ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GAGAL NAFAS

A.    Pengertian

Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon dioksida (PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkanoleh masalah ventilasi difusi atau perfusi (Susan Martin T, 1997)

Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam jumlah yangdapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (RS Jantung “Harapan Kita”, 2001)

Gagal nafas terjadi bilamana  pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsi oksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia). (Brunner & Sudarth, 2001)

Kegagalan pernafasan adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi hipoksia, hiperkapnia (peningkatan konsentrasi karbon dioksida arteri), dan asidosis.

Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk mempetahankan oksigenasi.

B.     Penyebab gagal nafas

1. Penyebab sentral
1. Trauma kepala : contusio cerebri
2. Radang otak : encephalitis
3. Gangguan vaskuler : perdarahan otak , infark otak
4. Obat-obatan : narkotika, anestesi
2. Penyebab perifer
1. Kelainan neuromuskuler : GBS, tetanus, trauma cervical, muscle relaxans
2. Kelainan jalan nafas : obstruksi jalan nafas, asma bronchiale
3. Kelainan di paru : edema paru, atelektasis, ARDS
4. Kelainan tulang iga/thoraks: fraktur costae, pneumo thorax, haematothoraks
5. Kelainan jantung : kegagalan jantung kiri

C.    Patofisiologi

Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot intercostalis berkontraksi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanan negatif sehingga aliran udara masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi berjalan secara pasif .

Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan yang dilakukan memberi bantuan ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitasvital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg).

Pada pernafasan dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara dengan memompakan ke paru pasien, sehingga tekanan selama inspirasi adalah positif dan menyebabkan tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga thoraks paling positif.

Ventilator

 

                                                     Tekanan positif inspirasi

                                                                      Darah ke jantung          suplai ke otak                     vol tidal

       Terhambat                  kurang                        tinggi

 

Darah ke atrium kiri                        Venous return b(-)

      Berkurang                                                                       TIK meningkat                 resiko

                                                                                                                                pneumotorak

                                                       cardiac output menurun

                                                                                Hipotensi               Ggn perfusi jaringan

Kompresi mikro vaskuler                                                                                            Kecemasan

                                           Suplai darah ke paru b(-)             Ggn oksigenasi

D.    Pemeriksaan Fisik

1.      Sirkulasi

Tanda : Takikardia, irama ireguler

S3S4/Irama gallop

Daerah PMI bergeser ke daerah mediastinal

Hamman’s sign (bunyii udara beriringan dengan denyut jantung menandakan udara di mediastinum)

TD : hipertensi/hipotensi

2.      Nyeri/Kenyamanan

Gejala :   nyeri pada satu sisi, nyeri tajam saat napas dalam, dapat menjalar ke leher, bahu dan  abdomen, serangan tiba-tiba saat batuk

      Tanda  :  Melindungi bagian nyeri, perilaku distraksi, ekspresi meringis

3.      Pernapasan

Gejala  :  riwayat trauma dada, penyakit paru kronis, inflamasi paru , keganasan, “lapar udara”, batuk

Tanda :   takipnea, peningkatan kerja pernapasan, penggunaan otot asesori, penurunan bunyi napas, penurunan fremitus vokal, perkusi : hiperesonan di atas area berisi udara (pneumotorak), dullnes di area berisi cairan (hemotorak); perkusi : pergerakan dada tidak seimbang, reduksi ekskursi thorak. Kulit : cyanosis, pucat, krepitasi sub kutan; mental: cemas, gelisah, bingung, stupor

4.      Keamanan

Gejala :  riwayat terjadi fraktur, keganasan paru, riwayat radiasi/kemoterapi

5.  Penyuluhan/pembelajaran

     Gejala : riwayat faktor resiko keluarga dengan tuberkulosis, kanker 

 

E.     Pemeriksaan Diagnostik

- Hb   : dibawah 12 gr %

- Analisa gas darah :

Ø       pH dibawah 7,35 atau di atas  7,45

Ø       paO2 di bawah 80 atau di atas  100 mmHg

Ø       pCO2 di bawah 35 atau di atas  45 mmHg

Ø       BE di bawah -2 atau di atas  +2

-       Saturasi O2 kurang dari 90 %

-          Ro” : terdapat gambaran akumulasi udara/cairan , dapat terlihat perpindahan letak mediastinum

F. PENGKAJIAN

Pengkajian Primer

Airway

·   Peningkatan sekresi pernapasan

·   Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi

Breathing

·   Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi.

·   Menggunakan otot aksesori pernapasan

·   Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis

Circulation

·   Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia

·   Sakit kepala

·   Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk

·   Papiledema

·   Penurunan haluaran urine

 

 

 

G. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan pernafasan ventilator mekanik adalah :

1.  Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret

2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan, proses   penyakit
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungandengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi selang ETT
4. Resiko cedera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik, selang ETT, ansietas, stress
5. Nyeri berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik, letak selang ETT

F.     Rencana Keperawatan

1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret

Tujuan : Klien akan memperlihatkan kemampuan meningkatkan dan mempertahankan keefektifan  jalan nafas

Kriteria hasil :

-          Bunyi nafas bersih

-          Ronchi (-)

-          Tracheal tube bebas sumbatan

Intervensi

Rasional

1.Auskultasi bunyi nafas tiap 2-4 jam atau bila diperlukan 2.Lakukan penghisapan bila terdengar ronchi dengan cara : a.Jelaskan pada klien tentang tujuan dari tindakan penghisapan b.Berikan oksigenasi dengan O2 100 % sebelum dilakukan penghisapan, minimal  4 – 5 x pernafasan c.Perhatikan teknik aseptik, gunakan sarung tangan steril, kateter penghisap steril d.Masukkan kateter ke dalam selang ETT dalam keadaan tidak menghisap, lama penghisapan tidak lebih 10 detik e.Atur tekana penghisap tidak lebih 100-120 mmHg f.Lakukan oksigenasi lagi dengan O2 100% sebelum melakukan penghisapan berikutnya g.Lakukan penghisapan berulang-ulang sampai suara nafas bersih 3.Pertahankan suhu humidifier tetap hangat ( 35 – 37,8 C)

Mengevaluasi keefektifan bersihan jalan nafas Meningkatkan pengertian sehingga memudahkan klien berpartisipasi Memberi cadangan oksigen untuk menghindari hypoxia Mencegah infeksi nosokomial Aspirasi lama dapat menyebabkan hypoksiakarena tindakan penghisapan akan mengeluarkan sekret dan oksigen Tekana negatif yang berlebihan dapat merusak mukosa jalan nafas Memberikan cadangan oksigen dalam paru Menjamin kefektifan jalan nafas Membantu mengencerkan sekret

2.      Kerusakan pertukaran gas berhubungan b.d sekresi tertahan,proses penyakit, pengesetan ventilator yang tidak tepat

Tujuan : Klien akan memperlihatkan kemampuan pertukaran gas yang kembali normal

Kriteria hasil :

-          Hasil analisa gas darah normal :

Ø  PH (7,35 – 7,45)

Ø  PO2 (80 – 100 mmHg)

Ø  PCO2 ( 35 – 45 mmHg)

Ø  BE ( -2 - +2)

-          Tidak cyanosis

Intervensi	Rasional
1.Cek analisa gas darah setiap 10 –30 mnt setelah perubahan setting ventilator 2.Monitor hasil analisa gas darah atau oksimetri selama periode penyapihan 3.Pertahankan jalan nafas bebas dari sekresi 4.Monitpr tanda dan gejala hipoksia	Evaluasi keefektifan setting ventilator yang diberikan Evaluasi kemampuan bernafas klien Sekresi menghambat kelancaran udara nafas Deteksi dini adanya kelainan

3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, peningkatan sekresi, obstruksi ETT

Tujuan : Klien akan mempertahankan pola nafas yang efektif

Kriteria hasil :

1. Nafas sesuai dengan irama ventilator
2. Volume nafas adekuat
3. Alarm tidak berbunyi

Intervensi

Rasional

1.Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam 2.Evaluasi semua alarm dan tentukan penyebabnya 3.Pertahankan alat resusitasi manual (bag & mask) pada posisi tempat tidur sepanjang waktu 4.Monitor slang/cubbing ventilator dari terlepas, terlipat, bocor atau tersumbat 5.Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff 6.Masukkan penahan gigi (pada pemasangan ETT lewat oral) 7.Amankan slang ETT dengan fiksasi yang baik 8.Monitor suara nafas dan pergerakan ada secara teratur

Deteksi dini adanya kelainan atau gangguan fungsi ventilator Bunyi alarm menunjukkan adanya gangguan fungsi ventilator Mempermudah melakukan pertolongan bila sewaktu-waktu ada gangguan fungsi ventilator Mencegah berkurangnya aliran udara nafas Mencegah berkurangnya aliran udara nafas Mencegah tergigitnya slang ETT Mencegah terlepasnya.tercabutnya slang ETT Evaluasi keefektifan pola nafas

Daftar Pustaka

 Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku Diagnosa Keperawatan,  Edisi 8, EGC, Jakarta

Corwin, Elizabeth J, (2001), Buku saku Patofisiologi, Edisi bahasa Indonesia, EGC, Jakarta

Doengoes, E. Marilyn (1989), Nursing Care Plans, Second Edition, FA Davis, Philadelphia

Angkatan A05 PSIK FK UNAND,Panduan Diagnosa Dan Intervensi Keperawatan Gawat Darurat Berdasarkan NANDA&NIC,Padang