memperoleh bantuan medis dan sudah dimulai tindakan lain.

d. Anda kelelahan.

18. Posisi pemulihan (Recovery Position).

Jika anak mulai bernafas sendiri dan tidak dicurigai adanya injuri, letakkan anak dengan posisi miring dengan kepala direbahkan pada lengan dan dengan tungkai sebelah atas ditekuk lututnya dan istirahatkan pada permukaan yang kuat dan rata.

Catat gambaran yang terlihat dan segera telepon 118.