IMPLEMENTASI KALA III


No
Jam
Dx Kep
Tujuan
Intervensi
Implementasi
Evaluasi
1
19.30
Nyeri b.d. Fisiologis: Involusi uterus, luka episiotomi.
Setelah tindakan 15 menit ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya.
Kriteria:
Tampak tenang.
Menyatakan dapat menahan nyeri.


1. Managemen nyeri
Ø  Lakukan pengkajian nyeri PQRST.
Ø   Monitor pelepasan plasenta.
Ø  Lakukan pemijatan pada fundus uteri.
Ø  Lakukan perawatan/memperbaiki perineum.
Ø  Anjurkan ibu untuk menggunakan tehnik nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri
Ø  Anjurkan suami/keluarga untuk menemani ibu.
2.  Manajemen lingkungan
Ø  Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan
3. Edukasi : prosedur/perawatan
Ø  Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman
Ø  Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi  saat meneran
Ø  Beri dukungan pada ibu untuk beradaptasi dengan bayi.

4.        Edukasi : proses penyakit
Ø  Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri
5. Manajemen medikasi
Ø  Berikan analgetik sesuai program
Ø  Evaluasi keefektifan analgetik
Ø  Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan

19.30
Ø Melakukan monitor pelepasan plasenta.
Ø Memberitahu ibu jenis kelamin dan keadaan bayinya.
Ø Melakukan masase fundus uteri.
Ø Melakukan observasi perineum.
Ø Memimpin ibu melakukan nafas dalam.
Ø Menganjurkan keluarga untuk menemani ibu.
Ø Menganjurkan suami untuk melakukan masase pada putting ibu.
Ø Mengatur suhu ruangan (menghidupkan kipas angin) dan membatasi penunggu ibu.
Ø Mengukur tanda-tanda vital.

19.45
Subjektif
Ø Ibu mengatakan perutnya terasa melilit dan mules juga terasa nyeri pada jalan lahirnya.

Objektif
Ø Tanda vital: TD: 140/90 mmHg, N: 94 x/m, R: 24 x/mnt, S: 37 oC.
Ø TFU 2 jari di bawah pusat.
Ø Ekspresi menahan nyeri.
Ø Dilakukan kateterisasi urine keluar
Ø Kontraksi uterus (+), kuat.
Ø Plasenta lahir spontan lengkap, bentuk oval, insersi sentral, berat 300 gram, panjang 35 cm.
Ø Perdarahan 150 cc.

Assesment
Ø Nyeri masih aktual.

Planning
Ø Monitor tanda vital.
Ø Lakukan pengkajian nyeri.
Ø Anjurkan penggunaan nafas dalam dan distraksi (diajak bicara).

2
19.30
Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).
Kontrol infeksi selama perawatan 3 hari. Kriteria:
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi.
1.        Infection control
Ø  Terapkan pencegahan universal.
Ø  Berikan hygiene yang baik.
Ø  Jahit luka dengan teknik aseptic
Ø  Jaga kesterilan alat yang digunakan.
Ø  Gunakan sarungtangan steril dalam melakukan rindakan.
2.        Infection protection
Ø  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik
Ø  Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darah.
3.        Vital sign monitoring
Ø  Monitor tanda vital.
4.        Environmental management
Ø  Batasi penunggu.
Ø  Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan.
5.        Incision site care
Ø  Rawat luka post episiotomi dengan cara steril.
Ø  Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi
6.        Health Education
Ø  Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi
7.        Administrasi medikasi
Ø  Berikan antibiotik sesuai program
19.30
Ø  Melakukan toileting luka sebelum menjahit.
Ø  Melakukan observasi luka episiotomi.
Ø  Menjahit luka dengan teknik aseptik.
Ø  Menjaga kesterilan alat.
Ø  Memakai sarung tangan streril.
Ø  Mengukur tanda vital.
Ø  Menjaga kebersihan luka dan tempat tidur ibu.

19.45

Subjektif

Ø  -

Objektif
Ø  Luka episiotomi sepanjang 3 cm.
Ø  Dilakukan jahitan dengan cat gut dan zide sebanyak 4.
Ø  Tanda vital: TD: 140/100 mmHg, N: 90 x/mnt, R: 22 x/mnt, S: Afebris.
Ø  Tidak terdapat tanda-tanda infeksi.
Ø  Luka tampak basah.

Assessment
Ø  Tidak terjadi infeksi.

Planning
Ø  Gunakan teknik aseptic dalam perawatan luka.
Ø  Berikan antibiotik sesuai order.
Ø  Anjurkan ibu untuk menjaga hygiene.


Tidak ada komentar: