Nama Mahasiswa :
Tempat Praktek : Ruang C
Nomor Mahasiswa :
Tanggal Praktek :
I.
Data Demografi :
Nama Klien
: Ny Dina Yuniastuti Nama
Suami : Thomas P
Umur Klien
: 21 Tahun
Umur : 21 Tahun
Alamat : Tosadu,Tawangsari, Gantiwarno,
Klaten
Status : Kawin
A g a m a : Kristen
S u k u : Jawa
Pendidikan
: SMTA
Pekerjaan : Buruh
Diagnosa Medik : G2P0A1, hamil aterm, inpartu
dengan KPD
Tgl Masuk RS
: 04 mei 2003 Jam17.20 wib.
No. RM : 40-47-68
Tgl
Pengkajian : 05 mei 2003
II.
Keluhan
utama saat ini :
Nyeri pada luka jahitan perineum
III.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien
mengatakan tidak pernah memiliki riwayat hipertensi,diabetes
mellitus, hanya menderita tekanan darah rendah, dan pernah mengalami keguguran
ketika usia kehamilan dua bulan.
IV.
Riwayat
penyakit keluarga :
Pasien mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada
memiliki penyakit hipertensi, DM atau sejenis penyakit lainnya.
V.
Riwayat
Kesehatan
|
Komponen
|
Hasil
|
|
Pola persepsi kesehatan –pemeliharaan kesehatan
Pola nutrisi – metabolisme
Pola aktifitas – latihan
Pola isitirahat – tidur
Pola persepsi –kognitif
Pola persepsi terhadap diri
Pola hubungan - peran
Pola seksualitas – reproduksi
Pola stress – koping
Pola kepercayaan – nilai--nilai
|
Pasien mengerti tentang sehat-sakit,kapan,bagaimana dan kemana harus mencari pertolongan,selama ini pasien
sering ke dokter praktek dan puskesmas untuk memeriksakan kehamilannya.
Pasien makan 3 kali sehari,minum 6-8 gelas perhari,pasien masih merasakan
mual,muntah (-),makanan yang disiapkan tidak dihabiskan.
Selama hamil pasien mengatakan sering jalan-jalan pagi bersama
suami,setelah diRS pasien bisa jalan,duduk dan kekamar mandi sendiri tanpa bantuan.
Selama hamil istirahat/tidur tidak ada gangguan, tidur siang selama 2 jam
dan malam tidur jam 21.00 dan bangun pagi jam 06.00 wib,begitu pula halnya
selama di RS tidak ada gangguan,pasien bisa tidur dengan nyenyak dan begitu
bangun nampak ceriah dan segar.
Pasien mengatakan bahwa kehamilan sekarang sangat didambakan dan senang
dengan adanya kehamilan ini apalagi pernah keguguran.
Pasien sangat koperatif baik terhadap segala jenis tindakan keperawatan
yang diberikan dan meyakini bahwa semua tindakan itu adalah untuk mempercepat
kesembuhannya.
Orang terdekat adalah suaminya yang sangat menginginkan kelahiran ini
begitu pula orang tuanya dan mertuanya serta kerabat lainnya., dan
hubungannya sangat baik dan harmonis.
Selama hamil frekwensi hubungan seksual dua kali seminggu, tidak ada
gangguan dalam melakukan akttifitas tersebut, kontak bleeding (-)
Pasien penampilannya rapi,
berbicara agak cepat serta selalu mendiskusikan dengan suami setiap ada masalah
Pasien beragama kristen dan
rajin melaksanakan Ibadah setiap minggu/ada kebaktian yang dilakukan dirumah-rumah dimana didaerahnya baru dibangun gereja
|
VI.
Keluarga Berencana
Sebelum hamil
pasien belum pernah KB dan setelah melahirkan ini pasien berencana berKB tetapi
masih bingung mau menggunakan KB apa tergantung nanti dengan kondisi
kesehatannya dan musyawarah dengan suami.
VII.
Riwayat Ginekologi
Pasien tidak ada kelainan dengan riwayat
Ginekologi
VIII. Riwayat Obstetri
Pasien pernah mengalami keguguran saat usia
kehamilan dua bulan, haid teratur, menarche usia 14.thn dan siklus haid teratur
yaitu 28 hari, lama 5 hari,sifat encer, warna merah HPHT 28 juli 2003,HPL 5 mei
2003. Pergerakan janin dirasakan pada umur kehamilan 20 minggu lebih dari 20 x /24 jam.
IX.
Riwayat
persalinan dan Kelahiran saat ini
Penderita masuk diRuang C jam 06 .00 pagi tanggal
5 mei 2003 dengan riwayat persalinan vakum ekstraksi dengan ketuban pecah dini
yang dialami pasien sejak jam 09.00 pagi tanggal 4 mei 2003, air yang keluar
dari vagina sedikit dan bertambah banyak ketika jam 15.00 kemudian pasien
dibawa ke IRD jam 17.00 RSUD Soeradji klaten , selanjutnya pasien merasakan
nyeri kenceng-kenceng teratur mulai jam. 02.30 keluar lendir darah selanjutnya
ketuban pecah,akibat pada kala II tak maju ; diagnosa operatif : Kala II tak
maju pada primigravida, hamil aterm KPD 15 jam dalam induksi misoprostol
50 mg , dilakukan episotomi mediolateral pada saat
kepala membuka vulva 1x, pasang 2x tarikan sedang. Setelah kepala lahir tekanan
dikembalikan ke nol. Jam 02.55 bayi lahir secara VE jenis perempuan, BBL
2600 gram, PBL 47 cm, LK : 33 cm,LD : 33 cm Apgar score 7-8, plasenta lahir
spontan, lengkap, perineum episiotomi jahitan
D. 6 L.4 , lama persalinan 20 jam.
X. Data Bayi Saat ini :
Keadaan umum bayi baru lahir :
Berat Badan : 2600 gram Lingkar dada : 30
Cm
Panjang badan : 47 cm Lingkar
perut : 29 cm
Lingkar kepala : 33 cm Lingkar lengan
atas : 11 cm
Apgar Scoe :
|
No.
|
Tgl/jam
|
Karakteristik yang dinilai
|
Menit 1
|
Menit 5
|
|
1.
|
5 mei 2003
|
Denyut juantung
|
2
|
2
|
|
2.
|
|
Pernafasan
|
2
|
2
|
|
3.
|
|
Refleks
|
1
|
1
|
|
4.
|
|
Tonus otot
|
1
|
1
|
|
5.
|
|
Warna kulit
Total
|
1
7
|
 2
8
|
XI. Keadaan Psikologis Ibu
Pasien mengatakan senang dan gembira atas
kelahirannya ini karena memang anak ini sangat didambakannya dan menkhawatirkan keadaan bayinya apakah normal
atau ada kelaianan karena barinya berada diruang B, tidak bersamanya ( rawat gabung ).
XII. Review of system dan Pemeriksaan Fisik
Penampilan Umum : Rapi
BB : 60 kg
TB : 151 cm
Tanda-Tanda Vital : Tensi
: 130/90mmHg , HR : 80 x/m, SB : 36,7’C
|
Komponen
|
Review of system
|
Pemeriksaan fisik
|
|
Kulit,rambut,kuku
Kepala dan leher
Telinga
Mulut,tenggorokan,hidung
Thoraks dan paru-paru
Payudara
Jantung
Abdomen
Genetalia
Musculoskeletal
Ekstremitas
|
Kulit bersih, rambut bersih
tidak rontok,kuku rapi
Oedema (-),conjungtiva anemis
(+),sclera (-),penglihatan :dbn,kelenjar tiroid (-)vena jugularis(-),bekas
operasi (-)
Bersih,Cairan(-),serumen(-),pendengaran
: dbn
Bersih,caries(-)secret (-)alat
Bantu (-), dbn
Simetris ki/ka,wheezing
(-),ronchi(-)
Lunak,Putting susu teraba
kencang,ASI belum keluar
Tidak ada bising jantung , S1
dan S2 baik
Terdapat striae gravidarum,fundus
uteri 2 jari dibawah pusat
Ada luka episotomi mediolateal
dengan jahitan.lochia jumlahnya sedang,warna merah gelap,bekuan kecil (+)
Dbn
Refleks +/+, varises (-),oedema
(-)
|
Tanda-tanda REEDA (-)
Homan test (-)
|
XIII.Pemeriksaan
Laboratorium atau hasil pemeriksaan diagnostic lainnya
|
Tgl dan Jenis Pemeriksaan
|
Hasil pemeriksaan dan Nilai
Normal
|
Interpretasi
|
|
Tanggal 4 mei 2003-05-08
Lab. Darah :
§
WBC
§
RBC
§
HGB
§
HCT
§
MCV
§
MCH
§
MCHC
§
PLT
§
RDW
§
PDW
§
MPV
§
P-LCR
Diff :
Golongan Darah
Diff. Manual
|
10,8 103/ul ( 4,8 -10,8 )
3,84 106/ul ( 4,2 -5,4
)
11,6 g/dl ( 12 -16 )
35,4% (
37 – 47 )
92,2 fl ( 81 – 99 )
30,2 fl ( 27 – 31 )
32,8 pg ( 33 – 37 )
278 103 ( 150 – 450 )
45,8 fl ( 35 – 47 )
12,3 fl ( 9 – 13 )
9,4 fl ( 7,2 – 11,1 )
21,9 % ( 15 – 25 )
21,2 % ( 19 – 48 )
2,3 103/ull ( 1- 3,7 )
B
70 %
22%
|
Semua hasil Pemeriksaan
Dalam batas normal
|
XIV . Therapi Medis yang
diberikan
|
Tanggal
|
Jenis terapi
|
Rute terapi
|
Dosis
|
Indikasi therapi
|
|
5 mei 2003
6 mei 2003
7 mei 2003
|
PPC
Amoxcyllin
Fe dt
NE
Amoxcyllin
Fe dt
NE
Amoxcyllin
Fe dt
NE
|
3 x 1 juta UI
3 x 1
2 x 1
2 x 1
3 x 1
2 x 1
2 x 1
3 x 1
2 x 1
2 x 1
|
500
500
500
|
Cegah infeksi
idem
Zat besi ( anemia )
Cegah infeksi
Zat besi ( anemia )
Cegah infeksi
Zat besi ( anemia
|
XV.
Analisa
Data
|
Data Penunjang
|
Etiologi
|
Masalah
|
|
DS : Pasien mengatakan
nyeri pada jahitan perineum
DO :
|
Luka perineum
|
Nyeri
|
|
DS : Pasien mengatakan
lemah,
DO :
|
Persalinan yang lama
|
Kelemahan fisik
|
|
DS : Pasien selalu menanyakan keadaan bayinya
apa normal/tidak
DO :
|
Kurangnya informasi tentang bayinya
|
Cemas
|
XVI : Diagnosa Keperawatan :
Dari Analisa data diatas dapat ditegakkan diagnosa
keperawatan yaitu :
- Nyeri berhubungan dengan adanya luka perineum
- Kelemahan fisik berhubungan persalinan yang lama
- cemas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang bayinya
XVII. Remcana Pendidikan Kesehatan
|
Area
|
Rencana tindakan /Implementasi
|
|
Kerja
|
Memberikan informasi bahwa selama tiga minggu post psrtum belum
diperbolehkan bekerja keras, seperti mengangkat ember, barang-barang yang
berat, dan memperbolehkan bekerja ringan seperti menyapu,menyetrika dan
memasak.
|
|
Istirahat
|
Mengajarkan kepada ibu agar istirahat dengan cukup saat bayi tertidur ,
hal ini sangat baik untuk memulihkan kondisi ibu walaupun ibu tidak punya
masalah dengan keadaan tidur
|
|
Latihan
|
Mengajarkan kepada ibu bahwa
latihan pada awal minggu pertama post partum
seperti menaiki tangga,senam post partum
|
|
Hygiene
|
Mengajarkan pada ibu untuk selalu membersihkan daerah vagina dan perineum
setelah BAK atau BAB dengan air sabun
|
|
Koitus
|
Mengajarkan pada ibu bahwa coitus bisa dimulai apabila lohia berubah
menjadi putih dan luka perineum sudah sembuh sempurna serta ibu merasa nyaman
untuk melakukan hubungan
|
|
Kontrasepsi
|
Menjelaskan kepada Ibu bisa menggunakan kontrasepsi setelah tiga minggu poat partum dan apabila
ibu menyusui secara penuh dan tidak memberikan makanan tambahan pada bayi bisa dipergunakan untuk kontrasepsi
selama enam bulan post partum
|
|
Follow up
|
Ibu bisa mengontrolkan disi seminggu setelah persalinan dan selanjutnya
kontrol sampai 42 hari post partum
|
|
Lain-lain
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar