PETUNJUK I
Isilah kolom yang tersedia
dibawah sesuai dengan data Bapak/Ibu/Saudara(i)
A.
DATA UMUM
1. Nama
Kepala Keluarga :
2. Tanggal
Lahir/Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Agama :
6. Suku :
7. Alamat
(No. Rumah, RT) :
8. Komposisi
Keluarga :
|
N
O
|
Nama
|
Hub
dg
KK
|
Umur
|
Pnddk
|
Pekerjaan
|
Status Imunisasi
|
Status
Kesehatan 6 bulan terakhir
|
|||||||||||
|
B
C
G
|
DPT
|
POLIO
|
Hepatitis
|
C
A
M
P
A
K
|
||||||||||||||
|
1
|
2
|
2
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
2
|
3
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B.
PENGHASILAN
KELUARGA
1. Bila
digabung pendapatan keluarga sebulan
a. Kurang dari Rp.1.000.000,-
b. Lebih dari
Rp. 1.000.000,-
2. Apakah
keluarga dapat menabung ?
a. Ya b. Tidak
3. Jika
tidak apa alasannya
a.
Penghasilan tidak mencukupi c.
Tidak terbiasa menabung
b.
Kebutuhan keluarga yang banyak d. Lain-lain, sebutkan……..
4. Apakah
ada danan khusus untuk berobat ?
a. Ya b. Tidak
5. Jika
ya, dalam bentuk apa ?
a.
Askes c.
Jamsostek
b.
Tabungan pribadi d.
Penggunaan kartu miskin
6. Jika
ada anggota keluarga yang sakit biasanya dibawa ke :
a
Dukun d. Dokter/ Klinik swasta
b
Bidan e. lain-lain, sebutkan……
c
Puskesmas
C.
DATA IBU
HAMIL (diisi oleh ibu hamil)
1. Berapa
usia ibu saat ini
a. < 20 tahun b. 20 – 35 tahun c. > 35 tahun
2. Usia
kehamilan ibu saat ini ………….bulan
3. Kehamilan
keberapa ibu saat ini ?...........
4. Berapa
jarak kehamilan anak sekarang dengan anak sebelumnya ?
a. < 2 tahun b.
2 tahun c.
> 2 tahun
5. Pada
kelahiran anak sebelumnya, persalinan ibu ditolong oleh siapa ?
a. dukun beranak b.
Bidan c. Dokter
6. Apakah
kehamilan saat ini direncanakan ?
a. Ya b.
Tidak
7. Apa
keluhan ibu pada kehamilan sekarang ?
a
Mual-muntah c.
Pusing
b
Perdarahan d.
Kurang nafsu makan
8. Berapa
kali ibu memeriksakan kehamilan ?
a
Tiga bulan pertama
satu kali/ lebih
b
Tiga bulan kedua satu kali /lebih
c
Tiga bulan ketiga dua kali /lebih
9. Jika
tidak memeriksakan kehamilan apa alasan ibu ?
a
Tidak merasakan adanya masalah
b
Malas
c
Tidak ada waktu
d
Lain-lain, sebutkan…………
10. Dimana ibu
memeriksalan kehamilan ?
a
Posyandu d.
Puskesmas
b
Rumah Sakit e.
Dokter praktek
c
Bidan
11. Apakah ibu
ada meminum pil penambah darah selama hamil ?
a. Ya b.
Tidak
12. Bagaimana
komposisi makanan ibu sehari-hari ?
a. Nasi dan
sayur c.
Nasi dan lauk
b. Nasi,
sayur,lauk dan buah-buahan d.
Nasi, sayur dan lauk
13. Apakah ibu
mendapat imunisasi TT selama hamil ?
a
Ya
( ) satu kali ( ) dua
kali
b
Tidak pernah
14. Dimana ibu
merencanakan untuk melahirkan ?
a
Puskesmas d.
Bidan
b
Rumah Sakit e.
Dukun bayi/ kampong
c
Klinik/ dokter spesialis
15. Apakah ibu
berencana ber-KB setelah melahirkan ?
a. Ya b.
Tidak, alasannya…….
16. Bila ya,
alat KB apa yang ibu rencanakan ?
a
Suntik e.
kondom
b
IUD f.
Pil
c
Vasektomi/ tubektomi
d
Implan
17. Apakah ibu
pernah mengalami riwayat kehamilan dan persalinan yang buruk (anemi, abortus /
keguguran, letak sunsang, perdarahan, dll )
a. Ya b.
Tidak
18. Berat badan
ibu sebelum hamil ……….kg
19. Berat badan
ibu selama hamil :
1.
3 bulan I …………………….kg
2.
3 bulan II
……………………...kg
3.
3 bulan III
………………….….kg
D.
IBU MENYUSUI
(Jika didalam keluarga ada ibu menyusui)
1. Apakah
ibu menyusui bayi ibu ?
a. Ya b.
Tidak
2. Jika
ya, sejak kapan ?
a. Segera setelah bayi lahir
b. Setelah ASI banyak keluar
3. Berapa
kali ibu menyusui bayinya dalam sehari semalam ?
a
3 – 5 kali
b
5 – 7 kali
c
Sebanyak yang diinginkan bayi
4. Menurut
ibu apa itu ASI eksklusif ?
a
Memberi ASI saja
sampai usia bayi 3 bulan
b
Memberi ASI saja
sampai usia bayi 4 bulan
c
Memberi ASI saja
sampai usia bayi 6 bulan
5. Berapa
lama rencana ibu untuk menyusui bayinya ?
a
Sampai usia anak 6 bulan
b
Sampai usia anak 2 tahun
c
Semaunya anak sampai berhenti sendiri
6. Apakah
ibu ada memberikan susu jolong (colostrums) pada bayi ?
a. Ya b.
Tidak
7. Jika
tidak apa alasannya ?
a
Pantangan c.
Kotor
b
Tidak tahu
8. Bagaimana
cara ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayinya ?
a
Konsultasi ke pelayanan kesehatan
b
Minum obat tradisional
c
Dibiarkan saja
E.
KELUARGA
BERENCA
1. Apakah
ibu/bapak tahu manfaat KB ?
a
Untuk menjarangkan kehamilan
b
Membatasi jumlah anak
c
Meningkatkan kesejahteraan ibu dan anak
d
Tidak tahu
2. Apakah
ibu/bapak menggunakan alat KB ?
a. Ya b.
Tidak
3. Kalau
ya alat KB apa ?
a
Suntik e.
kondom
b
IUD f.
Pil
c
Vasektomi/ tubektomi
d. Implan
4. Kalau
tidak apa alas an ibu /bapak ?
a
Dilarang suami, jelaskan…………..
b
Tidak cocok dengan alat KB
c
Ingin mendapatkan anak lagi
d
Lain-lain, sebutkan…………..
5. Apa
efek samping pemakaian alat KB ?
a
Kegemukan d.
Keputihan
b
Perdarahan e.
flek hitam pada wajah
c
Mengurangi kesuburan
F.
BAYI 1 hari – 1 tahun (jika keluarga ada bayi)
1. Usia
bayi sekarang ………………………………bulan/minggu/hari
2. Berat
badan bayi waktu lahir…………………….gr
3. Berat
badan bayi saat ini…………………………gr
4. Bila
ada KMS berat badan bayi berada pada warna apa saat ini ?
a. Hijau b. Kuning c.
Merah
5. Menurut
ibu apa manfaat iminisasi ?
a
Untuk kekebalan penyakit tertentu
b
Untuk menghindari penyakit
c
Tidak ada kegunaannya
6. Menurut
ibu apakah perlu bayi ibu diimunisasi ?
a
Ya
b
Tidak, alasannya
1.
Umur belum cukup
2.
Anak sering sakit
3.
Kesibukan
4.
Dilarang suami
5.
Jarak jauh
6.
Takut anak sakit
7. Menurut
ibu apa manfaat posyandu ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a
Tempat menimbang balita
b
Tempat penyuluhan kesehatan
c
Tempat mendapatkan imunisasi
d
Tempat mendapatkan PMT
8. Umur
berapa bayi diberi makanan tambahan ?
a
Kurang dari 6 bulan
b
Lebih dari 6 bulan
9. Apa
jenis makanan tambahan yang diberikan pada bayi anda ?
a
Bubur instant (promina, SUN, Milna, dll)
b
Nasi Tim
c
Nasi biasa
d
Lain-lain, sebutkan………………..
10. Bila sakit
biasanya berobat kemana ?
a
Rumah sakit c.
Puskesmas
b
Praktek dokter d.
Lain-lain, sebutkan………
G.
BALITA 1 – 5
tahun (Jika dalam keluarga ada balita)
1. Usia
balita sekarang ……………………….tahun/bulan
2. Berat
badan waktu lahir …………………...gr
3. Berat
badan balita saat ini …………….kg. tinggi badan……………cm
4. Bila
ada KMS berat badan balita berada pada
warna apa saat ini ?
a. Hijau b. Kuning c.
Merah
5. Apakah
balita ditimbang setiap bulan ?
a. Ya b.
Tidak
6. Bila
ya, dimana ?
a
Rumah Sakit c.
Puskesmas
b
Praktek dokter atau bidan d. Posyandu
7. Berapa
kali balita makan setiap hari
a. Satu kali b. Dua kali c. Tiga kali/ lebih
8. Apakah
ada makanan pantangan pada balita ibu ?
a. Ya b.
Tidak
9. Jika
ya, apa alasannya ?
a
Gatal-gatal c.
Lain-lain, sebutkan…
b
Bisulan
10. Kelahiran
anak ditolong oleh siapa ?
a. Dokter b. Bidan c. Dukun terlatih
11. Apakah ibu
membawa anak ke posyandu ?
a
Ya, setiap bulan
b
Jarang
c
Tidak pernah
12. Bila jarang
alasannya apa ?
Malas c. Posyandu jauh
Kesibukan d.
lain-lain, sebutkan……..
13. Menurut ibu
apa manfaat posyandu ? (jawaqban boleh lebih dari satu )
a
Tempat menimbang balita
b
Tempat penyuluhan kesehatan
c
Tempat mendapatkan imunisasi
d
Tempat mendapatkan PMT
14. Bila tidak
mendapatkan imunisasi lengkap kenapa ?
1.
Anak sering sakit
2.
Kesibukan
3.
Dilarang suami
4.
Jarak jauh
5.
Takut anak sakit
15. Sampai usia
berapa balita diberi ASI ?
a
Kurang dari 2 tahun
b
Lebih dari 2 tahun
16. Usia berapa
balita mendapat makanan tambahan ?
a
Kurang dari 6 bulan
b
Lebih dar 6 bulan
17. Bagaimana
pola makanan yang diberikan sehari-hari ?
a
Sesuai dengan menu seimbang
b
Tidak sesuai dengan menu seimbang
H.
USIA SEKOLAH
(6 – 12 tahun)
1. Nama
anak :
2. Usia
:
3. Tinggi
badan :
4. Berat
badan :
5. Berapa
kali anak ibu makan dalam sehari ?
a. Satu kali b. dua kai c.
tiga kali
6. Seberapa
banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
a. Satu piring b.
Lebih dari 1 piring
c. kurang dari 1 piring
7. Jenis
makanan apa yang biasa diberi sehari-hari ?
a
Nasi, sayur, lauk-pauk
b
Nasi, sayur
c
Nasi, lauk-pauk
d
Nasi, sayur, lauk pauk, susu
8. Apakah
ibu meberikan suplemen atau vitamin tambahan ?
a
Ya, sebutkan…………………..
b
Tidak
9. Apakah
anak ibu mengalami masalah dengan gigi ?
a
Ya, sebutkan………………………
b
Tidak
10. Berapa kali
anak ibu menggosok gigi dalam sehari ?
a
1 kali c. lebih dari 2 kali
b
2 kali d. tidak pernah
11. Apakah anak
ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan ?
a
Pernah, berapa kali……………………..
b
Tidak
12. Apakah anak
ibu mengalami gangguan dalam belajar ?
a
Ya, sebutkan…………………………
b
Tidak
13. Kegiatan
apa yang dilakukan anak ibu diluar waktu sekolah ?
a
Bermain d.
Les tambahan
b
Mengaji e. Lain-lain, sebutkan…..
c
Menonton TV
I.
DATA REMAJA
(13-21 TH) (diisi oleh remaja)
1. Apa
kegiatan yang anda lakukan saat ini ?
a.
Sekolah/ kursus c. Sekolah sambil kerja
b.
Bekerja d. Pengangguran
2. Apa
yang anda lakukan saat waktu luang ?
a.
Kumpul dengan temam-teman d. Organisasi
b.
Nonton TV e.
lain-lain, sebutkan……
c.
Ikut olahraga
3. Bila
anda mendaparkan suatu masalah, apa yang anda lakukan ?
a
Diam
b
Menggunakan NAPZA
c
Bercerita ke orang lain/ keluarga/ orang terdekat
d
Marah-marah/ berkelahi, merusak
e
Lain-lain, sebutkan…….
4. Menurut
anda apakah penyebab utama remaja
menggunakan Narkoba ?
a.
Coba-coba
b.
Mengatasi masalah
c.
Ingin dianggap orang hebat
d.
Pengaruh lingkungan
e.
Lain-lain, sebutkan…….
5. Tahukah
anda bagaimana efek samping dari narkoba ?
a
Sukar tidur
b
Malas melakukan aktivitas
c
Kehilangan nafsu makan
d
Menambah semangat
e
Mudah marah
f
Lain-lain, sebutkan………
6. Apakah
anda merokok ?
a.
Ya, bila ya :
1)
………………..batang/bungkus sehari
2)
Sejak umur …………… tahun
b.
Tidak
7. Apakah
yang dilakukan orang tua jika ada permasalahan dirumah ?
a.
Memarahi remaja
b.
Mendiamkan masalah
c.
Mengajak remaja berdiskusi
d.
Lain-lain, sebutkan………….
8. Apakah
saudara pernah cepat merasa bosan , tertekan dan tidak berarti dalam hidup ?
a. Ya b.
Kadang-kadang c. Tidak
9. Apakah
ada organisasi remaja diwilayah anda ?
a.
Ada
1)
Remaja mesjid
2)
Perkumpulan pemuda
3)
Perkumpulan olahraga
b.
Tidak ada
10. Jika ada,
apakah organisasi remaja tersebut masih aktif ?
a. Ya b.
Tidak
11. Jika tidak
aktif lagi atau tidak ada, apakah perlu dibentuk organisasi pemuda/ remaja
ditempat anda ?
a. Ya b.
Tidak
Remaja Dalam Keluarga (diisi oleh orang tua
remaja)
1. Sikap
remaja terhadap aturan yang ada dirumah atau yang rtelah disepakati bersama :
a
Mematuhi c.
Kadang-kadang melanggar
b
Acuh/cuek d.
lain-lain, sebutkan…….
2. Sikap
remaja terhadap kegiatan orang tua
Mengikuti c.
Kadang-kadang
Tidak tertarik d.
lain-lain, sebutkan……
3. Sikap
remaja dalam pergaulannya
a.
Suka bergaul berganti-ganti teman
b.
Tidak mau mengenalkan teman-temannya
c.
Berteman dengan siapa saja
d.
Suka mengurung diri
e.
Lain-lain, sebutkan……….
4. Kebiasaan
remaja
a
Pulang lewat jam malam
b
Menginap dirumah teman
c
Malan suka begadang, pagi susah dibangunkan
d
Lain-lain, sebutkan…..
J.
LANSIA USIA 55 TAHUN KEATAS (jika dalam keluarga
ada lansia)
1. Apakah
bapak/ibu pernah mendengar tentang posyandu lansia ?
a
Pernah b.
Tidak
2. Darimana
bapak /ibu tahu tentang posyandu lansia
a. tetangga c.
televise/radio
b. tugas
kesehatan d.
media cetak
3. Apakah
bapak/ibu berkeinginan dibentuknya posyandu lansia ?
a. ya b.
tidak
4. Kalau
ya, kegiatan apa saja yang bapak/ibu inginkan pada posyandu lansia (jawaban
boleh lebih dari satu)
a. pemeriksaan
kesehatan dan pengobatan
b. senam lansia
c. konsultasi
kesehatan
5. Penyakit
apa yang diderita bapak/ibu (jawaban boleh lebih dari satu )
a. darah tinggi d.
rematik
b. jantung e.
sesak nafas
c. sakit gula f.
lain-lain, sebutkan….
6. Apa
saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya (jawaban boleh lebih dari satu)
a. berobat
kerumah sakit
b. berobat ke
praktek dokter
c. berobat ke
puskesmas
d. dibiarkan
saja
e. lain-lain,
sebutkan…..
7. Apakah
bapak /ibu memeriksakan kesehatan secara rutin ?
a.
ya
b.
tidak
8. Jika
ya, berapa kali dalam setahun ?
a.
1 – 5 kali
b.
> 6 kali
9. Apa
kegiatan yang dilakukan setiap hari dirumah ? ( jawaban boleh lebih dari satu )
a.
Duduk-duduk
b.
Mengasuh cucu
c.
Kegiatan rumah tangga
d.
Membaca/menonton tv
e.
Lain-lain, sebutkan….
10. Kegiatan
apa yang bapak /ibu lakukan untuk menjaga kesehatan (jawaban boleh lebih dari
satu)
a.
Jalan pagi
b.
Senam pagi
c.
Berkebun
d.
Kegiatan rumah tangga
e.
Lain-lain, sebutkan….
11. Kegiatan
social apa saja yang bapak ibu lakukan ?
a.
Pengurus RT/RW
b.
Pengurus mesjid
c.
Pengajian/wirid
d.
Lain-lain, sebutkan….
K.
KESEHATAN
LINGKUNGAN
1. Apakah
cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam rumah bapak/ibu ?
a.
Ya
b.
tidak
2. Apakah
setiap ruangan dibawah ini mempunyai ventilasi ?
a.
Kamar tidur :
a. ya b. tidak
b.
Ruang tamu :
a. ya b. tidak
c.
Dapur :
a. ya b. tidak
d.
Kamar mandi :
a. ya b. tidak
3. Darimana
sumber air minum yang keluarga gunakan ?
a
Sumur gali dengan cincin
b
Sumur gali tanpa cincin
c
PDAM
d
Sumur tadah hujan
e
Lain-lain, sebutkan….
4. Jika
dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septic tank ?
a
< 10 meter
b
> 10 meter
5. Bagaimana
keadaan air minum ?
a
Berbau
b
Berwarna
c
Berasa
d
Tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna
6. Bagaimana
tempat penampungan air minum tersebut ?
a
Tertutup
b
Tidak tertutup
7. Darimana
sumber air untuk mandi dan mencuci ?
a
Sumur gali
b
PDAM
c
Lain-lain, sebutkan….
8. Bagaimana
keadaan air untuk mandi dan mencuci ?
a
Berbau
b
Berwarna
c
Berasa
d
Tiddak berbau, tidak berwarna, dan tidak berasa
9. Apakah
dirumah bapak/ibu mempunyai kamar mandi ?
a
Ya
b
Tidak
10. Berapa kali
dibersihkan ?
a
1 x seminggu
b
2 x seminggu
c
Tidak pernah
d
Lain-lain, sebutkan….
11. Darimana anggota
keluarga buang air besar ?
a
WC
b
Lain-lain, sebutkan…..
12. Bagaimana
pengolahan sampah rumah tangga dirumah bapak/ibu ?
a
Dibakar
b
Dibuang ketanah kosong
c
Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
d
Dibuang sembarangan
13. Jika
mempunyai tempat pembuangan sampah bagaimana kondisinya ?
a
Terbuka
b
Tertutup
14. Jika ada
kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai dirumah biasanya dibuang ke :
a
Ditimbun
b
Dimanfaatkan
c
Dibuang sembarangan
d
Dibiarkan saja
15. Apakah
dilingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong royong?
a
Ada
b
Tidak
16. Kalau ada
berpa kali dalam 6 bulan terakhir ini ?
a
< 3 kali
b
> 3 kali
17. Apa sarana
pembuangan air limbah (SPAL) dirumah tangga bapak/ibu
a
Got/roil
b
Sungai
c
Tidak ada
d
Lain-lain, sebutkan…..
18. Bagaimana
keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut ?
a
Terbuka mengalir d.
terbuka tergenang
b
Tertutup mengalir e.
tertutup tergenang
c
Tidak ada got f.
tidak berfungsi
19. Berapa kali
sarana pembuangan air limbah dibersihkan ?
a
1 x seminggu d.
tidak pernah
b
1 x sebulan e.
lain-lain, sebutkan…..
c
Bila tersumbat
20. Apakah ada
pekarangan keluarga ?
a
Ya
b
Tidak
21. Bagaimana
keluarga memanfaatkan pekarangan ?
a
Ditanami tannaman obat-obatan
b
Ditanami bunga
c
Ditanami pohon pelindung
d
Dibiarkan saja
22. Jika ada
kolam /akuarium dirumah, berapa kali bapak/ibu membersihkannya ?
a
1 kali seminggu
b
1 kali sebulan
c
Tidak pernah
Lain-lain, sebutkan….
Tidak ada komentar:
Posting Komentar