FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA


                                          Pengkajian tanggal ..............................
                                                                       Nama Mahasiswa        :
                                                                       NIM                            :
           
I. Data Umum
1.  Kepala  Keluarga (KK)               :
2.  Jenis Kelamin                              :
3.  Umur/ tanggal lahir                     :
4.  Agama                                         :
5.  Pendidikan                                  :
6.  Pekerjaan                                     :
7.  Alamat                                        :

II.  Susunan Anggota Keluarga

N0
Nama
Umur
Sex
Hub
Dg KK
Pendd
Pekerjaan
Status Imunisasi
Status
Kes
BCG
Polio
DPT
Hepatitis
Campak




















































































































































































1.      Genogram












2.      Tipe Keluarga                    :
3.      Suku Bangsa                     :
4.      Agama                               :

III.  Kebutuhan Dalam Hidup Sehari-Hari

A.    Kebutuhan Nutrisi

1.   Pengadaan makanan keluarga sehari-hari :
          (  )  Membeli                  (  )  Memasak sendiri       (  )  Lain-lain..................

2.      Komposisi jenis makanan

Jenis Makanan
Tidak Pernah
Kadang-kadang
Selalu Ada

Makanan pokok
Lauk pauk :
Protein Hewani
Protein nabati
Sayur, buah, susu





3.      Cara penyajian makanan
     (  )  Terbuka            (  )  Tertutup                (   )  Kadang-kadang tertutup

4.      Pantangan terhadap makanan dalam keluarga
    (  )  Tidak ada          (  )  Ada, sebutkan.......................................................

5.      Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum
     (  )  Tidak dimasak             (  )  Kadang-kadang dimasak              (  ) Dimasak

6.      Kebiasaan keluarga dalam mengolah makanan
     (  )  Tidak dicuci                 (  )  Dipotong-potong baru dicuci
     (  )  Dicuci baru dipotong

7.      Bagaimana kebiasaan makan dalam keluarga
     (  ) Bersama                        (  )  Sendiri-sendiri      (  )  Lain-lain.......................

B. Istirahat dan Tidur

      1.  Apakah setiap anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidur pada siang hari ?
           (  )  Ya                                (  )  Tidak

2.      Apakah setiap anggota keluarga memiliki kamar tidur masing-msing ?
(  )  Ya                               (  )  Tidak
Bila tidak, bagaimana cara pembagian kamarnya .................................

3.      Bila ada anggota keluarga sulit tidur bagaimana cara mengatasinya ? ...........................................................................................................................
     
C. Aktifitas Olahraga

      1.  Apakah keluarga senang olah raga ?
           (  )  Tidak               (  ) Ya, Sebutkan jenisnya...................................

      2.  Kapan olah raga biasa dilakukan ?
           (  )  Setiap hari        (  )  Tidak tentu                       (  )  Setiap minggu
           (  )  Lain-lain........................................................................................

      3.  Apakah sumua anggota keluarga mengikutinya
           (  )  Ya                    (  )  Tidak, alasannya.............................................

D. Kebersihan Diri

     1.  Mandi                      :  ...............................X per hari
     2.  Sikat gigi                 : ................................X per hari
     3.  Cuci rambut                        : ................................X per hari

IV. Status Sosial Ekonomi

1.      Apakah setiap anggota keluarga sudah mempunyai penghasilan sendiri
(    )  Ya                                               (    )  Tidak

2.      Apakah penghasilan digunakan untuk kepentingan keluarga
(    )  Ya                                               (    )  Tidak

3.      Bila digabung pendapatan keluarga sebulan
(    )  Kurang dari Rp. 500.000,-          (    )  Rp. 500.000,- s/d Rp. 8000.000,-
(    )  Lebih dari Rp. 800.000,-

4.      Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya hidup sehari-hari
(    )  Ya                                               (    )  Tidak

5.      Bila tidak apa yang dilakukan...................................................................

6.      Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai tabungan
(    )  Tidak                                          (    )  Ya, Siapa ?

7.      Siapakah pengelola keuangan dalam keluarga
(    )  Ayah                   (    )  Ibu                      (    ) Lain-lain.........................

V.    Aktivitas rekreasi anggota keluarga

1.      Apakah keluarga mempunyai kebiasaan rekreasi yang teratur ?
(    ) Ya,  frekwensi perbulan..........................................................................
(    )  Tidak,  Karena.......................................................................................

2.      Lokasi yang sering dikunjungi keluarga untuk rekreasi
(    ) Luar Kota                                                (    )   Dalam kota
(    ) Lain-lain,  sebutkan................................................

3.      Apakah setiap anggota keluarga menggunakan waktu senggangnya dengan hal yang bermanfaat
(    )  Ya                       (    )  Tidak, siapa..........................
berapa usianya,............. kegiatan apa yang dilakukannya.......................................

4.      Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik untuk dirinya
(    )  Tidak
(    )  Ya, terhadap aspek apa...................................................................................

5.      Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik terhadap kehidupan keluarganya?
(    )  Tidak
(    )  Ya, apa bentuknya..........................................................................................

VI. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

1.      Tahap perkembangan keluarga saat ini....................................................................
................................................................................................................................

2.      Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi ..........................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................
3.      Riwayat kesehatan keluarga inti ............................................................................
.................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.      Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya ..............................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................

VII.          Data Lingkungan

A.  Rumah

1.      Jenis rumah
(    )  Paviliun                     (    )  Petak                   (    ) Tersendiri
(    )  Lain – lain

2.      Jenis bangunan
(    )  Non permanen          (    )  semi permanen    (    )  Permanen

3.      Luas pekarangan   :..........................................m2
Luas bangunan      : .........................................m2

4.      Status rumah                     :
(    )  Sewa bulanan           (    )  Milik pribadi       (    )  Kontrakan
(    )  Lain-lain.....................................................................................................

5.      Adakah ventilasi dirumah
(    )  Ya                 (    )  Tidak

6.      Bila ya berapa luasnya
(    ) > 10% luas lantai       (    ) < 10% luas lantai             (   ) Cukup

7.      Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari ?
(    )  Ya                 (    )  Tidak

8.      Penerangan                                   
(    ) Lampu tempel            (    )  Listrik                 (    )  Petromak

9.      Lantai
(    )  Tanah                        (    ) Plaster                  (    )  Papan ( ubin)

10.  Denah Rumah  ( lengkap dengan ukurannya )












  1. Pengolahan Sampah

1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
    (    )  Ya dan tertutup                      (    )  Ya, terbuka                     (    )  Tidak
    (    ) Lain – lain ................................................................................................

2.      Bila ya bagaimana kondisi tempat sampah tersebut
      (    ) Terbuka                                  (    )  Tertutup

3.      Bila tidak bagaimana pengolahan tempat sampah rumah tangga
      (    )  Dibuang ke kali                    (    ) Diambil Petugas              (  ) Ditimbun
      (    )  dibakar                                  (    )  Lain-lain.............................................

4.      Apakah keluarga mempunyai sumber air
      (    )  Tidak                                    (  ) Ya, jenisnya......................................................
      Bila tidak darimana sumber airnya ?...............................................................

5.      Jika ya apa jenis sumber airnya ?
      (    )  Sumur gali                (    ) Pompa listrik                    (    )  SPT
      (    )  PAM                         (    )  Sungai
      (    )  Lain – lain ...............................................................................................

6.      Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut
      (    )  Ya                             (    )  Tidak
      (    )  Bila tidak bagaimana memperolehnya ?...................................................

7.      Bagaimana keadaan fisiknya ( perlu diobservasi )
      (    )  Berasa           (    )  Tidak berasa       (    ) Berbau     (    )  Tidak berbau
      (    )  Berwarna      (    )  Tidak berwarna
      (    )  Ada pengendapan                            (    )  Tidak ada pengendapan                        
8.      Apakah keluarga mempunyai WC sendiri
      (    )  Ya                                                     (    )  Tidak
      Bila tidak, dimana tempat BAB  keluarga.........................................................

9.      Bila ya apa jenis jambannya
      (    )  Leher angsa  (    ) Cemplung            (    )  Lain – lain ..............................

10.  Berapa jarak tempat penampungan dengan sumber air?
      (    )  <  10 meter                                       (    )  >  10 meter

  1. Pembuangan limbah

11.  Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air kotor ?
      (    )  Ya, bagaimana kondisinya.......................................................................
      Kemana pembuangannya..................................................................................
     (    )  Tidak, dimana pembuangannya................................................................

  1. Karakteristik tetangga dan komunitasnya........................................................ ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................

E.     Mobilitas geografis keluarga................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

F.     Hubungan keluarga dengan Masyarakat

1.        Apakah anggota keluarga ikut dalam organisasi kemasyarakatan khususnya dalam bidang kesehatan
(    ) Tidak, alasannya.......................................................................................
(    ) Ya, Sebutkan.............................................................................................

2.        Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat karena keikutsertaannya dalam kegiatan kesehatan dimasyarakat
(    )  Tidak ada                  (    )  Ada, Sebutkan.................................................

3.        Apakah keluarga cukup berpengaruh dimasyarakat
(    )  Tidak                                    (    ) Ya, contohnya..................................................

4.        Adakah konflik keluarga dengan masyarakat
(    )  Tidak ada                  (    )  Ada, sebutkan..................................................

VIII.  Struktur Keluarga

A. Struktur Peran
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

B.  Nilai Atau norma keluarga

      1.  Suku  Ayah..........................
           Suku Ibu...............................
           Budaya yang dominan dalam keluarga ..............................................................

      2.  Adakah nilai-nilai tertentu yang dianut yang bertentangan dengan kesehatan
           (    )  Tidak             (    ) Ya, sebutkan mengapa.................................................

      3.  Apakah keluarga mengikuti kegiatan keagamaan :
           (    )  Tidak             (    )  Ya, sebutkan...............................................................

C. Pola komunikasi keluarga

      1.  Cara komunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga
(   )  Langsung                   (    )  Tidak langsung
                 
      2.  Sifat komunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga
            (    )  Terbuka                     (    )  Tertutup
     
      3.  Siapa anggota keluarga yang paling dominan berbicara
            (    )  Ayah             (    )  Ibu          (    )  Anak                  (    ) Mertua

      4.  Bahasa yang sering digunakan aleh anggota keluarga
           (    )  Bahasa ibu                 (    )  Bahasa Indonesia          
           (    )  Lain – lain, sebutkan.................................................................................

      5.  Kapan paling sering terjadi interaksi dalam keluarga
           (  )  Pagi hari           (  )  Siang hari              (  )  Malam hari           
(  ) Tidak tentu

      6.  Dalam situasi apa interaksi terjadi ?
           (  )  Makan bersama            (  )  Nonton TV           (  )  Rekreasi    (  )  Lain-lain



D. Struktur kekuatan keluarga
.................................................................................................................................   ..............................................................................................................................................................................................................................................................................

IX. Fungsi  Keluarga

A.    Fungsi ekonomi
..............................................................................................................................................................................................................................................................................

B.     Fungsi  sosial
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
C.     Fungsi pendidikan
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

D.    Fungsi pemenuhan ( perawatan/ pemeliharaan ) kesehatan

1.      Mengenal masalah kesehatan
..................................................................................................................................................................................................................................................................
 
2.      Mengambil keputusan mengenai tindakan keperawatan
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.      Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.      Kemampuan keluarga memelihara/ memodifikasi lingkungan rumah yang sehat
..................................................................................................................................................................................................................................................................

5.      Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan
..................................................................................................................................................................................................................................................................

E.     Fungsi religius
..............................................................................................................................................................................................................................................................................

F.      Fungsi reproduksi
..............................................................................................................................................................................................................................................................................

G.    Fungsi Afeksi
..............................................................................................................................................................................................................................................................................

X. Stress dan koping Keluarga

A.    Stress jangka pendek dan panjang
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

B.     Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor
.............................................................................................................................................................................................................................................................................

C.     Strategi koping yang digunakan
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

D.    Strategi adaptasi disfungsional
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

XI.       Pemeriksaan Fisik
Lakukan pemeriksaan semua anggota keluarga dengan menggunakan metode  head to toe “






XII.  Harapan Keluarga
         ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................




Tanda tangan mahasiswa



(.....................................................)


Tidak ada komentar: