|
No
|
Jam |
Dx Kep
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
1
|
19.35
|
Fatigue b.d. Proses persalinan.
|
Ibu mampu melakukan konservasi energi stelah
tindakan 6 jam. Kriteria:
Ibu menyatakan lelah berkurang.
Ibu mampu mengatur pola istirahat-aktivitas.
|
1.
Konservasi energi
Ø Monitor tingkat kelemahan
ibu.
Ø Monitor tanda-tanda vital
ibu.
Ø
Berikan periode istirahat yang cukup.
Ø Fasilitasi ibu untuk
istirahat.
Ø Berikan makanan/nutrisi pada
ibu.
Ø Berikan tambahan
minuman peroral pada ibu
Ø Berikan suplai
oksigen yang cukup bagi ibu.
Ø Ciptakan lingkungan
yang tenang.
Ø Batasi aktivitas ibu.
Ø Libatkan keluarga
untuk memberikan support.
|
19.35
Ø Mengukur tanda vital.
Ø Memonitor tingkat
kelemahan.
Ø Membersihkan ibu dan
mengembalikan ke ruang istirahat.
Ø Menganjurkan ibu
untuk mencona istirahat.
Ø Menganjurkan ibu
untuk makan dan minum.
20.30
Ø Menjaga ketenangan
ruangan.
Ø Menganjurkan kepada
ibu untuk tidak banyak bergerak dulu.
|
21.00
Subjektif
Ø Ibu mengatakan masih
merasa lungkrah, rasanya ingin tidur.
Objektif
Ø Tampak lemah.
Ø Tanda vital: TD: 140/90 mmHg, N: 90 x/mnt,
R: 22 x/mnt, S: 36,7 oC.
Ø Mau makan dan minum.
Ø Tampak tenang, tidur bersama bayinya.
Asessment
Ø Tujuan belum tercapai.
Planing
Ø Lanjutkan intervensi.
Ø Fasilitasi ibu untuk
beristirahat: Jaga ketenangan ruangan, kebiasaan sebelum istirahat.
|
|
2
|
|
PK: Perdarahan
|
Perawat mampu meminimalkan kemungkinan terjadinya
komplikasi perdarahan.
|
Ø Monitor tanda-tanda vital
ibu.
Ø Monitor tanda-tanda
perdarahan.
Ø Monitor pemeriksaan
laboratorium.
Ø Pantau keadaan ibu.
Ø Kolaborasi pemberian
antihemoragik dan transfusi jika perlu.
Ø Anjurkan ibu untuk
melapor jika merasa keluar darah banyak.
Ø Ajarkan tanda-tanda
perdarahan pada ibu dan keluarganya.
|
19.35
Ø Memonitor tanda-tanda
vital ibu
Ø Memonitor tanda-tanda
perdarahan.
20.00
Ø Memonitor keadaan
umum ibu.
Ø Menjarkan tanda-tanda
perdarahan pada suami dan meminta melapor jika ditemukan tanda perdarahan.
21.00
Ø Memonitor tanda-tanda
perdarahan.
Ø Mengukur tanda vital.
Ø Memberikan obat
Nufagrabion oral 1 tablet dan seloxy oral 1 tablet.
|
21.20
Subjektif
Ø Suami mengatakan
tidak terjadi perdarahan yang banyak.
Ø Ibu mengtakan tidak
keluar darah yang banyak, dan tidak merasa pusing.
Objektif
Ø Perdarahan kala IV ± 50 cc.
Ø Tanda vital: TD:
140/90 mmHg, N: 88 x/mnt, R: 20 x/mnt, S: 36,5 oC.
Ø Tidak terdapat tanda
perdarahan.
Ø Kesadaran umum kompos
mentis.
Assesment:
Ø Perdarahan
tidak terjadi.
Planning:
Ø Monitoring perdarahan
di ruang rawat.
|
|
3
|
|
Resiko infeksi b.d. Trauma jaringan, prosedur
invasive.
|
Kontrol infeksi selama perawatan 6 hari.
Kriteria:
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi.
Ibu menyatakan tidak terdapat tanda infeksi.
|
1. Infection control
Ø Terapkan pencegahan universal
Ø Berikan hygiene yang baik
2.
Infection
protection
Ø Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik
Ø Amati faktor-faktor yang menaikkan
infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi
tidak adekuat, penurunan suplai darah
3. Vital sign monitoring
Ø Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam
4. Environmental management
Ø Batasi pengunjung yang sedang demam
Ø Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan
5. Incision site care
Ø Rawat luka post operasi dengan cara steril.
Ø Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda
infeksi
6. Post paral care
Ø Pantau produksi lochea, pantau kondisi vagina
Ø Pantau kondisi uterus
7. Urinary elimination management
Ø Monitor potensi kateter, pantau karakteristik
urine, jaga hygiene genetalia.
8. Health Education
Ø Berikan penjelasan tentang mengapa klien
menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi
9. Administrasi medikasi
Ø Berikan antibiotik sesuai program.
|
19.35
Ø Memonitor tanda-tanda
vital.
Ø Memonitor tanda-tanda
infeksi.
Ø Mencuci tangan
sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
Ø Memonitor involusi
uteri.
20.15
Ø Menganjurkan keluarga
untuk menjaga kebersihan libu dan lingkungan.
21.00
Ø Mengukur tanda vital.
Ø Memonitor tanda-tnda
infeksi.
Ø Memberikan Amoxillin
oral 1 tablet (500 mg).
Ø Menganjurkan ibu
untuk menjaga kebersihan genetalianya.
|
21.15
Subjektif
Ø Ibu mengatakan akan
melapor jika merasa ada sesuatu yang dirasa tidak enak.
Objektif
Ø Tanda vital: TD:
140/90 mmHg, N: 88 x/mnt, R: 20 x/mnt, S: 36,5 oC.
Ø Tidak terdapat
tanda-tanda infeksi.
Assesment;
Ø Rinfeksi
tidak terjadi.
Planning :
Ø Monitor tanda-tanda
infeksi.
|
|
4
|
19.35
|
Kurang
perawatan diri: makan/minum/mandi/hygiene, toileting, berpakaian b.d
kelemahan fisik
|
Ibu mampu menunjukkan
kemampuan perawatan diri: aktifitas untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari.
Kriteria:
Ibu mampu melaksanakan
perawatan diri, aktifitas untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari dengan
partisipasi/bantuan minimal
Keluarga
berpartisipasi dalam perawatan diri ibu.
|
1. Self care assistance : batuhing/hygiene
Ø Anjurkan keluarga ibu untuk memfasilitasi klien
mandi
Ø Anjurkan ibu untuk mandi sebersih mungkin
terutama daerah genitalia
2. Self care assistance : feeding
Ø Anjurkan ibu untuk makan dengan cara duduk,
makan secara mandiri atau dengan bantuan
Ø Anjurkan keluarga untuk memberi kesempatan ibu
untuk mandiri
3. Self care assitance : toileting
Ø Berikan privacy selama eliminasi sesuai
kebutuhan
Ø Anjurkan keluarga untuk memfasilitasi kebutuhan
eliminasi ibu.
Ø Intruksikan ibu/keluarga untuk menjaga kebersihan
setelah eliminasi
4. Self care assistance dressing/grooming
Ø Bantu ibu berpakaian
Ø Kaji kemampuan ibu berpakaian
Ø Demonstrasikan cara membantu ibu berpakaian.
5. Health Education
Ø Anjurkan kepada keluarga untuk membantu pasien memenuhi kebutuhan sehari-hari
dengan secara bertahap.
Ø Jelaskan manfaat perawatan diri mandiri terhadap
penyembuhan.
|
19.45
Ø
Membersihkan ibu paska melahirkan.
Ø
Menganjurkan ibu dan keluarga untuk selalu
menjaga kebersihan badan terutama daerah genetalia.
Ø
Membantu ibu untuk minum dan makan makanan kecil.
Ø
Membantu ibu berpakaian.
20.15
Ø
Menganjurkan keluarga untuk membantu eliminasi
ibu.
Ø
Meminta keluarga untuk membantu kebutuhan harian
ibu.
|
21.30
Subjektif
Keluarga dan ibu mengatakan
akan memenuhi kebutuhan hariannya sesuai kemampuan.
Ibu menyatakan ingin makan
dan minum yang banyak.
Objektif:
Ibu tampak bersih.
Mau makan dan minum.
Terpasang kateter.
Keluarga tampak membantu
kebutuhan ibu.
Asessment
Tujuan berhasil sebagian.
Planning
Monitor tingkat
ketergantungan ibu dan berikan bantuan sesuai dengan tingkat ketergantungan
tersebut.
|
IMPLEMENTASI KALA IV
Langganan:
Posting Komentar (Atom)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar