Asuhan Keperawatan Pada Pasien Terpasang WSD ( Water Seal Drainage )

Pengertian :

Merupakan tindakan invasif yang dialakukan untuk mengeluarkan udara, cairan (darah, pus) dari rongga pleura, rongga thoraks, dan mediastinum dengan menggunakan pipa penghubung.

Indikasi dan tujuan pemasangan WSD

1.      Indikasi :

Ø  Pneumotoraks, hemotoraks, empyema

Ø  Bedah paru :

-          karena ruptur pleura udara dapat masuk ke dalam rongga pleura

-          reseksi segmental msalnya pada tumor, TBC

-          lobectomy, misal pada tumor, abses, TBC

2.      Tujuan pemasangan WSD

Ø  Memungkinkan cairan ( darah, pus, efusi pleura ) keluar dari rongga pleura

Ø  Memungkinkan udara keluar dari rongga pleura

Ø  Mencegah udara masuk kembali ke rongga pleura yang dapat menyebabkan pneumotoraks

Ø  Mempertahankan agar paru tetap mengembang dengan jalan mempertahankan tekanan negatif pada intra pleura.

Prinsip kerja WSD

1.      Gravitasi                : Udara dan cairan mengalir dari tekanan yang tinggi ke tekanan yang rendah.

2.      Tekanan positif     : Udara dan cairan dalam kavum pleura ( + 763 mmHg atau lebih ). Akhir pipa WSD menghasilkan tekanan WSD sedikit ( + 761 mmHg )

3.      Suction

Jenis WSD

1.      Satu botol

Sistem ini terdiri dari satu botol dengan penutup segel. Penutup mempunyai dua lobang, satu untuk ventilasi udara dan lainnya memungkinkan selang masuk hampir ke dasar botol. Keuntungannya adalah :

-          Penyusunannya sederhana

-          Mudah untuk pasien yang berjalan

Kerugiannya adalah :

-          Saat drainase dada mengisi botol lebih banyak kekuatan yang diperlukan

-          Untuk terjadinya aliran tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan botol

-          Campuran darah dan drainase menimbulkan busa dalam botol yang membatasi garis pengukuran drainase

2.      Dua botol

Pada sistem dua botol, botol pertama adalah sebagai botol penampung dan yang kedua bekerja sebagai water seal. Pada sistem dua botol, penghisapan dapat dilakukan pada segel botol dalam air dengan menghubungkannya ke ventilasi udara.

Keuntungan :

-          Mempertahankan water seal pada tingkat konstan

-          Memungkinkan observasi dan pengukuran drainage yang lebih baik

Kerugian :

-          Menambah areal mati pada sistem drainage yang potensial untuk masuk ke dalam area pleura.

-          Untuk terjadinya aliran, tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan botol.

-          Mempunyai batas kelebihan kapasitas aliran udara pada kebocoran udara.

3.      Tiga botol

Pada sistem tiga botol, botol kontrol penghisap ditambahkan ke sistem dua botol. Botol ketiga disusun mirip dengan botol segel dalam air. Pada sistem ini yang terpenting adalah kedalaman selang di bawah air pada botol ketiga dan bukan jumlah penghisap di dinding yang menentukan jumlah penghisapan yang diberikan pada selang dada. Jumlah penghisap di dinding yang diberikan pada botol ketiga harus cukup unutk menciptakan putaran-putaran lembut gelembung dalam botol. Gelembung kasar menyebabkan kehilangan air, mengubah tekanan penghisap dan meningkatkan tingkat kebisingan dalam unit pasien. Untuk memeriksa patensi selang dada dan fluktuasi siklus pernafasan, penghisap harus dilepaskan saat itu juga.

Keuntungan :

-          sistem paling aman untuk mengatur pengisapan.

Kerugian :

-          Lebih kompleks, lebih banyak kesempatan untuk terjadinya kesalahan dalam perakitan dan pemeliharaan.

-          Sulit dan kaku untuk bergerak / ambulansi

4.      Unit drainage sekali pakai

Ø  Pompa penghisap Pleural Emerson

Merupakan  pompa penghisap yang umum digunakan sebagai pengganti penghisap di dinding. Pompa Penghisap Emerson ini dapat dirangkai menggunakan sistem dua atau tiga botol.

Keuntungan :

-          Plastik dan tidak mudah pecah

Kerugian :

-          Mahal

-          Kehilangan water seal dan keakuratan pengukuran drainage bila unit terbalik.

Ø  Fluther valve

Keuntungan :

-          Ideal untuk transport karena segel air dipertahankan bila unit terbalik

-          Kurang satu ruang untuk mengisi

-          Tidak ada masalah dengan penguapan air

-          Penurunan kadar kebisingan

Kerugian :

-          Mahal

-          Katup berkipas tidak memberikan informasi visual pada tekanan intra pleural karena tidak adanya fluktuasi air pada ruang water seal.

Ø  Calibrated spring mechanism

Keuntungan :

-          Idem

-          Mampu mengatasi volume yang besar

Kerugian

-          Mahal

Tempat pemasangan WSD

1.      Bagian apeks paru ( apikal )

2.      Anterolateral interkosta ke 1- 2 untuk mengeluarkan udara bagian basal

3.      Posterolateral interkosta ke 8 – 9 untuk mengeluarkan cairan ( darah, pus ).

Persiapan pemasangan WSD

§  Perawatan pra bedah

1.      Menentukan pengetahuan pasien mengenai prosedur.

2.      Menerangkan tindakan-tindakan pasca bedah termasuk letak incisi, oksigen dan pipa dada, posisi tubuh pada saat tindakan dan selama terpasangnya WSD, posisi jangan sampai selang tertarik oleh pasien dengan catatan jangan sampai rata/ miring yang akan mempengaruhi tekanan.

3.      Memberikan kesempatan bagi pasien untuk bertanya atau mengemukakan keprihatinannya mengenai diagnosa dan hasil pembedahan.

4.      Mengajari pasien bagaimana cara batuk dan menerangkan batuk serta pernafasan dalam yang rutin pasca bedah.

5.      Mengajari pasien latihan lengan dan menerangkan hasil yang diharapkan pada pasca bedah setelah melakukan latihan lengan.

§  Persiapan alat

1.      Sistem drainase tertutup

2.      Motor suction

3.      Selang penghubung steril

4.      Cairan steril : NaCl, Aquades

5.      Botol berwarna bening dengan kapasitas 2 liter

6.      Kassa steril

7.      Pisau jaringan

8.      Trocart

9.      Benang catgut dan jarumnya

10.  Sarung tangan

11.  Duk bolong

12.  Spuit 10 cc dan 50 cc

13.  Obat anestesi : lidocain, xylocain

14.  Masker

§  Perawatan pasca bedah

Perawatan setelah prosedur pemasangan WSD antara lain :

1.      Perhatikan undulasi pada selang WSD

2.      Observasi tanda-tanda vital : pernafasan, nadi, setiap 15 menit pada 1 jam pertama

3.      Monitor pendarahan atau empisema subkutan pada luka operasi

4.      Anjurkan pasien untuk memilih posisi yang nyaman dengan memperhatikan jangan sampai selang terlipat

5.      Anjurkan pasien untuk memegang selang apabila akan mengubah posisi

6.      Beri tanda pada batas cairan setiap hari, catat tanggal dan waktu

7.      Ganti botol WSD setiap tiga hari dan bila sudah penuh, catat jumlah cairan yang dibuang

8.      Lakukan pemijatan pada selang untuk melancarkan aliran

9.      Observasi dengan ketat tanda-tanda kesulitan bernafas, cynosis, empisema.

10.  Anjurkan pasiuen untuk menarik nafas dalam dan bimbing cara batuk yang efektif

11.  Botol WSD harus selalu lebih rendah dari tubuh

Bila undulasi tidak ada, ini mempunyai makna yang sangat penting karena beberapa kondisi dapat terjadi antara lain :

1.      Motor suction tidak jalan

2.      Selang tersumbat atau terlipat

3.      Paru-paru telah mengembang

Oleh karena itu harus yakin apa yang menjadi penyebab, segera periksa kondisi sistem drainase, amati tanda-tanda kesulitan bernafas.

Cara mengganti botol WSD

1.      Siapkan set yang baru. Botol yang berisi aguades ditambah desinfektan.

2.      Selang WSD diklem dulu

3.      Ganti botol WSD dan lepas kembali klem

4.      Amati undulasi dalam selang WSD.

Indikasi pengangkatan WSD

1.      Paru-paru sudah reekspansi yang ditandai dengan :

-          Tidak ada undulasi

-          Tidak ada cairan yang keluar

-          Tidak ada gelembung udara yang keluar

-          Tidak ada kesulitan bernafas

-          Dari rontgen foto tidak ada cairan atau udara

2.      Selang WSD tersumbat dan tidak dapat diatasi dengan spooling atau pengurutan pada selang.

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN WSD

1.      Pengkajian

1. Sirkulasi

-          Taki kardi, irama jantung tidak teratur ( disaritmia )

-          Suara jantung III, IV, galop / gagal jantung sekunder

-          Hipertensi / hipotensi

2. Nyeri

Subyektif :

-          Nyeri dada sebelah

-          Serangan sering tiba-tiba

-          Nyeri bertambah saat bernafas dalam

-          Nyeri menyebar ke dada, badan dan perut

Obyektif

-          Wajah meringis

-          Perubahan tingkah laku

3. Respirasi

Subyektif :

-          Riwayat sehabis pembedahan dada, trauma

-          Riwayat penyakit paru kronik, peradangan, infeksi paru, tumor, biopsi paru.

-          Kesulitan bernafas

-          Batuk

Obyektif :

-          Takipnoe

-          Peningkatan kerja nafas, penggunaan otot bantu dada, retraksi interkostal.

-          Fremitus fokal

-          Perkusi dada : hipersonor

-          Pada inspeksi dan palpasi dada tidak simetris

-          Pada kulit terdapat sianosis, pucat, krepitasi subkutan

4. Rasa aman

-          Riwayat fraktur / trauma dada

-          Kanker paru, riwayat radiasi / khemotherapi

5. Pengetahuan

-          Riwayat keluarga yang mempunyai resiko tinggi seperti TB, Ca.

-          Pengetahuan tentang penyakit, pengobatan, perawatan.

2.      Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Keperawatan

Dx.1. Tidak efektifnya pola nafas sehubungan dengan :

-          Penurunan ekspansi paru

-          Penumpukan sekret / mukus

-          Kecemasan

-          Proses peradangan

Ditandai dengan :

-          Dyspnoe, takipnoe

-          Nafas dalam

-          Menggunakan otot tambahan

-          Sianosis, arteri blood gas abnormal ( ABGs )

Kriteria evaluasi

-          Pernafasan normal / pola nafas efektif dengan tidak adanya sianosis, gejala hipoksia dan pemeriksaan ABGs normal.

Intervensi keperawatan dan rasionalisasi

Independen

1. Identifikasi faktor presipitasi, misal :

-          Kolaps spontan, trauma keganasan, infeksi komplikasi dari mekanik pernafasan

Memahami penyebab dari kolaps paru sangat penting untuk mempersiapkan WSD pada ( hemo/pneumotoraks ) dan menentukan untk terapi lainnya.

2. Evaluasi fungsi respirasi, catat naik turunnya/pergerakan dada, dispnoe, kaji kebutuhan O2, terjadinya sianosis dan perubahan vital signs.

Tanda-tanda kegagalan nafas dan perubahan vital signs merupakan indikasi terjadinya syok karena hipoksia, stress dan nyeri.

3. Auskultasi bunyi pernafasan

-          Kemungkinan akibat dari berkurangnya atau tidak berfungsinya lobus, segmen, dan salah satu dari paru-paru

-          Pada daerah atelektasis suara pernafasan tidak terdengar tetapi bila hanya sebagian yang kolaps suara pernafasan tidak terdengar dengan jelas.

-          Hal tersebut dapat menentukan fungsi paru yang baik dan ada tidaknya atelektasis paru.

4. Catat pergerakan dada dan posisi trakea

Pergerakan dada yang terjadi pada saat inspirasi maupun ekspirasi tidak sama dan posisi trakea akan bergeser akibat adanya tekanan peumotoraks.

5. Kaji fremitus

Suara dan fibrasi fremitus dapat membedakan antara daerah yang terisi cairan dan adanya pemadatan jaringan

6. Bantu pasien dengan menekan pada daerah yang nyeri sewaktu batuk dan nafas dalam

Dengan penekanan akan membantu otot dada dan perut sehingga dapat batuk efektif dan mengurangi trauma

7. Pertahankan posisi yang nyaman dengan kepala lebih tinggi dari kaki

-          Miringkan dengan arah yang sesuai dengan posisi cairan / udara yang ada di dalam rongga pleura

-          Bantu untuk mobilisasi sesuai dengan kemampuannya secara bertahap dan beri penguatan setiap kali pasien mampu melaksanakannya.

Mendukung untuk inspirasi maksimal, memperluas ekspirasi paru-paru dan ventilasi.

8. Bantu pasien untuk mengatasi kecemasan /ketakutan dengan mempertahankan sikap tenang, membantu pasien untk mengontrol dengan nafas dalam.

Kecemasan disebabkan karena adanya kesulitan dalam pernafasan dan efek psikologi dari hipoksia.

Bila WSD terpasang

Ø  Cek ruang kontrol suction untuk jumlah cairan yang keluar dengan tepat ( untuk batas air dinding regulator terpasang dengan benar ).

Mempertahankan tekanan negatif intra pleural dengan mempertahankan ekspansi paru secara optimal atau dari drainage cairan.

Ø  Cek batas cairan dari botol WSD, pertahankan dan tentukan pada batas yang telah ditetapkan.

Cairan dalam botol WSD untuk mencegah terjadi tekanan udara dalam rongga pleura pada waktu suction  tidak digunakan dan sebagai alat untuk evaluasi apakah sistem drainage berfungsi atau tidak.

Ø  Observasi gelembung udara pada botol WSD

-          Gelembung udara merupakan udara yang keluar akibat adanya reflek ekspansi pada pneumotoraks. Gelmbung udara biasanya terjadi sebagai akibat dari penurunan pengembangan paru atau terjadi selama ekspansi atau batuk pada fungsi rongga pleura menurun.

-          Tidak ditemukannya gelembung udara berarti ekspansi paru normal atau terjadi hambatan seperti obstruksi pada selang.

Ø  Evaluasi gelembung udara yang terjadi.

Dengan suction yang terpasang dapat mengidikasikan adanya kebocoran udarayang menetap mungkin dari pneumotoraks yang luas, luka insersi dari selang atau dari sistem WSD.

Ø  Tentukan lokasi kebocoran pada pasien atau WSD ( dengan memasang klem pada selang kateter toraks distal ) dengan sedikit ditarik keluar.

Apakah bubbling terhenti ketika kateter di klem, maka kebocoran terjadi pada klien.

Ø  Catat jumlah cairan yang keluar dari botol WSD

Rongga WSD menunjukkan adanya tekanan intra pleura dimana terjadi perbedaan tekanan pada waktu inspirasi dan ekspirasi. Perbedaan tersebut normal 2 – 6 cm.

Ø  Monitor untuk undulasi abnormal dan catat apabila ada perubahan yang menetap atau sementara.

Peningkatan fluktuasi tidak terjadi pada saat batuk. Bila terjadi obstruksi menunjukkan adanya pneumotoraks yang luas sehingga peningkatan tersebut akan berlangsung secara terus menerus.

Ø  Atur posisi sistem drainage agar berfungsi seoptimal mungkin, misalnya sisakan panjang selang pada tempat tidur, yakinkan bahwa selang itu tidak kaku dan menggantung di atas WSD, keluarkan akumulasi cairan bila perlu.

Bila posisi tidak baik, menekuk atau adanya akumulasi cairan akan mengakibatkan tekanan berkurang pada wSD dan mengurangi pengeluaran udara dan cairan berkurang.

Ø  Evaluasi apakah perlu tube tersebut dilakukan pengurutan

Menarik / menekan diperlukan untuk mengeluarkan gumpalan darah / eksudat drainage.

Ø  Tekan selang dengan hati-hati pada setiap kali melakukannya, jangan sampai mempengaruhi tekanan yang ada.

Penarikan biasanya dirasakan kurang nyaman oleh pasien sebab akan mempengaruhi tekanan intra toraks yang menyebabkan batuk dan nyeri dada. Penarikan yang salah dapat menimbulkan trauma /injury misalnya; invaginasi jaringan, kolaps jaringan di sekitar kateter atau perdarahan dari dinding kapiler.

Bila WSD tidak terpasang

Ø  Perhatikan adanya tanda-tanda respirasi distress kemudian hubungkan toraks kateter dengan selang suction. Perhatikan tehnik aseptik. Apabila kateter tercabut, tutup luka insersi dengan dressing dengan sedikit tekanan dan segera lapor ke dokter.

Dapat terjadi pneumotoraks

Setelah selang dilepas

Ø  Observasi tanda dan gejala bila kemungkinan terjadi kembali pneumotoraks seperti nafas pendek, mengeluh nyeri. Tutup luka dengan dressing steril, observasi keadaan luka.

Deteksi dini dari adanya komplikasi sangat penting, misalnya pneumotoraks kembali / infeksi.

Kolaborasi

Ø  Lakukan fototoraks ulang

Untuk memonitor terjadinya hemo/pneumotoraks dan pengembangan paru.

Ø  Periksa ulang analisa gas darah, tekana O2 dan tidal volume.

Mengetahui pertukaran gas dan ventilasi untuk menentukan therapi selanjutnya.

Ø  Perhatikan apabila membutuhkan penambahan O2

Merupakan alat bantu pernafasan, mencegah terjadinya respiratory distress syndrom dan sianosis akibat hipoksemia.

Dx 2. Injuri, potensial terjadi trauma / hypoksia sehubungan dengan ; pemasangan alat WSD, kurangnya pengetahuan tentang WSD ( prosedur dan perawatan )

Kriteria evaluasi :

-          mengenal tanda-tanda komplikasi

-          pencegahan lingkungan / bahaya fisik lingkungan

Intervensi perawatan dan rasionalisasi

Independen

1. Review dengan pasien akan tujuan / fungsi drainege, catat/ perhatikan tujuan yang penting dalam penyelamatan jiwa

Informasi tentang kerja WSD akan mengurangi kecemasan

2. Fiksasi kateter thoraks pada didnding dada dan sisakan panjang kateter agar pasien dapat bergerak atau tidak terganggu pergerakannya.

Mencegah lepasnya kateter dan mengurangi nyeri akibat terpasangnya kateter dada

Perhatikan bahwa sambungan selang kateter dengan WSD aman

Mencegah lepasnya sambungan selang

Lapisi dengan kasa pada insersis kateter

Mencegah iritasi kulit

3. Usahakan WSD berfungsi dengan baik dan aman dengan meletakkannya ebih rendah dari bed pasien di lantai atau troli.

Mempertahankan posisi gaya gravitasi dan mengurangi resko kerusakan ataupun pecahnya unit WSD

4. Lengkapi dengan alat transportasi yang aman bila dibawa ke lain unit untuk pemeriksaan diagnostik

-          Sebelum berangkat cek WSD, batas cairan, ada tidaknya gelembung, undulasi ( derajat dan waktunya )

-          Yakinkan chest tube dapat di klem atau dilipat dari suction / WSD

Mempertahankan berlangsungnya pengeluaran cairan / udara secara optimal selama transportasi bila pengeluaran cairan dari rongga dada banyak kateter jangan di klem, suction jangan dicabut sebab dapat mengakibatkan adanya akumulasi cairan / udara sehingga timbul gangguan respirasi.

5. Monitor insersi kateter pada dinding dada, perhatikan keadaan kulit di sekitar kateter drainage. Ganti dressing dengan kassa steril setiap kali diperlukan.

Untuk mengetahui keadaan kulit seperti infeksi, erosi jaringan sedini mungkin

6. Anjurkan pasien untuk tidak menekan atau membebaskan selang dari tekanan, misalnya tertindih tubuh.

Mengurangi resiko obstruksi drain atau lepasnya sambungan selang.

7. Kaji perubahan yang terjadi, catat ; beri tindakan perawatan jika :

-          perubahan suara bubling

-          kebutuhan O2 yang tiba-tiba

-          nyeri dada

-          lepasnya selang

Intervensi yang tepat dapat mencegah terjadinya komplikasi

8. Observasi adanya tanda-tanda respirasi distress bila kateter thoraks tercabut.

Pneumothoraks dapat terjadi sehingga timbul gangguan fungsi pernafasan yang memerlukan tindakan emergency

Dx 3. Kurangnya pengetahuan sehubungan dengan kurangnya informasi

Kriteria evaluasi :

-          Menyebutkan penyebab penyakit

-          Dapat mengidentifikasi tanda / gejala untuk perawatan / pengobatan lebih lanjut

-          Mengikuti program therapi dan menunjukkan adanya perubahan pola hidup untuk mencegah timbulnya / kambuhnya penyakit.

Intervensi keperawatan dan rasionalisasi

Independen

1. Review patologi penyakit dengan klien

Informasi dapat menurunkan kecemasan / ketakutan akibat ketidak tahuan. Pengetahuan mendasari pemahaman akan keadaan adan pentingnya intervensi therapiutik.

2. Identifikasi adanya kekambuhan penyakit / komplikasi

Penyakit paru COPD + malignant merupakan penyebab terjadinya kekambuhan penyakit. Pada klien sehat tapi menderita spontaneus pneumotoraks kekambuhan berkisar 10 – 15%, yang sudah kambuh dua kali resiko untuk menderita kembali sekitar 60%.

3. Review tanda dan gejala yang perlu tindakan medis segera; nyeri dada tiba-tiba, dispnoe, distress respiratory.

Kambuhnya pneumo/hemothoraks memerlukan tindakan medis untuk mencegah/mengurangi terjadinya komplikasi

4. Review pentingnya pola hidup sehat ; nutrisi adekuat, istirahat, latihan.

Mempertahankan kesehatan secara umum dan mencegah terjadinya kekambuhan.