Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : Bangsal P2 Tanggal dirawat : 4 Agustus 2007

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Siti Qomariyah Umur : 21 tahun No CM : 0014951

II. ALASAN MASUK

Klien kerumah sakit dengan diantar keluarganya karena sejak pulang dari mondok terakhir, 3 minggu yang lalu klien mengamuk, tidak bisa tidur, memecah kaca tetangga, merusak meteran listrik, dan sering berbicara sendiri.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

Klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu. 3 kali di rawat di rumah sakit jiwa. Keluarga mengatakan bahwa setiap kali klien dipulangkan dari rumah sakit keadaannya baik akan tetapi setelah di rumah beberapa saat gangguan jiwa yang dialami klien kambuh lagi . Klien merasa ada orang lain yang mengganggu dan merasa mendengar orang lain membicarakan klien.

Masalah keperawatan : Resiko tinggi perilaku kekerasan

Anggota keluarga klien ada yang mengalami gangguan jiwa, yaitu kakak, nenek, paman dan anak pamannya. Sejak kecil kesehatan klien secara umum baik dan perkembangannya normal sebagaimana anak-anak seusianya. Klien tidak mempunyai pengalaman-pengalaman yang tidak menyenangkan dimasa lalunya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital : BP =110/80 mmHg, P = 72 x/menit

R = 24 x/menit, T = 36,2 °C

2. Ukur : BB = 46 kg TB = 156 cm

3. Tidak ada keluhan fisik.

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Keterangan : klien satu rumah dengan ayah, ibu dan kedua adiknya.

2. Konsep diri

a. Citra tubuh : bagian tubuh klien tidak terdapat kecacatan sehingga klien menyukai semua bagian tubuhnya.

b. Identitas : klien mengakui bahwa dirinya wanita dan mempunyai kemampuan seperti wanita yang lainnya.

c. Peran : sebelum sakit, klien rajin membantu pekerjaan orang tuanya.

d. Ideal diri : klien menginginkan untuk sembuh dan ingin berkumpul dengan keluarganya kembali.

e. Harga diri : sebelum sakit hubungan klien dengan keluarga, masyarakat baik. Akan tetapi setelah sakit klien dijauhi oleh masyarakat karena dianggap membahayakan masyarakat dan ditakuti anak-anak.

Masalah keperawatan : Isolasi sosial

3. Hubungan sosial

Orang yang berarti bagi klien adalah ibu dan bapak. Klien tidak mengikuti kegiatan di masyarakat akan tetapi sering berkumpul dengan teman-teman di lingkungan rumahnya. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain adalah klien merasa ada orang lain yang mau menganggu dirinya. Masyarakat disekitarnya tidak menyukai perbuatan klien karena pernah merusak fasilitas umum dan merusak bagian rumah tetangganya. Klien berbicara tidak nyambung dan kacau. Nada bicara klien keras dan seperti bermusuhan dengan lawan bicaranya.

Masalah keperawatan : Isolasi sosial

4. Spiritual

Sebelum mengalami gangguan jiwa klien taat dalam mengerjakan ibadah (shalat 5 waktu) akan tetapi setelah mengalami gangguan jiwa klien tidak pernah melakukan kegiatan ibadah.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Klien dapat memakai pakaian sebagaimana mestinya dan penampilan klien secara umum adalah sedang. Klien makan 3 X sehari secara rutin, mandi, berpakaian dan toileting secara mandiri.

2. Pembicaraan

Klien cenderung logore. Klien bersedia interaksi dengan orang lain hanya sesuai dengan suasana hatinya saja.

3. Aktivitaas motorik

Berdasarkan hasil observasi aktifitas motorik klien kelihatan hiperaktif, dan aktifitas yang sering dilakukan klien adalah melihat TV, kadang kelihatan berbicara sendiri, bernyanyi dengan keras dan duduk/tiduran dengan memakai selimut.

4. Alam perasaan

Alam perasaan klien kelihatan senang kadang tertawa-tawa sendiri.

5. Afek

Berdasarkan hasil observasi afek klien adalah manik.

6. Interaksi selama wawancara

Klien tidak kooperatif dan kontak mata baik tetapi selalu menanyakan ulang apa yang ditanyakan.

7. Persepsi

Klien mengalami halusinasi pendengaran, klien sering terlihat bicara dan tertawa sendiri.

Masalah keperawatan ; Perubahan persepsi sensori

8. Isi pikir.

Pembicaraan klien selalu berubah-ubah dan tidak bias focus.

9. Arus pikir

Sirkumstansial, setiap ditanya tidak langsung menjawab.

10. Tingkat kesadaran

Klien mengetahui orientasi waktu, tempat dan orang kurang jelas. Pada awal wawancara perkataan klien sesuai dengan pertanyaan yang observer sampaikan akan tetapi kemudian pembicaraan klien kacau, tidak fokus dan berpindah-pindah topik (flight of idea).

Masalah keperawatan : Gangguan proses fikir.

11. Memori

Daya ingat klien tentang memori jangka panjang, pendek maupun saat ini adalah baik, klien dapat menceritakan hal-hal yang pernah dialaminya akan tetapi terkadang bicaranya kacau.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien dapat berhitung sederhana dengan benar, namun sering mengalihkan pembicaraan, flight of idea.

Masalah keperawatan : Gangguan proses fikir.

13. Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : klien bisa mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain (seperti mandi, ganti pakaian, makan).

b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : kadang-kadang klien mampu mengambil keputusan dengan bantuan dan saran orang lain.

14. Daya tilik diri

Klien menyadari bahwa dirinya sakit dan beda dengan orang lain yang sehat akan tetapi tidak mengetahui penyakit dan penyembuhannya.

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

a. Berdasarkan observasi frekuensi, jumlah, variasi dan macam makanan yang dimakan klien sesuai dengan yang disediakan RS. Klien makan 3x sehari dan makan makanan ekstra yang diberikan. Cara makan klien baik, tidak berceceran dan tidak mengganggu klien yang lain.

b. Klien mau mengantri makanan, klien selalu rajin bersedia membersihkan alat makan klien dan yang lainnya.

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri, klien mengambil, memilih dan mengenakan pakaian sendiri. Penampilan klien secara umum rapi .

b. Nutrisi, klien makan sesuai makanan yang diberikan rumah sakit.

c. Tidur, klien tidur pada siang hari dan malam hari, kadang waktu tidur dihabiskan melihat TV.

3. Kemampuan klien

Klien bersedia mengikuti kegiatan yang dijadwalkan rumah sakit seperti senam, pemeriksaan kesehatan, minum obat secara rutin dan melakukan kebersihan diri.

4. Klien memiliki sistem pendukung

Sistem pendukung yang dimiliki klien adalah ibu, bapak, adik-adik, keluarga serta masyarakat.

5. Klien

Berdasarkan ekspresi wajahnya, klien menikmati dalam melaksanakan kegiatan yang dilaksanakan.

ANALISA DATA

DATA	PROBLEM	ETIOLOGI
DS : klien mengatakan mendengar bisikan-bisikan yang mengatakan ada orang lain yang mengganggu dan merasa mendengar orang lain membicarakan klien DO : klien terlihat bicara dan tertawa sendiri	Gangguan persepsi sensori	Ketidakseimbangan biokimia penyebab distorsi sensori (halusinasi)
DS : - DO : konsentrasi kurang, tidak bisa fokus, flight of idea.	Gangguan proses pikir	-
DS : klien mengatakan tidak bisa mengendalikan emosinya DO : klien mempunyai riwayat mengamuk, pernah merusak saklar dan memecah kaca tetangga.	Resiko tinggi perilaku kekerasan	-