Silahkan berkunjung keblog saya, semoga bermanfaat bagi kita semua dan dapat memajukan dunia keperawatan.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn L DENGAN Ca CERVIKS DI BANGSAL CDS RSUP DR. SARDJITO JOGJAKARTA


I.       Identitas Klien
1.      Nama                                                   : Nn L
2.      Umur                                                   : 34 tahun                 
3.      Jenis kelamin                                       : Perempuan
4.      Alamat                                                : KetanggunganWBII / 527 RT 52 Yogyakarta
5.      Status perkawinan                               : Menikah
6.      Agama                                                 : Islam
7.      Pendidikan                                          : D III
8.      Pekerjaan                                             : Pegawai BPR
9.      Tanggal masuk RS                              : 26 Mei 2005
10.  Tanggal pengkajian                             : 26 Mei 2005
11.  Sumber informasi                                : Pasien
12.  Keluarga yang dapat dihubungi          : Ibu

II.    Status Kesehatan Saat Ini

1.      Alasan kunjungan / keluhan sat ini:
Pasien datang untuk sitostatika ke VI. Pasien mengeluh kadang-kadang perdarahan, keputihan agak banyak. Gatal (-), Bau (- ), perut bawah  sakit. Saat dikaji klien mengatakan mual dan tidak nafsu makan.
2.      Faktor pencetus
Pemberian kemoterapi, proses penyakit, stress.
3.      Lamanya keluhan
Klien mengatakan sejak masuk RS
4.      Timbulnya keluhan
Secara bertahap
5.      Faktor yang memperberat
Mendapat terapi sitostatika, status nutrisi buruk.
6.      Upaya yang dilakukan untuk mengatasi
a.       Sendiri: Banyak istirahat, makan ditambah, dan mengikuti saran dokter.
b.      Oleh orang lain:  Dukungan dari keluarga untuk perawatan dulu sebelum diberikan obat sitostatika.
7.      Diagnosa medik
          Ca cerviks III A post sitostatika.

III. Riwayat Keluarga
Genogram
           

IV. Riwayat Kesehatan yang Lalu

 Penyakit yang pernah dialami
a.       Kanak-kanak  : Tumor pada usus halus
b.      Kecelakaan : Belum pernah.
c.       Pernah dirawat : 2 kali
d.      Operasai : Klein pernah dioperasi pemotongan usus halus

  1. Alergi
Tidakada riwayat alergi.

  1. Imunisasi
Tidak  pernah mendapatkan imunisasi.

  1. Kebiasaan merokok, kopi, obat, dan alcohol
Tidak ada kebiasaan yang merugikan kesehatan.

  1. Obat-obatan
Klien sudah dilakukan kemoterapi sebanyak V kali (Cysplatin 50 mg)

V.    Pengkajian Fisik


1.      Kesadaran : Compos mentis
2.      Tanda Vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg
3.      Nadi               : 80 x/m
4.      Temperatur   :  36,8 ‘C
5.      Respirasi rate  : 20 x/m
6.      Berat Badan : 40 kg  , Tinggi Badan : 152 cm

7.      Kepala : Bentuk : Bulat, keluhan tidak ada

8.      Mata : Ukuran pupil normal isokor kiri dan kanan,reaksi terhadap cahaya baik,akomodasi Dbn, konjungtiva anemis,fungsi penglihatan baik, tanda-tanda randang tidak ditemukan, operasi tidak pernah, tidak menggunakan kaca mata.

9.      Hidung : Reaksi alergi tidak pernah,pernah mengalami flu tetapi tidak terlalu sering tergantung keadaan iklim,  sinus dbn,  perdarahan tidak ditemukan.

10.  Mulut dan Tenggorok : Caries ada, kesulitan berbicara maupun menelan tidak ditemukan.Pemeriksaan gigi terakhir tidak ingat

11.  Pernafasan : Suara nafas dbn,pola nafas baik teratur batuk, sputum, nyeri batuk darah tidak ditemukan lain-lain dbn.

12.  Sirkulasi  : Nadi perifer : kuat, 80 x/m, Capillary refilling normal < 2 detik,distensi vena jugularis Dbn, Suara jantung S1 S2 murni, nyeri,edema, palpitasi, perubahan warna kulit, clubbing, keadaan ekstremitas tidak ada kelainan, lain-lain Dbn. 

13.  Nutrisi : Berat badan 29 kg, Tinggi badan 15 cm, status gizi buruk ,jenis diet TKTP, nafsu makan kurang, rasa mual  ada, muntah tidak ada, intake cairan kurang pasien malas minum.

14.  Eliminasi : Bab pola rutin setiap pagi 1 kali dalam dua hari, tidak ada menggunakan pencahar, colostomi tidak ada, diare tidak ada, obstipasi tidak ada. Bak pola rutin tidak menentu, kadang- kadang 4-5 kali setiap hari tergantung banyaksedikitnya minum,infeksi (-) hematuri (-) kateter (-).

15.Kesehatan Reproduksi : Kehamilan G0P0A0

No.
Anak
Gg.
Kehamilan
Proses
Persalinan
Lama
Persalinan
Tempat
Persalinan
Masalah Persalinan
Masalah
Nifas Dan
Laktasi
Masalah
bayi
Keadaan anak saat ini

II
Nihil
Nihil
Nihil
Nihil
Nihil
Nihil
Nihil
Nihil

Pemeriksaan payudara: tidak dilakukan, keluhan payudara : Tidak ada
Pemeriksaan Genetalia : tidak dilakukan,keluhan genetalia : Keputihan berbau dan gatal


Usia menarche : 14 Tahun
Siklus menstruasi 25 -30, Karakteristik menstruasi : 5 – 7 hari
Menopause ( -), keluhan yang muncul selama ini (-)
Masalah yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi :  Tidak ada,sejak kapan
(-)sudah dilakukan     ( - ) apa (-)
Pembedahan  : Tidak ada riwayat pembedahan
Pemeriksaan papsmear terakhir tidak ada, keputihan dan gatal saat sekarang tidak ada lagi.

15.  Neurosis  : Tingkat kesadaran compos mentis GCS baik, disorientasi (-),Tingkah laku baik kooperatif, riwayat epilepsi (-) reflex +/+ kiri-kanan ekstremitas atas dan bawah, kekuatan mengenggam baik.

16.  Muskuloskeletal : Kekuatan otot baik, pergerakan ekstremitas Dbn, nyeri (-) kekakuan (-), pola latihan gerak (-)

17.  Kulit : Sawo matang, integritas baik, turgor baik.

VI. Riwayat Lingkungan: Kebersihan rumah Baik, bahaya (-),Polusi (-)

VII. Aspek psikososial :
  1. Pola pikir dan persepsi:
Alat Bantu yang digunakan tidak ada, kesulitan yang dialami sering pusing, lain-lain   (-).

  1. Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini oleh pasien adalah bagaimana penyakitnya bisa cepat sembuh, harapan setelah menjalani perawatan agar penyakitnya bisa secepatnya sembuh, perubahan yang dirasakan setelah sakit dimana akhir-akhir ini sepertinya sudah ada perubahan dibandingkan dengan hari-hari sebelumnya walau telah beberapa kali menjalani perawatan tetapi pasien tetap optimis penyakitnya  secepat sembuh 

  1. Suasana hati
Pasien merasa biasa saja, menikmati akan sakit yang diderita selalu tetap berusaha mendapatkan pelayanan dan perawatan tetap mengontrol dan mengikuti anjuran yang diberikan dan meyakini bahwa Tuhan memberikan cobaannya pasti ada batasnya.

  1. Hubungan/komunikasi
 Bicara jelas,relevan,mampu mengekspresikan apa yang dideritanya dan mempu mengerti orang lain, bahasa utama yang digunakan adalah bahasa Jawa.Tempat tinggal bersama orang tua di Wonosobo,kehidupan kelurga; adapt-istiadat yang dianut : Ada Jawa,pembuatan keputusan dalam keluarga ; Klien sendiri dengan Saran/masukan dari  orang tua yang mendukung sepenuhnya terhadap tindakan pengobatan yang dilakukan selama ini , pola komunikasi baik satu dengan yang lain dalam anggota keluarga , keuangan selama ini cukup dibiayai sepenuhnya oleh orang tua, kesulitan dalam keluarga (-).

  1. Kebiasaan Seksual
Gangguan hubungan seksual tidak ada. Pemahaman terhadap fungsi seksual : pasien mengerti dan memahami fungsi seksual dengan baik, saat ini gangguan yang dirasakan hanya masalah menstruasi yang tidak teratur, dengan siklus Haid yang tidak teratur, lama haid 5-7 hari. 

  1. Pertahanan koping
Pengambilan keputusan selama ini dilakukan oleh klien sendiri dengan petunjuk / saran dari orang tua, pasien menikmati apa yang dideritanya tanpa merasa rendah diri, terisolir dengan pergaulan lainnya, jika stress pasien lebih memilih bergabung dengan teman-temannya dan mengemukakan masalah yang dihadapi tanpa merasa rendah diri. 
 
  1. Sistem Nilai dan kepercayaan
Klien meyakini bahwa penyakitnya bisa sembuh dengan keyakinan bahwa Tuhan tidak akan memberikan cobaan sebatas kemampuan yang dimiliki klien, Klien beragam islam taat beribadah, dan sering mengikuti pengajian dimesjid saat hari-hatri tertentu, sholat lima waktu selalu dilakukan.

  1. Tingkat perkembangan
Usia 34 tahun. Karateristik : Dewasa muda lebih matang dalam emosial serta psikologis, temperamen tenang.

Data Laboratorium
Tanggal dan jenis pemeriksaan
Hasil pemeriksaan dan nilai normal
Interpretasi
25 Mei 2005: Kimia

v  TP
v  Alb
v  AST
v  ALT
v  BUN
v  CREA
v  Glu
v  Na
v  K
v  Cl

Darah rutin
v  WBC
v  RBC
v  HGB
v  HCT
v  MCV
v  MCH
v  MCHC
v  PLT
v  BT
v  CT



v  6,48 gd/dl ( 6,4 – 8,3 )
v  2,76 g/dl ( 3,50 – 5,00 )
v  21,9 Iu/lt(10.0-42.0)
v  12,8 Iu/lt(10,0-40,0)
v  23,4 mg/dl ( 7,0 -18,9 )
v  1,34 mg/dl ( 0,60 -1,30)
v  102
v  133 mmol/l ( 136 – 145 )
v  3,56 mmol/l ( 3,10 – 5,00 )
v  97 mmol/l ( 98 – 107 )


v  2,3 x103 ul(4,0-11,0)
v  3,52x106/ul( 4,50 -6,50)
v  10,1 gr/dl (13,0- 18,0)
v  29,4% ( 4,00 -54,0 )
v  83,4 fl (76,0-96,0)
v  28,6pg (27,0 -31,0 )
v  34,3 gr/dl (30,0-35,0 )
v  21,5 x103 /ul (150-450)
v  2,½ menit ( 1 – 6 )
v  8 menit


Normal
Normal
Normal
Normal
Tinggi
Normal

Normal
Norma
Normal


Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Terapi Medis yang diberikan
Tanggal
Jenis terapi
Rute terapi
Dosis
Indikasi terapi
07 mei 2003


v  Sonatake
v  Rehidrasi
v  Tranfusi
Oral
IV
IV
2x1

2 kolf

Kurang cairan
Anemia

Hasil pemeriksaan diagnostik lain : (-)

Persepsi Klien terhadap penyakitnya :
Kadang-kadang berpikir seolah-olah merasa rendah diri akan tetapi berkat dukungan keluarga dan semagat hidup klien yang tinggi klien merasa biasa-biasa saja dan menikmati penyakit yang dideritanya dan berharap penyakitnya cepat sembuh.

Kesan perawat terhadap klien :
Klien cukup kooperatif dalam memberikan informasi dan semangat serta motivasi untuk lepas dari penyakitnya sangat tinggi sehingga selalu rajin memeriksakan dirinya untuk mendapatkan pelayanan dan pengobatan agar harapannya untuk sembuh tidak sia-sia serta mengikuti anjura-anjuran yang diberikan.

Tidak ada komentar: