Stroke dapat
didefinisikan sebagai defisit neurologi yang yang mempunyai awitan mendadak dan
berlangsung 24 jam sebagai akibat dari Cerebrovaskular Disease ( CVD), yaitu
gangguan neurology yang sering terjadi pada orang dewasa (Huddak & Gallo,
1996). Penyakit ini merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di
Amerika Serikat, setelah penyakit jantung dan kanker. Penyakit CVD menyangkut
semua proses patologi yang mengenai pembuluh darah otak. Sebagian besar CVD
terjadi karena trombosis, embolisme, atau hemoragi. Mekanisme masing-masing
etiologi ini berbeda, tetapi akibatnya sama, yaitu iskhemia atau hipoksia pada
area otak setempat. Iskemia dapat menyebabkan nekrosis otak (infark).
B. TANDA DAN GEJALA
Pasien dengan
penyakit vascular dapat menunjukkan TIA (Transient Ischemic Attact). Ini
merupakan defisit neurology yang dapat sembuh dalam 24 jam, durasi rata-rata
adalah 10 menit, setelah itu gejala-gejala hilang. Pasien juga dapat menunjukkan
defisit neurologik iskemik reversible. Peristiwa ini dapat terjadi pada TIA
yang berlangsung lebih dari 24 jam, tetapi akhirnya dapat sembuh sempurna.
Gejala-gejala yang tampak dengan TIA sangat tergantung pada pembuluh yang
terkena. Jika arteri karotis dan serebral yang terkena, pasien
dapat mengalami kebutaan pada satu matanya, hemiplegi, hemianestesia, gangguan
bicara, dan kekacauan mental. Jika yang terkena arteri vertebrobasilar, maka
akan terjadi pening, diplopia, semutan, kelainan penglihatan pada salah satu
atau kedua bidang pandang, dan disatria (gangguan pada otot bicara ).
Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke :
 |
Masalah-masalah emosional, komunikasi dan perilaku
Korban stroke dapat memperlihatkan masalah-masalah
emosional, komunikasi dan perilakunya mungkin berbeda dari keadaan sebelum
mengalami stroke. Emosinya dapat labil; misalnya pasien mungkin menangis, namun
pada saat berikutnya tertawa tanpa sebab yang jelas atau kontrol. Toleransi
terhadap stress mungkin menurun. Stress kecil pada status pre stroke akan
dirasakan sebagai masalah besar setelah mengalami stroke. Keluarga mungkin
tidak memahami perubahan perilaku tersebut. korban stroke dapat menggunakan kata-kata
kasar pada staff keperawatan atau dengan anggota keluarga mereka. Peran perawat
untuk membantu keluarga untuk memahami perilaku tersebut. dan melakukan
modifikasi perilaku pasien seperti mengendalikan situasi di lingkungan,
memberikan waktu istirahat sepanjang siang hari untuk mencegah pasien dari
kelelahan yang berlebihan, memberi umpan balik positif untuk perilaku yang
dapat diterima atau perilaku yang positif, serta memberikan pengulangan ketika
pasien sedang berusaha untuk belajar kembali suatu ketrampilan. Korban stroke
mungkin menunjukkan frustasi yang berlebihan terhadap kekurangan yang
dialaminya. Kemungkinan tidak ada defisit yang menyebabkan lebih frustasi pada
pasien dan mencoba untuk menyampaikannya daripada kesulitan pasien untuk
berkomunikasi. Dysphasia dapat berupa dysphasia motorik atau dysphasia sensorik
atau keduanya. Jika daerah otak yang mengalami trauma pada atau dekat dengan area
broca’s kiri, maka memori pola motorik bicara akan terpengaruh. Hal ini
menyebabkan timbulnya aphasia motorik, dimana pasien memahami bahasa yang
didengar tetapi tidak mampu menggunakannya dengan baik. Dysphasia reseptif
biasanya adalah akibat cedera pada area wernicke’s kiri yang merupakan
pusat kontrol untuk pengenalan bahasa yang diucapkan. Akibatnya pasien tidak
mampu untuk memahami bahasa yang diucapkan. Adanya kedua dysphasia ekspresif
dan dysphasia reseptif disebut sebagai dysphasia global. Penting bagi perawat
agar menyampaikan pada keluarga bahwa pasien mengalami dysphasia bukan berarti
pasien mengalami kerusakan intelektual. Komunikasi pada beberapa keadaan harus
diupayakan untuk dilakukan, yaitu dengan cara menulis, menunjuk, chart
alfabeth, atau menggunakan isarat tubuh.
C. PATOFISIOLOGI
Berdasarkan
penyebabnya, stroke dapat dibedakan menjadi dua macam,yaitu
1. Stroke Iskhemik
Stroke yang terjadi
sebagai akibat dari adanya sumbatan pada arteri sehingga menyebabkan penurunan
suplay oksigen pada jaringan otak ( iskhemik ) hingga menimbulkan nekrosis. 87
% kasus stroke disebabkan kerena adanya sumbatan yang berupa thrombus atau
embolus. Trombus adalah gumpalan/sumbatan yang bers\asal dari pembuluh darah
otak. Embolus adalah gumpalan/sumbatan yang berasal dari tempat lain, misalnya
jantung atau arteri besar lainnya. Faktor lain yang berpengaruh adalah denyut
jantung yang irreguler (atrial fibrillation) yang merupakan tanda adanya
sumbatan dijantung yang dapat keluar menuju otak. Adanya penimbunan lemak pada
pembuluh darah otak (aterosklerosis) akan meningkatkan resiko terjadinya stroke
iskhemik.
2. Stroke Hemoragi
Stroke yang terjadi
sebagai akibat pecahnya pembuluh darah yang rapuh diotak. Dua tipe pembuluh
darah otak yang dapat menyebabkan stroke hemoragi, yaitu ; aneurysms dan
arteriovenous malformations (AVMs). Aneurysms adalah pengembangan
pembuluh darah otak yang semakin rapuh sehingga data pecah. Arteriovenous
malformations adalah pembuluh darah
yang mempunyai bentuk abnormal, sehingga mudah pecah dan menimbulkan perdarahan
otak.
87 % stroke
diakibatkan oleh obstruksi vaskuler (trombi atau emboli), mengakibatkan iskemia
dan infark. Sekitar 17 % kasus stroke adalah hemoragi yang diakibatkan oleh
penyakit vascular hipertensif (yang menyebabkan hemoragi intraserebral), ruptur
anuerisme, atau malformasi arteriovenosa (AVM).
Stroke
trombotik terjadi mendadak dan pada awalnya sempurna atau berkembng selama
beberapa waktu, tergantung pada berapa banyak darah yang dapat melewati lumen
vaskuler. Baik stroke embolik maupun hemoragik secara khas terlihat mendadak
dan berkembang dengan cepat selama beberapa menit atau jam. Biasanya hanya
memberikan sedikit tanda atau tidak sama sekali.
Stroke adalah
penyakit gangguan peredaran darah keotak, baik yang disebabkan oleh karena
penyumbatan maupun perdarahan, keduanya sangat membahayakan sel otak yang
disuplay darah oleh arteri tersebut. Pada stroke iskhemia, penyumbatan dapat
mengakibatkan terputusnya aliran darah keotak sehingga menghentikan suplay
oksigen, glukosa, dan nutrisi lainnya kedalam sel otak yang mengalami serangan.
Bila terhentinya suplay darah ini terjadi selama satu menit dapat mengarah pada
gejala – gejala yang dapat pulih, seperti kehilangan kesadaran., jika
kekurangan oksigen berlanjut lebih dari beberapa menit, dapat menyeabkan
nekrosis mikroskopis neuron – neuron, area nekrotik disebut infark..
Pada perdarahan intracranial,
darah berasal dari robeknya pembuluh darah yang kemudian masuk kedalam sel otak
dan mengisi ruangan sekelilingnya. Bila darah yang terkumpul banyak, dapat
menyebabkan meningkatnya tekanan intracranial, Pada saat yang sama, perdarahan
dapat juga menyebebkan terhentinya supplay oksigen dan nutrisi kedaerah yang
terkena. Fase akut dari stroke umumnya dihitung sejak pasien dirawat sampai
keadaan umum pasien stabil, yang biasanya 48 – 72 jam pertama sejak pasien
masuk rumah sakit, tetapi kadang – kadang bisa lebih dari 72 jam. Selama fase
ini, kegiatan perawatan terutama ditujukan untuk mempertahankan fungsi vital
pasien dan mencegah terjadinya kerusakan sel otak lebih lanjut. Selain kedua
hal tersebut diatas, tindakan keperawatan juga bertujuan untuk mencegah
terjadinya komplikasi berupa kecacatan fisik, mental dan sosial.
Stroke karena embolus dapat
merupakan akibat bekuan darah, plak ateromatosa fragmen, lemak atau udara.
Emboli pada otak kebanyakan berasal dari jantung, sekunder dengan infark
miokard atau fibrilasi atrium. Sindrom neurovaskuler yang lebih sering terjadi
pada stroke trombolitik dan embolitik adalah karena keterlibatan arteria
serebral madiana. Jika etiologi stroke
adalah hemoragi, maka faktor pencetusnya biasanya adalah hipertensi.
Abnormalitas vascular seperti AVM dan anuerisma serebral lebih rentan terhadap
ruptur dan menyebabkan hemoragi pada keadaan hipertensi.
Sindrom neurovaskuler yang
lebih sering terjadi pada stroke trombotik dan embolitik adalah karena
keterlibatan arteri serebral mediana. Arteri ini terutama mensuplai
aspek lateral hemisfer serebri. Infark pada bagian tersebut dapat menyebabkan
defisit kolateral motorik dan sensorik. Jika infark hemisfer adalah dominan,
maka akan terjadi masalah-masalah bicara dan timbul disfasia. Dengan stroke
trombotik atau embolik, maka besarnya bagian otak yang mengalami iskemia dan
infark sulit ditentukan. Ada peluang dimana stroke akan meluas setelah serangan
pertama. Dapat terjadi edema serebral massif dan peningkatan tekanan intra
cranial (TIK) pada titik herniasi dan kematian setelah trombotik terjadi pada
area yang luas. Prognosisnya tergantung pada daerah otak yang terkena dan
luasnya saat serangan. Karena stroke trombotik sering disebabkan aterosklerosis,
maka ada resiko untuk terjadi stroke di masa mendatang pada pasien yang sudah
pernah mengalaminya. Dengan stroke embolik, pasien juga mempunyai kemungkinan
untuk mengalami stroke hemorhagi jika penyebabnya tidak ditangani. Jika luas
jaringan otak yang rusak akibat stroke hemorhagi tidak besar dan bukan pada
tempat yang vital, maka pasien dapat pulih dengan defisit minimal. Jika
hemorhagi luas atau terjadi pada daerah yang vital, pasien mungkin tidak dapat
pulih.
Faktor resiko stroke yang dapat
dimodifikasi adalah :
1. Tekanan darah tinggi
2. Diabetes Melitus
3. Merokok
4. Penyakit arteri carotis dan perifer
5. Atrial Fibrilation
6. Penyakit jantung ( gagal jantung,
kelainan jantung congenital, jantung koroner, kardiomegali, kardiomyopathy)
7. Transient Ischemic Attack (TIA)
8. Hiperkolesterolemia
9. Sickle Cell Disease
10. Obesitas dan kurang aktivitas
11. Penggunaan alcohol
12. Penggunaan obat – obatan terlarang
Faktor resiko
stroke yang tidak dapat dimodifikasi adalah :
1. Usia
Semakin bertambah
usia, semakin meningkatkan resiko stroke.
2. Jenis kelamin
Laki – laki mempunyai resiko lebih besar
untuk menderita stroke dibandingkan wanita.
3. Riwayat keluarga
4. Pernah mengalami stroke
Ada 3
komplikasi utama pada hemorhagik subarakhnoid yang mungkin disebabkan oleh
stroke, kelainan pembuluh darah, atau aneurisme. Kondisi-kondisi ini adalah
vasospasme, hidrosefalus, dan disritmia. Selain itu pasien dengan stroke yang
mendapat terapi antikoagulasi beresiko untuk mengalami perdarahan di tempat lain,
kewaspadaan dan intervensi dini dibutuhkan untuk mencegah komplikasi yang
serius.
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Scan
tomography computer bermanfaat untuk membandingkan lesi cerebrovaskuler dan
lesi non vaskuler. Misalnya saja hemorhagi subdural, abses otak, tumor, atau
hemorhagi intraserebral dapat terlihat pada CT Scann. Daerah infark mungkin belum
terlihat dengan CT Scann dalam 48 jam. Angiography pernah digunakan sebelum
adanya CT Scann. Untuk membedakan lesi serebrovaskuler dengan lesi non
vaskuler. Penting untuk diketahui apakah terdapat hemorhagi, karena informasi
ini dapat membantu dokter memutuskan apakah dibutuhkan pemberian antikoagulasi
pada pasien atau tidak. Pencitraan resonan magnetic (MRI) juga dapat membantu
dalam membandingkan diagnosa stroke. Pemeriksaan EKG dapat membantu menentukan
apakah terddapat disritmia, yang dapat menyebabkan stroke. Perubahan EKG
lainnya yang dapat ditemukan adalah inversi gelombang T, depresi ST, dan
kenaikan serta perpanjangan QT. Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang
menjamin kepastian dalam menegakkan diagnosa stroke; bagaimanapun pemeriksaan
darah termasuk hematokrit dan hemoglobin yang bila mengalami peningkatan dapat
menunjukkan oklusi yang lebih parah; masa protrombin dan masa protrombin
parsial, yang memberikan dasar dimulainya terapi antikoagulasi; dan hitung sel
darah putih, yang dapat menandakan infeksi seperti endokarditis bacterial sub
akut. Pada keadaan tidak terjadinya peningkatan TIK, mungkin dilakukan pungsi
lumbal. Jika ternyata terdapat darah dalam cairan serebrospinal yang
dikeluarkan, biasanya diduga terjadi henorhagi subarakhnoid.
E. MANAJEMEN TERAPI
Dengan infark
serebral terdapat kehilangan irreversible sentral jaringan otak. Disekitar zona
jaringan yang mati ini, mungkin ada jaringan yang masih dapat diselamatkan.
Tindakan awal harus difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak mungkin area
iskemik. Tiga unsure yang paling penting untuk area tersebut adalah oksigen,
glukosa, dan aliran darah yang adekuat. Kadar oksigen dapat dipantau melalui
gas-gas darah arteri dan oksigen dapat diberikan pada pasien jika ada indikasi.
Hipoglikemia dapat dievaluasi dengan serangkaian pemeriksaaan glukosa darah.
Tekanan perfusi serebral merupakan cerminan tekanan darah sistemik, TIK, masih
berfungsinya autoregulasi pada otak dan irama serta frekuensi jantung.
Parameter yang paling mudah untuk dikontrol secara eksternal adalah irama,
frekuensi jantung, dan tekanan darah.
Disritmia biasanya dapat diperbaiki. Penyebab-penyebab takhikardi
seperti demam, nyeri, dan dehidrasi yang dapat ditangani. Jika TIK meningkat
pada pasien stroke, maka hal tersebut biasanya terjadi setelah hari pertama.
Meskipun ini merupakan respon alamiah otak terhadap beberapa lesi
serebrovaskuler, namun hal ini merusak otak. Respon
destruktif seperti edema, atau atrial spasme, kadang dapat dicegah atau
diatasi. Metoda yang lazim dalam mengontrol PTIK mungkin dilakukan seperti
hiperventilasi, retensi cairan, meninggikan kepala, menghindari fleksi kepala,
dan rotasi kepala yang berlebihan yang dapat membahayakan aliran balik vena ke
kepala. Sebagai penatalaksanaan digunakan diuretic osmotic, seperti manitol,
dan mungkin juga deksametason, meskipun penggunaannya masih controversial.
1. Intervensi Pembedahan
Episode
iskemik transience sering dipandang sebagai peringatan bahaya stroke, karena
oklusi pembuluh darah. Sebagian pasien dengan penyakit aterosklerosis pembuluh
dara ekstrakranial atau intrakranial kemungkinan akan menjalani pembedahan.
Pembedahan baypass cranial mencakup pembentukan anastomosis arteri
ekstrakranial yang memperdarahi kulit kepala ke arteri intrakranial distal ke
tempat yang tersumbat. Prosedur ini sering dilakukan bila keterlibatan
intrakranial adalah anastomosis, arteri temporalis superior ke arteri serebral
mediana (STA-MCA). Sehingga terbentuk kolateral ke area otak yang diperdarahi
oleh arteri serebral mediana. Banyak tindakan anastomosis STA-MCA dilakukan
dengan harapan dapat mencegah stroke di masa mendatang pada orang-orang dengan
iskemia serebral, vokal unilateral yang menunjukkan TIA.
2. Pencegahan Komplikasi
Perawat akan memegang
peranan yang signifikan dalam pencegahan komplikasi yang berhubungan dengan
immobilitas, hemiparese, atau defisit neurology yang disebabkan oleh stroke.
Tindakan pencegahan adalah penting, terutama pada infeksi saluran kemih,
pneumonia aspirasi, nyeri karena tekanan, kontraktur, tromboplebitis, dan
abrasio kornea.
F. MASALAH YANG LAZIM MUNCUL PADA PASIEN
1.
Pola napas tidak efektif : Pertukaran
udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik:
-
Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
-
Penurunan pertukaran udara per menit
-
Menggunakan otot pernafasan tambahan
-
Nasal flaring
-
Dyspnea
-
Orthopnea
-
Perubahan penyimpangan dada
-
Nafas pendek
-
Assumption of 3-point position
-
Pernafasan pursed-lip
-
Tahap ekspirasi berlangsung sangat
lama
-
Peningkatan diameter
anterior-posterior
-
Pernafasan rata-rata/minimal
§ Bayi
: < 25 atau > 60
§ Usia
1-4 : < 20 atau > 30
§ Usia
5-14 : < 14 atau > 25
§ Usia
> 14 : < 11 atau > 24
-
Kedalaman pernafasan
§
Dewasa volume tidalnya 500 ml saat
istirahat
§
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
-
Timing rasio
-
Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
-
Hiperventilasi
-
Deformitas tulang
-
Kelainan bentuk dinding dada
-
Penurunan energi/kelelahan
-
Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
-
Obesitas
-
Posisi tubuh
-
Kelelahan otot pernafasan
-
Hipoventilasi sindrom
-
Nyeri
-
Kecemasan
-
Disfungsi Neuromuskuler
-
Kerusakan persepsi/kognitif
-
Perlukaan pada jaringan syaraf
tulang belakang
-
Imaturitas Neurologis
2.
Perfusi jaringan tidak efektif : cerebral : penurunan sulpai
oksigen sebagai akibat dari kegagalan mensuplai jaringan sampai (NANDA, hal
191)
Faktor
yang berhubungan :
¨
Kerusakan transport oksigen
melalui alveolar dan atau membran kapiler
¨ Masalah pertukaran
¨
Penurunan aliran darah vena
atau arteri
Karakteristik :
¨ Perubahan bicara
¨ Perubahan reaksi pupil
¨ Kelemahan ekstremitas
atau paralysis
¨ Gangguan status mental
¨ Kesulitan menelan
¨ Perubahan respon motorik
¨ Perubahan perilaku
3.
Hipertermi : temperatur tubuh meningkat diatas rentang normal
(NANDA, hal 95; Domain 11; klas 6)
Faktor yang berhubungan :
¨ Proses penyakit atau
trauma
¨ Ketidakmampuan atau
penurunan kemampuan berkeringat
Karakteristik :
¨
Peningkatan suhu tubuh
diatas rentang normal
¨ Kejang
¨ Kulit kemerahan
¨ Peningkatan RR
¨ Takhikardi
¨ Teraba hangat
4.
Intoleransi aktivitas : penurunan fungsi fisiologi atau psikologi
untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari (NANDA,hal.13;Domain 4;Klas 4)
Faktor yang berhubungan :
¨ Bed rest atau immobilitas
¨ Kelemahan umum
¨ Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
¨ Gaya/pola hidup yang
menetap
Karakteristik :
¨ Melaporkan kelemahan
secara verbal
¨ Nadi abnormal atau
perubahan tekanan darah saat beraktivitas
¨ Perubahan EKG yang
menunjukkan adanya aritmia atau iskemi
¨ Ketidaknyamanan saat
latihan atau dispnea
5.
Kerusakan komunikasi verbal : penurunan, hambatan,
ketidakmampuan untuk menerima proses,mengirimkan dan menggunakan bahasa isarat
(NANDA, hal. 43)
Faktor yang berhubungan :
¨ Penurunan sirkulasi ke
otak
¨
Kerusakan system saraf
sentral (SSP)
¨ Kerusakan persepsi
Karakteristik :
¨ Menolak berbicara
¨ Disorientasi terhadap
orang, tempat, waktu
¨ Tidak mampu berbicara
banyak
¨ Tidak dapat bicara
¨ Kesulitan bicara
¨ Verbalisasi tidak
sempurna
¨ Kesulitan mengucapkan
kata atau kalimat (aphonia, dyslalia, dysarthria)
¨ Kesulitan mengekspresikan
fikiran secara verbal (aphasia, dysphasia, apraksia, dysleksia)
¨ Dyspnea
¨
Kurangnya kontak mata atau
kesulitan berkonsentrasi
¨ Gagap
¨ Penurunan penglihatan
sebagian atau total
¨ Ketidakmampuan atau
kesulitan mengekspresikan bahasa tubuh atau mimik
¨
Kesulitan mempertahankan pola komunikasi
6.
Kerusakan mobilitas fisik : keterbatasan dalam kemandirian atau pergerakan tubuh, keterbatasan satu
atau lebih pergerakan ekstremitas (NANDA, hal. 117)
Faktor yang berhubungan :
¨ Kerusakan
neuromuscular/otot-otot saraf
¨
Intoleransi aktivitas atau
penurunan kekuatan dan daya tahan
Karakteristik ;
¨
Ketidakstabilan tubuh dalam
melakukan aktivitas sehari-hari
¨ Pergerakan tidak
terkoordinasi
¨ Keterbatasan melakukan
ROM
¨ Kesulitan dalam merubahan
posisi
¨ Perubahan dalam cara
berjalan (penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai berjalan, langkah
pendek, kaki diseret)
¨ Penurunan waktu dalam
bereaksi/berespon
¨
Nafas pendek yang disebabkan
karena pergerakan
¨ Pergerakan lambat
¨ Tremor yang disebabkan
oleh pergerakan/perpindahan
7.
Sindroma defisit perawatan diri : mandi/hygiene, berpakaian,
makan, toileting : kerusakan kemampuan dalam melakukan aktivitas mandi/hygiene,
berpakaian, makan, toileting secara mandiri (NANDA, hal. 151-154)
Faktor yang berhubungan :
¨
Kelemahan
¨
Kerusakan kognitif atau perceptual
¨
Kerusakan neuromuscular/otot-otot saraf
Karakteristik :
¨ Ketidakmampuan untuk
mandi
¨ Ketidakmampuan untuk
berpakaian
¨ Ketidakmampuan untuk
makan
¨
Ketidakmampuan untuk toileting
8.
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh : kekurangan intake nutrisi
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme (NANDA, hal. 124)
Faktor
yang berhubungan :
¨ Ketidakmampuan untuk
memasukkan makanan atau mengabsorbsi nutrisi
Karakteristik
:
¨
Berat badan kurang dari 20%
atau lebih dari ideal terhadap TB
¨
Kehilangan berat badan
dengan intake makanan adekuat
¨
Melaporkan intake makanan
tidak adekuat kurang dari RDA (Recommended Daily Allowance)
¨ Kram abdomen
¨ Ketidakmampuan menelan
makanan
¨ Melaporkan perubahan
sensasi rasa
¨ Melaporkan kurangnya
makanan
¨ Merasa kenyang segera
setelah menelan makanan
¨ Tidak tertarik untuk
makan
¨ Kurang informasi,
misinformasi
¨ Konjungtiva dan membran
mukosa pucat
¨ Tonus otot buruk
¨ Menolak untuk makan
¨ Sakit rongga mulut,
inflamasi
¨
Kelemahan otot yang
dibutuhkan untuk menelan atau makan
¨ Kehilangan rambut yang
berlebihan
¨ Bising usus yang
berlebihan
G. RENCANA KEPERAWATAN
|
No
|
Diagnosa Keperawatan / Masalah Kolaborasi
|
Rencana Perawatan
|
|
|
Tujuan Dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
||
|
1
|
Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
adekuat
Batasan karakteristik:
- Penurunan
tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan
pertukaran udara per menit
- Menggunakan
otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan
penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of
3-point position
- Pernafasan
pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Peningkatan
diameter anterior-posterior
- Pernafasan
rata-rata/minimal
§ Bayi : < 25
atau > 60
§ Usia 1-4 : <
20 atau > 30
§ Usia 5-14 :
< 14 atau > 25
§ Usia > 14 :
< 11 atau > 24
- Kedalaman
pernafasan
§ Dewasa volume
tidalnya 500 ml saat istirahat
§ Bayi volume
tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan
kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas
tulang
- Kelainan bentuk
dinding dada
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot
pernafasan
- Hipoventilasi
sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi
Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada
jaringan syaraf tulang belakang
- Imaturitas
Neurologis
|
NOC
:
v
Respiratory
status : Ventilation
v Respiratory status : Airway patency
v Vital sign Status
Kriteria
Hasil :
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas abnormal)
v Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
|
NIC
:
D. Airway Management
·
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
·
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
·
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
·
Pasang mayo bila perlu
·
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
·
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
·
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
·
Lakukan suction pada mayo
·
Berikan bronkodilator bila perlu
·
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
·
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
·
Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
v
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
v Pertahankan jalan nafas yang paten
v Atur peralatan oksigenasi
v Monitor aliran oksigen
v Pertahankan posisi pasien
v Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
v Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
|
|
2
|
Perfusi jaringan tidak efektif : cerebral
|
Tujuan :
• Perfusi Jaringan : Perifer :rentang
dimana aliran darah melalui pembuluh darah kecil dari ekstremitas dan
mempertahankan fungsi jaringan.
• Status neurologi : rentang dimanan
sistem saraf pusat dan perifer menerima, memproses dan merspon stimulus
internal dan eksternal.
• Status Sirkulasi : rentang dimana aliran
darah tidak terhambat, satu arah dan pada tekanan yang sesuai melalui
pembuluh darah besar dari sirkulasi pulmuner dan sitemik.
• Kemampuan Kognitif : kemempuan untuk
menjalankan proses mental secara komplek
Kriteria Evaluasi :
• Mendemonstrasikan status sirkulasi yang
ditandai dengan :
- Tekanan darah sistole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan
- Tidak ada ortostatik hipotensi
- Tidak ada bruit pembuluh darah besar
-
Tidak ada tanda-tanda PTIK ( tidak lebih
dari 15 mmHg )
•
Mendemonstrasikan kemempuan kognitif yang
ditandai dengan :
-
Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
dengan kemampuan
- Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan
orientasi
- Memproses informasi
- Membuat keputusan dengan benar
• Menunjukan fungsi sensori motori cranial
yang utuh
- Tingkat kesadaran mambaik
- Tidak ada gerakan-gerakan involunter
|
•
Management
Sensasi Perifer
-
Monitor adanya parastesi mati rasa dan
tengling
-
Monitor
sataus cairan termasuk intake dan output
-
Monitor
fungsi bicara
-
Upayakan
suhu dalam batas normal
-
Monitor
GCS secara teratur
-
Catat
perubahan dalam penglihatan
•
Monitor Tekanan Intra Kranial (TIK )
-
Monitor
TIK pasien dan neurologi, bandingkan
dengan keadaan normal
-
Monitor
tekanan perfusi serebral
-
Posisikan
kepala agak tinggi dan dalam posisi anatomis
-
Pertahankan
keadaaan tirah baring
-
Pantau
tanda-tanda vital
-
Kolaborasi
pemberian oksigen, obat antikoagulasi, obat antifibrolitik, antihipertensi,
vasodilatasi perifer, pelunak feses sesuai indikasi.
|
|
3
|
Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
·
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
·
serangan atau konvulsi (kejang)
·
kulit kemerahan
·
pertambahan RR
·
takikardi
·
saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
-
penyakit/ trauma
-
peningkatan metabolisme
-
aktivitas yang berlebih
-
pengaruh medikasi/anastesi
-
ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk
berkeringat
-
terpapar dilingkungan panas
-
dehidrasi
-
pakaian yang tidak tepat
|
NOC :
Thermoregulation
Kriteria Hasil
:
v Suhu tubuh
dalam rentang normal
v Nadi dan RR
dalam rentang normal
v Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing,
merasa nyaman
|
NIC :
Fever
treatment
§ Monitor suhu sesering mungkin
§ Monitor IWL
§ Monitor warna dan suhu kulit
§ Monitor tekanan darah,
nadi dan RR
§ Monitor penurunan tingkat kesadaran
§ Monitor WBC, Hb, dan Hct
§ Monitor intake dan output
§ Berikan anti piretik
§ Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
§ Selimuti pasien
§ Lakukan tapid sponge
§ Berikan cairan intravena
§ Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
§ Tingkatkan sirkulasi udara
§ Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature
regulation
§ Monitor suhu minimal tiap 2 jam
§ Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
§ Monitor TD, nadi, dan RR
§ Monitor warna dan suhu kulit
§ Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
§ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
§ Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya kehangatan tubuh
§ Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
§ Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
§ Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan
§ Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan yang diperlukan
§ Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign
Monitoring
§ Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
§ Catat adanya fluktuasi tekanan darah
§ Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
§ Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
§ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
§ Monitor kualitas dari nadi
§ Monitor frekuensi dan irama pernapasan
§ Monitor suara paru
§ Monitor pola pernapasan abnormal
§ Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
§ Monitor sianosis perifer
§ Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
§ Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
|
|
4
|
Intoleransi aktivitas
|
Tujuan :
•
Konservatif
energi : tingkat pengelolaan energi aktif untuk memulai dan memelihara
aktivitas
•
Daya tahan :tingkat dimana energi
memampukan pasien untuk beraktivitas
•
Toleransi aktivitas : tingkat dimana
aktiivitas dapat dilakukan pasien
sesuai energi yang dimiliki
Kriteria evaluasi :
•
Bertoleransi
terhadap sktivitas yang biasanya dapat didemonstrasikan dengan daya tahan,
konservasi energi,dan perawatan diri : aktivitas sehari-hari ( ADL )
•
Mendemonstrasikan
konservasi energi ditandai dengna :
-
Mneyadari
keterbatasan energi
-
Menyeimbangkan
aktivitas dan istirahat
-
Tingkat
daya tahan adekuat untuk aktivitas
|
Terapi Aktivitas : petunjuk rentang dan bantuan dalam aktivitas
fisik, kognitif, sosial, dan spiritual yang spesifik untuk menentukan rentang
frekuensi dan durasi aktivitas individu atau kelompok.
•
Kaji tanda dan gejala yang menunjukkan
ketidaktoleransi terhadap aktivitas dan memerlukan pelaporan terhadap perawat
dan dokter
•
Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai
indikasi
• Jelaskan pla peningkatan terhadap
aktivitas
• Buat jadawal latihan aktivitas secara
bertahap untuk pasien dan berikan
periode istirahat
• Berkan suport dan libatkan keluarga dalam
program terapi
• Berikan reinforcemen untuk pencapaian
aktivitas sesuai program latihan
• Kolaborasi ahli fisioterapi
Pengelolaan energi : pengaturan penggunaan energi untuk merawat
dan mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi
•
Bantu pasien untuk mengidentifikasi
pilihan-pilihan aktivitas
•
Rencanakan aktivitas untuk periode
dimana pasien mempunyai energi
paliing banyak
• Bantu dengan aktivitas fisik teratur
• (
misalnya ambulasi, transfer, perubahan posisi, perawatan personal ) sesuai
kebutuhan
•
Batasi rangsangan lingkungan ( kebisisngan
dan cahaya ) untuk meningkatkan relaksasi
•
Bantu
pasien untuk memonitor diri dengan mengembangkan dan menggunakan
dokumetasi tertulis tentang intake kalori dan energi sesuai kebutuhan.
|
|
5
|
Kerusakan komunikasi verbal
|
Tujuan :
• Komunikasi : kemampuan ekspresi :
kemampuan untuk menerma dan mengekspresikan dan menginterprestasikan pesan
verbal dan nonverbal
• Komunikasi : kemampuan menerima :
kemampuan untuk menerma dan mengekspresikan dan menginterprestasikan pesan
verbal dan nonverbal
Kriteria evaluasi :
•
Mampu menerima dan menyampaikan pesan
dengan metode alternatif tulisan, isyarat
• Mendemonstrasikan peningkatan kemampuan
untuk berkomunikasi secara bertahap
•
Mendemonstrasikan peningkatan kemampuan
untuk memahami isi komunikasiverbal dan nonverbal
•
Tidak terjadi frustasi yang berhubungan
dengan kerusakan komunikasi
|
1. Pengaturan komunikasi
• Identifikasi metode yang dapat dipahami
oleh pasien untuk memenuhi kebutuhan
dasar
• Sediakan metode komunikasi alternatif
-
berikan pensil dan kertas jika pasien mampu
- gunakan bahasa isyarat
- konsultasi dengan speec terapy
• Tulis metode yang digunakan pasien untuk rencana perawatan
• Libatkan
keluarga dan diskusikan masalah untuk meningkatkan kemampuan komunikasi pasien
• Berikan suport sistem untuk mengatsi
ketidakmampuan
2. Mendengar aktif
• Ajak
pasien berbicara sesuai kemampuan
• Rangsang timbal balik dari pasien
• Dengarkan pasien dengan penuh perhatian
• Berikan reinforcemen terhadap
keberhasilan pencapaian tujuan
|
|
6
|
Kerusakan mobilitas fisik
|
H. Tujuan
•
Tingkat mobilitas : kemempuan untuk melkaukan gerakan
yang bertujuan
•
Joint movement :Aktiv : ROM yang dilakukan secara aktif
•
Ambulasi : berjalan : kemampuan untuk berjalan dari
satu tempat ke tempat ynag lain
Kriteria hasil :
•
Dapat mempertahankan dan meningkatkan kekuatan dan
fungsi tubuh
•
pasien
mendemonstrasi perilaku ynag memungkinkan melakukan aktivitas
|
1. Perawatan bedrest : meningkatkan keamanan dan
kenyamanan serta mencegah komplikasi dari ketidakmampuan pasien untuk bangundari tempat tidur.
• Pertahankan tempat
tidur bersi dan nyaman
• Ubah posisi pasien untuk mencegah dekubitus
• Berikan fasilitas
pada pasien untuk aktivitas
kesukaan pasien di tempat tidur (
membaca, nonton TV )
2.
Positioning : mengubah tempat pasien atau tubuh pasien untuk mneingkatkan kemmapuan fungsi
fisiologi dan psikologi
3. Fall precaution : tindakan mencegah resiko injuri
atau jatuh
4. Terapi latihan : ambulasi : membantu meningkatkan
kemampuan berjalan, mempertahankan dan mengembalikan fungsi otonomik dan
voluntari tubuh selama tindakandan memulihkan penyakit atau injuri
• Kaji kemampuan fungsional untuk mengidentifikasi
kelemahan atau kekuatan
• Beruikan jadwal program latihan utuk aktivitas
secara bertahap
• Mulailah latihan dari gerakan pasif menuju gerakan
aktif pada semua ekstremitas
• Sokong ekstremitas pada posisi fungsional
• Evaluasi penggunaan alat bantu untuk pengaturan
posisi selama periode paralisisberikan suport untuk aktivitas bertahap dan
beri respon positif untuk setiap pencapaian aktivitas yang meningkat
• Libatkan keluarga dalam program terapi
• Konsultasikan dengna ahli fisioterapi secara aktif,
latihan resistif dan ambulasi
|
|
7
|
Sindroma defisit perawatan diri
|
Tujuan :
1. Self care assistance : Mandi/ hygine :
membantu pasien memenuhi kebutuhan
mandi / hygine
2. Self care assistance : berpakaian :
membantu pasien memenuhi kebutuhan
berpakaian
3.
Self care assistance : makan membantu pasien memenuhi kebutuhan makan
4. Self care assistance : toileting
membantu pasien memenuhi kebutuhan
toileting
Kriteria evaluasi :
•
Kebutuhan ADL tepenuhi ( dengan bantuan )
•
pasien kooperatif dalam perawatan diri
sesuai kemampuan
•
Keadaan tubh bersih, tidak berbau dan pasien mengekpresikan perasaan nyaman
dalam tubuhnya.
|
1. Self care : ADL
2. Self care : mandi
3. Self care : berpakaian
4. Self care : makan
5. Self care : hygine
6. Self care : oral hygine
7. Self care : toileting
Intervensi :
· Kaji kebutuhan pasien secara menyeluruh
· Ketahui tingkat ketidakmampuan pasien untuk perawatan diri
· Pahami bahasa tubuh pasien yang menunjukkan ketidaknyamanan
· Bantu
pasien dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri
· Pertahankan dukungan sikap ynag tegas,
berikan kesempatan pasien untuk
melakukan aktivitas / berpartisipasi
dalam kegiatan perawatan diri sesuai kemampuan
·
Berikan umpan balik positif terhadap upaya
yang dilakukan dan pencapaian tujuan
·
Libatkan keluarga dalam pemberian suport sistem
|
|
8
|
Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
|
Tujuan
:
•
Status nutrisi
: tingkatan dimana nutrisi tersedia untuk memnuhi kebutuhan metabolik
•
Status nutrisi
: asupan makan dan cairan : jumlah makana dan cairan yang diambil tubuh
selama 24 jam
•
Status nutrisi
: nilai nutrisi : keadekuatan nutrisi yang diambil tubuh
Kriteia
evaluasi :
•
mendemonstrasikan
status nutrisi : asupan makanan, caiaran dan nutrisi yang ditandai dengan
makanan oral, pemberian melalui NGT, atau Total Parenteral Nutrition ( NTP ),
asupan cairan oral atau iv
•
mendemonstrasikan
peningkatan fungsi pengecapan dan menelan
•
tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
I. |
1. Penegelolaan gangguan
makan : pencegahan dan penanganan restriksi diit yang parah dan aktivitas
berlebihan atau makan dalam juumlah banyak dalaam satu waktu dan berhenti
makan makanan dan cairan
a. Beri motivasi
pasien untuk mengurangi aktivitas berlebihan
b. Dukung
pasien untuk mengkonsumsi makanan dengan porsi kecil tapi sering
c. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk penyajian nutrisi
yang menarik
2. Pengelolaan gangguan nutrisi : bantuan atau pemberianasupan
diit makanan dan cairan yang seimbang
a. Dukung
pasien untuk perawatan gigi dan mulut
b. Berikan pasien makan dan minuman ringan
bernutrisi, TKTP yang siap dikonsumsi
c. Ajarkan pasien bagaimana cara menyimpan makanan
d. Beri umpan balik untuk
motivasi kebutuhan nutrisi
e. Libatkan keluarga dalam pemberian suport dan program
terapi
f. Pertahankan nutrisi adekuat
3. Bantuan kenaikan berat
badan : pemfasilitasan pencapaian berat badan
a. Pertahankan pencatatan berat badan harian
b. Libatkan
pasien dan keluarga dalam pertambahan dan pengurangan berat badan
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar