IMPLEMENTASI KALA III

No	Jam	Dx Kep	Tujuan	Intervensi	Implementasi	Evaluasi
1	19.30	Nyeri b.d. Fisiologis: Involusi uterus, luka episiotomi.	Setelah tindakan 15 menit ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya. Kriteria: Tampak tenang. Menyatakan dapat menahan nyeri.	1. Managemen nyeri Ø  Lakukan pengkajian nyeri PQRST. Ø   Monitor pelepasan plasenta. Ø  Lakukan pemijatan pada fundus uteri. Ø  Lakukan perawatan/memperbaiki perineum. Ø  Anjurkan ibu untuk menggunakan tehnik nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri Ø  Anjurkan suami/keluarga untuk menemani ibu. 2.  Manajemen lingkungan Ø  Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan 3. Edukasi : prosedur/perawatan Ø  Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman Ø  Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi  saat meneran Ø  Beri dukungan pada ibu untuk beradaptasi dengan bayi. 4.        Edukasi : proses penyakit Ø  Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri 5. Manajemen medikasi Ø  Berikan analgetik sesuai program Ø  Evaluasi keefektifan analgetik Ø  Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan	19.30 Ø Melakukan monitor pelepasan plasenta. Ø Memberitahu ibu jenis kelamin dan keadaan bayinya. Ø Melakukan masase fundus uteri. Ø Melakukan observasi perineum. Ø Memimpin ibu melakukan nafas dalam. Ø Menganjurkan keluarga untuk menemani ibu. Ø Menganjurkan suami untuk melakukan masase pada putting ibu. Ø Mengatur suhu ruangan (menghidupkan kipas angin) dan membatasi penunggu ibu. Ø Mengukur tanda-tanda vital.	19.45 Subjektif Ø Ibu mengatakan perutnya terasa melilit dan mules juga terasa nyeri pada jalan lahirnya. Objektif Ø Tanda vital: TD: 140/90 mmHg, N: 94 x/m, R: 24 x/mnt, S: 37 oC. Ø TFU 2 jari di bawah pusat. Ø Ekspresi menahan nyeri. Ø Dilakukan kateterisasi urine keluar Ø Kontraksi uterus (+), kuat. Ø Plasenta lahir spontan lengkap, bentuk oval, insersi sentral, berat 300 gram, panjang 35 cm. Ø Perdarahan 150 cc. Assesment Ø Nyeri masih aktual. Planning Ø Monitor tanda vital. Ø Lakukan pengkajian nyeri. Ø Anjurkan penggunaan nafas dalam dan distraksi (diajak bicara).
2	19.30	Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).	Kontrol infeksi selama perawatan 3 hari. Kriteria: Tidak terdapat tanda-tanda infeksi.	1.        Infection control Ø  Terapkan pencegahan universal. Ø  Berikan hygiene yang baik. Ø  Jahit luka dengan teknik aseptic Ø  Jaga kesterilan alat yang digunakan. Ø  Gunakan sarungtangan steril dalam melakukan rindakan. 2.        Infection protection Ø  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik Ø  Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darah. 3.        Vital sign monitoring Ø  Monitor tanda vital. 4.        Environmental management Ø  Batasi penunggu. Ø  Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan. 5.        Incision site care Ø  Rawat luka post episiotomi dengan cara steril. Ø  Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi 6.        Health Education Ø  Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi 7.        Administrasi medikasi Ø  Berikan antibiotik sesuai program	19.30 Ø  Melakukan toileting luka sebelum menjahit. Ø  Melakukan observasi luka episiotomi. Ø  Menjahit luka dengan teknik aseptik. Ø  Menjaga kesterilan alat. Ø  Memakai sarung tangan streril. Ø  Mengukur tanda vital. Ø  Menjaga kebersihan luka dan tempat tidur ibu.	19.45 Subjektif Ø  - Objektif Ø  Luka episiotomi sepanjang 3 cm. Ø  Dilakukan jahitan dengan cat gut dan zide sebanyak 4. Ø  Tanda vital: TD: 140/100 mmHg, N: 90 x/mnt, R: 22 x/mnt, S: Afebris. Ø  Tidak terdapat tanda-tanda infeksi. Ø  Luka tampak basah. Assessment Ø  Tidak terjadi infeksi. Planning Ø  Gunakan teknik aseptic dalam perawatan luka. Ø  Berikan antibiotik sesuai order. Ø  Anjurkan ibu untuk menjaga hygiene.