RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN GANNGGUAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI PENDENGARAN DAN PENGLIHATAN

No.	Diagnosa Keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi
1.	Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran dan penglihatan Data utama : a.    Halusinasi b.   Konsentrasi kurang c.    Penyimpangan pendengaran dan penglihatan	TUPAN : Klien mampu menetapkan dan menguji realita/kenyataan, serta menyingkirkan kesalahan persepsi sensori. TUPEN : 1.      Setelah dilakukan interaksi selama 3x pertemuan klien mampu membina hubungn saling percaya dengan indikator/kriteria hasil : a.       Menunjukkan pemahaman verbal b.      Menunjukkan gerakan dan ekspresi wajah yang rileks. c.       Menunjukkan kontak mata, mau menjawab salam, menyebutkan nama, mau duduk berdampingan/berhadapan. 2.      Setelah dilakukan tindakan interaksi selama 3x pertemuan klien mampu mengenal halusinasi dengan indikator/kriteria hasil : a.       klien mampu memnyebutkan waktu, isi, frekuensi munculnya halusinasi b.      klien mampu menyebutkan perilaku yang  biasa dilakukan saat halusinasi muncul. c.       Klien mampu menebutkan akibat perilaku yang biasa dilakukan saat halusinasi terjadi. 3.      Setelah dilakukan interaksi selama3x pertemuan klien mampu mengendalikan halusinasi dengan indikator/ kriteri hasil: a.       Klien dapat menyebutkan cara baru mengendalikan halusinasi. b.      Klien dapat memilih dan melaksanakan cara baru mengendalikan halusinasi c.       Klien melaksanakan cara yang dipilih untuk mengendalikan halusinasi.	1.      Bina Hunbungan Terapeutik dan Saling Percaya (Complex Relationship Building) a.       Perkenalkan diri dengan sopan. b.      Tanyakan nama lengkap klien dan nama pangilanyang disukai c.       Buat kontrakpersetujuan tentang tujuan dan cara pertemuan yang saling dapat diterima dengan cara yang tepat. d.      Pelihara postur tubuh terbuka. e.       Berespons pada pesan nonverbal klien dengan yang tepat. f.       Tunjukkan ketertarikan pada klien 2.      Manajemen Halusinasi (Halusination Management) a.       Observasi tingkah laku yang berhubungna dengan halusinasi b.      Bantu klien mengenal halusinasi : c.       Diskusikan dengan klien waktu, isi frekuensi, dan situasi pencetus munculnya halusinasi. d.      Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika halusinasi muncul e.       Beri klien kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya. f.       Identifikasi dan diskusikan dengan klien perilaku yang dilakukan saat halusinasi muncul. g.      Diskusikan manfaat dan akibat dari cara/ perilaku yang dilakukan klien h.      Libatkan klien dalam TAK SP : Halusinasi 3.      Manajemen Halusinasi (Halusination Management) a.       Diskusikan cara baru untuk memutuskan/ mengendalikan halusinasi b.      Bantu klien memilih dan melatih cara memutus/ mengendalikan halusinasi secara bertahap c.       Beri klien kesempatan melakukan cara mengendalikan atau memutus halusinasi yang telah dipilih dan dilatih. d.      Evaluasi bersama klien cara baru yang dipilh dan diterapkan dibandingkan dengan cara yang biasa dilakukan. e.       Berikan reinforcement kepada klien terhadap cara yang dipilh dan diterapkan. f.       Libatkan klien dalm TAK Orientasi Realita, TAK SP Umum, TAK SP Halusinasi
2.	Gangguan proses pikir Data utama : a.    Tidak mampu berkonsentrasi b.   Defisit memori c.    Disosiasi (waktu, tempat, orang)	TUPAN : Klien tidak mengalami gangguan proses pikir dan berfungsi optimal di lingkungan sosialnya. TUPEN : 1.      Setelah dilakukan interaksi 3x pertemuan, klien mampu mengingat kejadian/masalah-masalah di masa lalu dengan indikator/kriteria hasil : Klien mampu mengingat kembali kejadian jangka pendek, menengah dan jangka panjang. 2.      Klien mampu meningkatkan kesadaran terhadap lingkungan sekitar, setelah dilakukan interaksi selama 3x pertemuan dengan indikator/kriteria hasil : Klien mampu mengidentifikasikan lingkungan sekitar sesuai realita/kenyataan. Klien mampu mengungkapkan perasaannya setelah mengidentifikasikan lingkungan sekitar. Klien mengungkapkan keuntungan mengidentifikasi lingkungan. 3.      Setelah dilakukan interaksi selama 3x pertemuan, klien mampu mempertahankan konsentrasi dengan indikator/kriteria hasil : Klien mampu memperhatikan dan mendengarkan dengan baik Klien mampu melaksanakan instruksi sederhana yang diberikan. Klien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan dengan tepat. 4.      Setelah dilakukan interaksi selam 3x pertemuan, kesadaran klien terhadap identitas personal, waktu dan tempat meningkat/baik, dengan indikator/kriteria hasil : Klien mampu mengenal ientitas dirinya dengan baik. Klien mengenal identitas orang disekitarnya dengan tepat/baik. Klien mampu mengidentifikasikan tempat dengan benar. Klien mampu mengidentifikasi waktu dengan benar.	1.      Latihan Mengingat (Memory Training) a.       Monitor daya ingat klien. b.      Kaji kemampuan klien dalam mengingat sesuatu. c.       Ingatkan kembali pengalaman masa lalu klien d.      Implementasikan teknik mengingat dengan cara yang tepat e.       Bantu dalam tugas pembelajaran yang berkaitan f.       Latih orientasi klien g.      Bari kesempatan kepada klien untuk melatih, konsentrasinya 2.      Stimulasi Kognitif (Cognitive Stimulation) a.       Monitor interpretasi klien terhadap lingkungan b.      Tempatkan objek/hal-hal yang familiar di lingkungan/di kamar klien c.       Buat jadwal aktivitas/kegiatan harian bersama klien. d.      Dorong klien untuk melakukan aktifitas sesuai jadwal e.       Berikan Terapi Kognitif. f.       Libatkan klien dalam TAK Orientasi Realita. 3.      Fasilitasi Kebutuhan Belajar (Learning Facillitation) a.       Observasi kemampuan klien berkonsentrasi. b.      Kaji kemampuan klien memahami dan memproses informasi c.       Tetapkan tujuan pembelajaran yang berguna dan realistis d.      Berikan instruksi setelah klien menunjukkan kesiapan untuk belajar atau menerima informasi. e.       Atur instruksi sesuai tingkat pemahaman klien f.       Gunakan bahasa yang familiar dan mudah dipahami g.      Dorong klien menjawab pertanyaan dengan singkat dan jelas. h.      Koreksi interpretasi yang salah i.        Dorong klien untuk terlibat aktif dalam pembelajaran. j.        Beri reinforcement pada setiap kemajuan klien 4.      Orientasi Realita (Reality Orientation) a.       Monitor orientasi klien terhadap realita. b.      Sapa klien dengan namanya pada saat interaksi c.       Berikan informasi kepada klien terhadap orang, tempat, waktu sesuai kebutuhan. d.      Tanyakan satu pertanyaan pada satu waktu. e.       Beri satu perintah pada satu waktu. f.       Berikan/libatkan klien dalam aktifitas yang konkrit/nyata. g.      Hindari stimulasi yang berlebihan yang dapat meningkatkan disorientasi. h.      Fasilitas kunjungan keluarga dan orang-oang yang familier dengan klien. i.        Libatkan klien dalam TAK Orientasi Realita.
3.	Resiko perilaku kekerasan	Tupan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan , klien tidak melakukan tindakan kekerasan, baik pada diri sendiri, orang lain, lingkungan maupun kekerasan secara verbal. Tupen : 1.      Setelah melakukan interaksi dengan klien 2xpertemuan, klien dapat mengenal tanda-tanda akan terjadi perilaku kekerasan dengan indikator/kriteria hasil : a.       Klien mampu menyebutkan tanda-tanda akan melakukan kekerasan , seperti perasaan ingin marah, jengkel, ingin merusak dan memukul b.      Klien bersedia melaporkan pada petugas kesehatan saat muncul tanda-tanda akan melakukan kekerasan c.       Klien melaporkan pada petugas kesehatan setiap muncul tanda-tanda akan melakukan kekerasan. 2.      Setelah berinteraksi dengan klien 3xpertemuan, klien dapat mengendalikan perilaku aggress/amuk, dengan indikator/kriteria hasil : a.       Klien menyebutkan waktu dan situasi yang memicu terjadi perilaku kekerasan. b.      Klien menahan ledakan kemarahan/perilaku kekerasan yang dapat membahayakan dirinya. c.       Klien mempraktekkan penyaluran energi positif dari perilaku kekerasan/marah d.      Klien minum obat sesuai dengan program terapi dokter. e.       Klien dapat menyebutkan manfaat minum obat untuk kontrol marah.	# Bantuan Kontrol Marah (Anger Control Assistance) a.       Bina hubungan saling percaya       Prinsip komunikasi terapeutik Pertahankan sikap konsisten : menepati janji, sikap terbuka, kongruen, hindari sikap nonverbal yang dapat menimbulkan kesan negatif. b.      Observasi tanda-tanda perilaku kekerasan pada klien c.       Bantu klien mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan : -          Emosi : jengkel, marah, perasaan ingin merusak/memukul -          Fisik : mengepalkan tangan, muka marah, mata melotot, pandangan tajam, rahang tertutup. -          Sosial : kasar pada orang lain -          Intelektual : mendominasi -          Spiritual : lupa dengan Tuhan d.      Jelaskan pada klien tentang respon marah. e.       Dukung dan fasilitasi klien untuk mencari bantuan saat muncul marah. # Bantuan Kontrol Marah (Anger Control Assistance). a.       Bantu klien mengidentifikasi waktu dan situasi yang memicu perilaku kekerasan amarah, jengkel, karena kebutuhan tidak terpenuhi b.      Diskusikan bersama klien pengaruh negatif  perilaku kekerasan terhadap dirinya, orang lain dan lingkungan. c.       Jelaskan pada klien cara mengeluarkan energi marah dan atau perilaku kekerasan secara adaftif dan kontruktif. -          Kegiatan fisik : olah raga, melakukan kegiatan sehari-hari seperti membersihkan rumah dan kegiatan fisik yang positif, relaksasi. -          Kegiatan spiritual : berdo’a, melakukan ibadah. -          Sosial : meminta sesuatu kepada orang lain dengan cara yang baik sehingga orang lain tidak tersinggung. d.      Jelaskan pada klien manfaat minum obat untuk membantu mengendalikan marah/perilaku kekerasan. e.       Berikan reinforcement untuk ekspresi marah yang tepat. f.       Libatkan klien dalamTAK SP : PK