Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N DENGAN INTRAPARTUM DI KAMAR BERSALIN RUMAH SAKIT UMUM BANYUMAS

Nama Mahasiswa :

Tempat Praktek : Kamar bersalin RSU Banyumas

Tanggal Praktek : 29-11-2004 s/d 4-12-2004

Tanggal Pengkajian : 30-11-2004

I. PENGKAJIAN

A. Data Umum

1. Nama : Ny. N

2. Umur : 25 th

3. Alamat : Gentasari, Kroya

4. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

5. Agama : Islam

6. Suku bangsa : Jawa

7. Status perkawinan : Kawin

8. Pendidikan terakhir : SD

9. Tanggal masuk RS : 30-12-2004

10. No. RM : 321856

11. Nama suami : Tn. R

12. Umur : 26 th

13. Pekerjaan : Petani

14. Pendidikan Terakhir : SD

B. Data Umum Kesehatan

1. Tinggi Badan/Berat Badan : 155 Cm/70 Kg

2. Berat badan sebelum hamil : 62 Kg

3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada

4. Obat-obatan : Tidak ada

5. Alergi (makanan/obat-obatan/bahan tertentu) : Tidak ada

6. Diet khusus : Tidak ada

7. Menggunakan alat bantu (gigi tiruan/kaca mata/kontak lensa /alat dengar/lain-lain) : Tidak ada

8. Frekuensi BAB : 1 kali/hari, tidak ada keluhan, faeces lunak, warna kuning tua.

9. Frekuensi BAK : ± 5 kali/hari, warna kuning jernih, bau khas urine, tidak ada keluhan.

10. Kebiasaan waktu tidur : Tidur malam 8 jam (21.00-04.00 WIB), tidur siang 1 jam, masalah/gangguan tidur tidak ada.

C. Data Umum Maternitas

Kehamilan ini direncanakan : Ya, ibu mengatakan sangat menantikan kelahiran anak pertamanya ini.
Status obstetrikus : G1A0P0, usia kehamilan 36 bulan.
HPHT : 22-02-2004, HPL: 29-11-2004
Jumlah anak di rumah

No	Jenis Kelamin	Cara Lahir	Tempat Persalinan dan Penolong	BB Lahir	Komplikasi Selama Proses Persalinan	Keadaan Saat Ini	Umur
1.	-	-	-	-	-	-	-

Mengikuti kelas prenatal : Ibu mengatakan tidak tahu apa itu kelas prenatal, tapi selama hamil selalu memeriksakan diri secara teratur di bidan.
Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 7 kali di bidan dekat rumah.
Masalah kehamilan yang lain

a. Trimester I : Mual, muntah, tidak terdapat tekanan darah tinggi, tidak terjadi oedema tungkai, imunisasi Tetanus Toxoid diberikan.

b. Trimester II : Mual berkurang, ditemukan adanya darah tinggi mulai usia kehamilan 20 minggu.

c. Trimester III : Imunisasi TT, vitamin, ditemukan tekanan darah tinggi dengan oedema kaki.

Masalah kehamilan sekarang

Ibu mengalami tekanan darah naik sejak hamil dan adanya oedema pada kedua kaki.

Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama penggunaan alat kontrasepsi : Tidak ada. Rencana kontrasepsi setelah kehamilan ini : Implant.
Makanan bayi sebelumnya

Ibu belum pernah melahirkan, anak yang sekarang adalah anak pertamanya.

Pendidikan kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama perawatan : Ibu mengatakan ingin tahu tentang perawatan payudara saat menyusui.
Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : Ibu menyatakan ingin dibantu oleh suami, orang tua, serta keluarga lainnya.
Masalah persalinan yang lalu : Ibu belum pernah melahirkan.

D. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Mulai persalinan (kontraksi pervaginam)

Tanggal/Jam	Kontraksi/Pengeluaran Pervaginam
30-11-2004 08.00 18.00	Ibu kiriman bidan hamil 9 bulan masuk kala I dengan hipertensi (TD: 170/110 mmHg), kenceng-kenceng teratur sejak 30-11-2004 jam 03.30 WIB, tekanan darah naik, lendir darah keluar, air ketuban belum keluar, palpasi: janin letak memanjang, presentasi kepala, sudah masuk panggul. Distimulasi dengan syntosinon 5 IU dimulai dengan 8 tetes/menit, dengan indikasi kala I tidak maju.

2. Keadaan kontraksi

Tgl/jam	Frekuensi	Lama	Kekuatan	Interval
30-11-2004 08.00 10.00 18.00 18.15 18.30 18.45 19.00 19.15	- - - - - - - -	5-6 menit 3-4 menit 3-4 menit 3-4 menit 3-4 menit 3-4 menit 3-4 menit 2-3 menit	Lemah Lemah Sedang Sedang Sedang Kuat Kuat Kuat	10-15 detik 10-15 detik > 30 detik > 30 detik > 30 detik > 30 detik > 40 detik > 40 detik

3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin

Tgl/Jam	Frekuensi (kali/menit)	Kekuatan
30-11-2004 08.00 10.00 18.00 18.15 18.30 18.45 19.00 19.15	144 142 148-160 148-160 148-160 148-160 148-160 152	Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat

4. Pemeriksaan fisik

a. Kenaikan BB selama kehamilan : 8 Kg

b. Tanda-tanda vital : TD:150/100 mmHg, Nadi: 90 x/mnt, Suhu: 36,5 ‘ C, R: 24 x/m.

c. Kepala/Leher : Tidak terdapat oedema, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, penglihatan baik, kelenjar tiroid tidak membesar, vena jugularis tidak mengalami kenaikan, tidak ada tanda bekas operasi.

d. Dada : Jantung; tidak ada bising jantung, S dan S2 , murni. Paru-paru; simetris ki/ka, tidak ada ketinggalam gerak, tidak terdengar suara nafas tambahan, wheezing (-), ronchi(-).

e. Payudara : Puting susu menonjol, teraba lunak dan kencang, ASI belum keluar.

f. Abdomen : Terdapat striae gravidarum, tinggi fundus uteri 31 cm.

g. Kontraksi : His lemah sampai sedang, teratur, DJJ (+).

h. Ekstremitas : Tanda Homann (-), varises (-), oedema kaki (+).

i. Refleks : + /+.

5. Pemeriksaan dalam

Jam	Dilakukan Oleh	Hasil
08.00	Dokter	VU tenang, serviks datar, pembukaan 3 Cm, presentasi kepala turun di bidang H-I, sarung tangan lendir darah, selaput ketuban belum pecah. Kesimpulan: Primi gravida, aterm dengan hipertensi (PEB) dalam persalinan kala I fase laten.
10.00	Bidan	VU tenang, serviks mendatar, pembukaan 3-4 Cm, presentasi kepala di bidang H-I, lendir darah (+), selaput ketuban utuh.
18.00	Dokter	Pembukaan 3-4 Cm, ketuban sudah pecah, presentasi kepala di H2, lendir darah (+). Kesimpulan: Primi gravida, atrem dengan PEB dalam persalinan kala I fase laten akhir.
19.00	Perawat	Pembukaan lengkap, kepala turun di H II, ketuban sudah pecah, lendir darah (+). (dianjurkan tidur miring)
19.15	Perawat	Pembukaan lengkap, kepala turun di H-III, lendir darah (+), ketuban sudah pecah. (dipimpin meneran)

6. Ketuban pecah tanggal 30-11-2004 jam 17.00 WIB warna jernih.

7. Laboratorium

Tanggal dan Jenis Pemeriksaan	Hasil Pemeriksaan	Interpretasi
30-11-2004 Protein urine	+ 1	Proteinuria
30-11-2004 Darah lengkap	WBC 16.9 10³/mm³ (4-11) RBC 4.01 10⁶/mm³ (3.8-5.8) Hb 12 g/dl (13-18) HCT 33.2 L% (40-54) PLT 278 10³/mm³ (150-450) MCV 83 fL (76-96) MCH 29.8 pg (27-32) MCHC 36 Hg/dl (30-35) RDW 12.7 % (11.6-14.8) MPV 6.7 fL (5.3-8.7) PDW 10.5 % (10-18) Lym 2.3 10³/mm³ (1.2-3.2) Mon 0.4 10³/mm³ (0.3-0.8) Gra 14.2 10³/mm³ (1.2-6.8) Gol darah B SGOT 60 U/I (6-21) SGPT 52 U/I (4-20) Ureum darah 28 mg/dl (20-40) Creat darah 0.8 mg/dl (0.5-1.5)	Naik Normal Turun Turun Normal Normal Normal Naik Normal Normal Normal Normal Normal Naik - Naik Naik Normal Normal

8. Terapi yang diberikan

Tanggal	Jenis Terapi	Rute Terapi	Dosis	Indikasi
30-11-2004 08.00	Magnesium Sulfat Dexamethason Nifedipin Oksigenasi	IM IM Sublingual Nasal kanul	Per 8 jam dilanjutkan 4/6 jam Per 8 jam 1 ampul (2 ml/200 mg) 3 x 10 mg 3-4 lt/menit	Anti hipertensi
18.00	Syntosinon	IV drip	5 I/U 24 tetes/menit	Stimulasi kontraksi (kala I tak maju)
21.00	Amoxixillin Nifedipin Nufagrabion Seloxy	Oral Sublingual Oral Oral	3 x 500 mg 3 x 10 mg 1 x I tablet 1 x I tablet	Anti biotik Anti hipertensi Vitamin

E. Data Psikososial

Penghasilan keluarga tiap bulan

Suami mengatakan untuk memenuhi kebutuhan harian cukup.

Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang

Ibu mengatakan kehamilan ini ditunggu-tunggu oleh keluarganya, anak yang akan dilahirkan sangat berarti bagi dia dan suaminya.

Bagaimana perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang

Suaminya sangat mengharapkan kelahiran anak pertamanya.

Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang

Ibu dan suaminya menganggap tidak ada masalah yang berhubungan dengan respon sibling.

F. Laporan Persalinan

Kala I

Tanggal	Jam	Hasil Observasi
30-11-2004	Jam 08.00 Jam 10.00 Jam 18.00 Jam 19.00 Jam 19.15	His (+), frekuensinya 5-6 menit, lamanya 10-15 detik, kekuatan lemah, air ketuban (+), lendir darah (+), lokasi ketidaknyamanan pada pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, pasien mengeluh nyeri, merintih dan tampak kesakitan, pembukaan 3 cm, kepala turun di H1, Tanda vital: TD: 180/100 mmHg, N: 92 x/m, R: 24 x/m, S: 36,5 ^oC, DJJ: (+) 144 x/menit, kuat. Ibu mengatakan nyeri semakin hebat dibandingkan beberapa jam sebelumnya. Ibu mengatakan meskipun nyerinya terasa tapi akan berusaha untuk bertahan. Ibu tenang, His (+) 3-4 menit, lama 10-15 detik, lemah, air ketuban (+), lendir darah (+), tidaknyaman di pinggang menjalar ke perut, menyatakan nyeri, merintih dan ekspresi wajah tampak kesakitan, VU tenang, serviks mendatar, pembukaan 3-4 Cm, presentasi kepala di bidang H-I, lendir darah (+), selaput ketuban utuh. Tanda vital: TD: 150/90 mmHg, N: 98 x/mnt, R: 26 x/mnt, S: 37,1 ^oC, DJJ (+) 142 x/mnt kuat. Ibu menyatakan sedikit tenang dan berusaha mempersiapkan diri untuk melahirkan. VU tenang, serviks mendatar, pembukaan 3-4 Cm, presentasi kepala di bidang H-I, lendir darah (+), selaput ketuban utuh. Distimulasi dengan syntosinon 5 IU dimulai dengan 8 tetes/menit, dengan indikasi kala I tidak maju. His (+) 3-4 menit, kekuatan sedang, lama > 30 detik. DJJ 148-160 x/mnt, kuat. Tanda vital: TD: 150/100 mmHg, N: 94 x/mnt, R: 28 x/mnt, S: 37 ^oC. Pembukaan lengkap, kepala turun di H II, ketuban sudah pecah, lendir darah (+), ibu dianjurkan tidur miring. His (+) 3-4 menit, kuat, > 40 detik, DJJ (+) 148-160 x/mnt, kuat. Tanda vital: TD: 160/100 mmHg, N: 98 x/mnt, R: 24 x/mnt, S: 37 ^oC. Ibu mengatakan mengerti adanya resiko infeksi karena ketuban sudah pecah. Pembukaan lengkap, kepala turun di H-III, lendir darah (+), ketuban sudah pecah. (dipimpin meneran). His (+) 2-3 menit, kuat, > 40 detik, DJJ (+) 152.

Kala II

Tanggal	Jam	Hasil Observasi
30-11-2004	Jam 19.15 Jam 19.25	Ibu tampak ingin mengejan, anus membuka, perineum menonjol, His (+), frekuensinya 2–3 menit, lamanya >40 detik, kekuatan kuat. Pemeriksaan dalam: Pembukaan lengkap, kepala turun di bidang H III-IV, presentasi kepala, urine (-), Ibu dipimpin untuk mengejan. Dilakukan episiotomi medio-lateral ± 3 Cm. Lahir bayi laki-laki, spontan, APGAR score 7/9, presentasi kepala, BBL: 2700 gr, PBL: 47 Cm, LK: 32 Cm. LD: 32 Cm, LP: 29 Cm, LL: 11 Cm. Bayi normal, tidak ada cacat bawaan. Ibu mengatakan sakit ketika meneran.

Keadaan umum bayi baru lahir:

a. Berat badan : 2700 gr

b. Panjang badan : 47 Cm

c. Lingkar kepala : 32 Cm

d. Lingkar dada : 32 Cm

e. Lingkar perut : 29 Cm

f. Lingkar lengan : 11 Cm.

APGAR Score

No.	Tgl/Jam	Karakteristik yg Dinilai	1 menit	5 menit
1.	30-11-2004 19.25	Denyut jantung	2	2
		Pernafasan	2	2
		Refleks	1	1
		Tonus otot	1	2
		Warna kulit	1	2
Total			7	9
Kesimpulan: Kondisi bayi baik tidak mengalami asfiksia

Kala III

Tanggal	Jam	Hasil Observasi
30-11-2004	Jam 19.30	Dilakukan kateterisasi urine keluar (+), kontraksi uterus (+), kuat, TFU 2 jari di bawah pusat, ekspresi menahan nyeri, dilakukan stimulasi dengan memasase puting payudara, plasenta lahir spontan lengkap, bentuk oval, insersi sentral, berat 300 gram, panjang 35 cm, perdarahan 150 cc, Tanda vital: TD: 140/90 mmHg, N: 94 x/m, R: 24 x/mnt, S: 37 ^oC. Diberikan injeksi Syntosinon 1 Ampul. Ibu mengatakan perutnya terasa melilit dan mules juga terasa nyeri pada jalan lahirnya.

4 Kala IV

Tanggal	Jam	Hasil Observasi
30-11-2004	Jam 19.35 Jam 21.30	Terdapat luka episiotomi sepanjang 3 Cm, dilakukan jahitan luka benang Cat gut dan Zide sebanyak 4, perdarahan ± 50 cc, dilakukan toileting luka dengan bethadine, lalu dipasang pembalut, ibu dibersihkan, alat-alat dirapikan. Sambil dilakukan jahitan luka ibu diberikan minum. Tanda vital: TD: 140/90 mmHg, N: 90 x/mnt, R: 22 x/mnt, S: 36,7 ^oC. Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir dan rasanya ingin tidur, badan terasa lungkrah. Ibu dipindahkan ke ruang nifas (Anggrek).