I. Identitas Klien

1. Nama : Nn L

2. Umur : 34 tahun

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Alamat : KetanggunganWBII / 527 RT 52 Yogyakarta

5. Status perkawinan : Menikah

6. Agama : Islam

7. Pendidikan : D III

8. Pekerjaan : Pegawai BPR

9. Tanggal masuk RS : 26 Mei 2005

10. Tanggal pengkajian : 26 Mei 2005

11. Sumber informasi : Pasien

12. Keluarga yang dapat dihubungi : Ibu

II. Status Kesehatan Saat Ini

1. Alasan kunjungan / keluhan sat ini:

Pasien datang untuk sitostatika ke VI. Pasien mengeluh kadang-kadang perdarahan, keputihan agak banyak. Gatal (-), Bau (- ), perut bawah sakit. Saat dikaji klien mengatakan mual dan tidak nafsu makan.

2. Faktor pencetus

Pemberian kemoterapi, proses penyakit, stress.

3. Lamanya keluhan

Klien mengatakan sejak masuk RS

4. Timbulnya keluhan

Secara bertahap

5. Faktor yang memperberat

Mendapat terapi sitostatika, status nutrisi buruk.

6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi

a. Sendiri: Banyak istirahat, makan ditambah, dan mengikuti saran dokter.

b. Oleh orang lain: Dukungan dari keluarga untuk perawatan dulu sebelum diberikan obat sitostatika.

7. Diagnosa medik

Ca cerviks III A post sitostatika.

III. Riwayat Keluarga

Genogram

IV. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Penyakit yang pernah dialami

a. Kanak-kanak : Tumor pada usus halus

b. Kecelakaan : Belum pernah.

c. Pernah dirawat : 2 kali

d. Operasai : Klein pernah dioperasi pemotongan usus halus

Alergi

Tidakada riwayat alergi.

Imunisasi

Tidak pernah mendapatkan imunisasi.

Kebiasaan merokok, kopi, obat, dan alcohol

Tidak ada kebiasaan yang merugikan kesehatan.

Obat-obatan

Klien sudah dilakukan kemoterapi sebanyak V kali (Cysplatin 50 mg)

V. Pengkajian Fisik

1. Kesadaran : Compos mentis

2. Tanda Vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg

3. Nadi : 80 x/m

4. Temperatur : 36,8 ‘C

5. Respirasi rate : 20 x/m

6. Berat Badan : 40 kg , Tinggi Badan : 152 cm

7. Kepala : Bentuk : Bulat, keluhan tidak ada

8. Mata : Ukuran pupil normal isokor kiri dan kanan,reaksi terhadap cahaya baik,akomodasi Dbn, konjungtiva anemis,fungsi penglihatan baik, tanda-tanda randang tidak ditemukan, operasi tidak pernah, tidak menggunakan kaca mata.

9. Hidung : Reaksi alergi tidak pernah,pernah mengalami flu tetapi tidak terlalu sering tergantung keadaan iklim, sinus dbn, perdarahan tidak ditemukan.

10. Mulut dan Tenggorok : Caries ada, kesulitan berbicara maupun menelan tidak ditemukan.Pemeriksaan gigi terakhir tidak ingat

11. Pernafasan : Suara nafas dbn,pola nafas baik teratur batuk, sputum, nyeri batuk darah tidak ditemukan lain-lain dbn.

12. Sirkulasi : Nadi perifer : kuat, 80 x/m, Capillary refilling normal < 2 detik,distensi vena jugularis Dbn, Suara jantung S1 S2 murni, nyeri,edema, palpitasi, perubahan warna kulit, clubbing, keadaan ekstremitas tidak ada kelainan, lain-lain Dbn.

13. Nutrisi : Berat badan 29 kg, Tinggi badan 15 cm, status gizi buruk ,jenis diet TKTP, nafsu makan kurang, rasa mual ada, muntah tidak ada, intake cairan kurang pasien malas minum.

14. Eliminasi : Bab pola rutin setiap pagi 1 kali dalam dua hari, tidak ada menggunakan pencahar, colostomi tidak ada, diare tidak ada, obstipasi tidak ada. Bak pola rutin tidak menentu, kadang- kadang 4-5 kali setiap hari tergantung banyaksedikitnya minum,infeksi (-) hematuri (-) kateter (-).

15.Kesehatan Reproduksi : Kehamilan G0P0A0

No. Anak	Gg. Kehamilan	Proses Persalinan	Lama Persalinan	Tempat Persalinan	Masalah Persalinan	Masalah Nifas Dan Laktasi	Masalah bayi	Keadaan anak saat ini
II	Nihil	Nihil	Nihil	Nihil	Nihil	Nihil	Nihil	Nihil

Pemeriksaan payudara: tidak dilakukan, keluhan payudara : Tidak ada

Pemeriksaan Genetalia : tidak dilakukan,keluhan genetalia : Keputihan berbau dan gatal

Usia menarche : 14 Tahun

Siklus menstruasi 25 -30, Karakteristik menstruasi : 5 – 7 hari

Menopause ( -), keluhan yang muncul selama ini (-)

Masalah yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi : Tidak ada,sejak kapan

(-)sudah dilakukan ( - ) apa (-)

Pembedahan : Tidak ada riwayat pembedahan

Pemeriksaan papsmear terakhir tidak ada, keputihan dan gatal saat sekarang tidak ada lagi.

15. Neurosis : Tingkat kesadaran compos mentis GCS baik, disorientasi (-),Tingkah laku baik kooperatif, riwayat epilepsi (-) reflex +/+ kiri-kanan ekstremitas atas dan bawah, kekuatan mengenggam baik.

16. Muskuloskeletal : Kekuatan otot baik, pergerakan ekstremitas Dbn, nyeri (-) kekakuan (-), pola latihan gerak (-)

17. Kulit : Sawo matang, integritas baik, turgor baik.

VI. Riwayat Lingkungan: Kebersihan rumah Baik, bahaya (-),Polusi (-)

VII. Aspek psikososial :

Pola pikir dan persepsi:

Alat Bantu yang digunakan tidak ada, kesulitan yang dialami sering pusing, lain-lain (-).

Persepsi diri

Hal yang sangat dipikirkan saat ini oleh pasien adalah bagaimana penyakitnya bisa cepat sembuh, harapan setelah menjalani perawatan agar penyakitnya bisa secepatnya sembuh, perubahan yang dirasakan setelah sakit dimana akhir-akhir ini sepertinya sudah ada perubahan dibandingkan dengan hari-hari sebelumnya walau telah beberapa kali menjalani perawatan tetapi pasien tetap optimis penyakitnya secepat sembuh

Suasana hati

Pasien merasa biasa saja, menikmati akan sakit yang diderita selalu tetap berusaha mendapatkan pelayanan dan perawatan tetap mengontrol dan mengikuti anjuran yang diberikan dan meyakini bahwa Tuhan memberikan cobaannya pasti ada batasnya.

Hubungan/komunikasi

Bicara jelas,relevan,mampu mengekspresikan apa yang dideritanya dan mempu mengerti orang lain, bahasa utama yang digunakan adalah bahasa Jawa.Tempat tinggal bersama orang tua di Wonosobo,kehidupan kelurga; adapt-istiadat yang dianut : Ada Jawa,pembuatan keputusan dalam keluarga ; Klien sendiri dengan Saran/masukan dari orang tua yang mendukung sepenuhnya terhadap tindakan pengobatan yang dilakukan selama ini , pola komunikasi baik satu dengan yang lain dalam anggota keluarga , keuangan selama ini cukup dibiayai sepenuhnya oleh orang tua, kesulitan dalam keluarga (-).

Kebiasaan Seksual

Gangguan hubungan seksual tidak ada. Pemahaman terhadap fungsi seksual : pasien mengerti dan memahami fungsi seksual dengan baik, saat ini gangguan yang dirasakan hanya masalah menstruasi yang tidak teratur, dengan siklus Haid yang tidak teratur, lama haid 5-7 hari.

Pertahanan koping

Pengambilan keputusan selama ini dilakukan oleh klien sendiri dengan petunjuk / saran dari orang tua, pasien menikmati apa yang dideritanya tanpa merasa rendah diri, terisolir dengan pergaulan lainnya, jika stress pasien lebih memilih bergabung dengan teman-temannya dan mengemukakan masalah yang dihadapi tanpa merasa rendah diri.

Sistem Nilai dan kepercayaan

Klien meyakini bahwa penyakitnya bisa sembuh dengan keyakinan bahwa Tuhan tidak akan memberikan cobaan sebatas kemampuan yang dimiliki klien, Klien beragam islam taat beribadah, dan sering mengikuti pengajian dimesjid saat hari-hatri tertentu, sholat lima waktu selalu dilakukan.

Tingkat perkembangan

Usia 34 tahun. Karateristik : Dewasa muda lebih matang dalam emosial serta psikologis, temperamen tenang.

Data Laboratorium

Tanggal dan jenis pemeriksaan	Hasil pemeriksaan dan nilai normal	Interpretasi
25 Mei 2005: Kimia v TP v Alb v AST v ALT v BUN v CREA v Glu v Na v K v Cl Darah rutin v WBC v RBC v HGB v HCT v MCV v MCH v MCHC v PLT v BT v CT	v 6,48 gd/dl ( 6,4 – 8,3 ) v 2,76 g/dl ( 3,50 – 5,00 ) v 21,9 Iu/lt(10.0-42.0) v 12,8 Iu/lt(10,0-40,0) v 23,4 mg/dl ( 7,0 -18,9 ) v 1,34 mg/dl ( 0,60 -1,30) v 102 v 133 mmol/l ( 136 – 145 ) v 3,56 mmol/l ( 3,10 – 5,00 ) v 97 mmol/l ( 98 – 107 ) v 2,3 x10³ul(4,0-11,0) v 3,52x10⁶/ul( 4,50 -6,50) v 10,1 gr/dl (13,0- 18,0) v 29,4% ( 4,00 -54,0 ) v 83,4 fl (76,0-96,0) v 28,6pg (27,0 -31,0 ) v 34,3 gr/dl (30,0-35,0 ) v 21,5 x10³ /ul (150-450) v 2,½ menit ( 1 – 6 ) v 8 menit	Normal Normal Normal Normal Tinggi Normal Normal Norma Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Terapi Medis yang diberikan

Tanggal	Jenis terapi	Rute terapi	Dosis	Indikasi terapi
07 mei 2003	v Sonatake v Rehidrasi v Tranfusi	Oral IV IV	2x1 2 kolf	Kurang cairan Anemia

Hasil pemeriksaan diagnostik lain : (-)

Persepsi Klien terhadap penyakitnya :

Kadang-kadang berpikir seolah-olah merasa rendah diri akan tetapi berkat dukungan keluarga dan semagat hidup klien yang tinggi klien merasa biasa-biasa saja dan menikmati penyakit yang dideritanya dan berharap penyakitnya cepat sembuh.

Kesan perawat terhadap klien :

Klien cukup kooperatif dalam memberikan informasi dan semangat serta motivasi untuk lepas dari penyakitnya sangat tinggi sehingga selalu rajin memeriksakan dirinya untuk mendapatkan pelayanan dan pengobatan agar harapannya untuk sembuh tidak sia-sia serta mengikuti anjura-anjuran yang diberikan.