ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DGN KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU DI RUANG RAWAT INAP ANGGREK 2 ( DDS ) RSUP DR SARJITO YOGYAKARTA

Nama  Mahasiswa : I Wayan Baliasa

Tempat Praktek   : Ruang Anggrek 2 ( DDS )  RSUP Dr. Sarjito yogyakarta

Tanggal Praktek   : 2 Junii s/d 7 Junii 2003

I. Identitas diri klien

Nama Klien           : Ny. Titin Kusumayati

Tempat Tgl Lahir  ; Yogyakarta,10 September  1963

Umur Klien           : 36 Tahun                       

Jenis Kelamin       : Wanita

Alamat                 : Blunyah rejo TR II/ 814 Rt 20/6Kodya yogyakarta

Status Perkawinan: Kawin

Agama                  : Islam

Suku                    :  Jawa

Pendidikan            : SMTA

Pekerjaan             : Ibu Rumah Tangga

Tanggal MRS        : 2Juni 2003

NO. RM               : 1-08-56 - 01

Tanggal Pengkajian : 3 Juni  2003

Sumber informasi : Klien Sendiri dan Catatan medis yang ada

Keluarga dekat yang dapat dihubungi : Suami klien sendiri

Pendidikan  : tidak dikaji

Pekerjaan   : tidak dikaji

Alamat       : Blunyah rejo TR II/ 814 Rt 20/6Kodya yogyakarta

II. Status Kesehatan Saat ini

1.Keluhan Utama Saat Ini :

Klien mengatakan nyeri pada luka operasi, merasa panasdan mengatakan sulit tidur.

2. Faktor pencetus :

    Luka post operasi Salfingektomi sinistra dekstra miomektomi oleh karena ruptur pars ampularis tuba sinistra, hidrosalping dekstra dan mioma uteri subserosa.

3. lamanya keluhan :sejak selesai dilakukan pembedahan jam 15.35 wib tanggal 2 juni 2003.

4. Timbulnya keluhan :secara bertahap

5.  Faktor yang memperberat : saat perdarahan bayak cepat merasa cape/lelah.

6.  Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :

     Sendiri : Istirahat dan cepat memeriksakan diri ke dokter/pelayanan kesehatan.

   Oleh orang lain :  Diajak oleh orang tua untuk memriksakan diri kepelayanan kesehatan                            

   Diagnosa Medik : Pra bedah : Kehamilan ektopik terganggu

                              Pasca Bedah : Ruptur tuba pars ampularis sinistra,hidrosefalus dekstra.

Kesehatan Reproduksi : Kehamilan G2P1A0

No. Anak	Gg. Kehamil an	Proses Persalin an	Lama Persalin an	Tempat Persalin an	Masa Lah per Salin an	Masalah Nifas Dan laktasi	Masalah bayi	Keadaa An anak Saat ini
I. II	( - ) Hamil ini	Spontan	Tidak diKaji	Bidan	(-)	(-)	(-)	12,Sehat

Pemeriksaan payudara: tidak dilakukan, keluhan payudara : Tidak ada

Pemeriksaan Genetalia : tidak dilakukan,keluhan genetalia : Keputihan berbau dan gatal sejak post operasi relaparatomi extended radikal panhisterektomi , omentektomi , saat ini tidak ada.

Usia menarche : 15 Tahun

Siklus menstruasi  teratur,  28 hari, lamanya haid 7 hari, paling banyak pada hari I haid, haid terakhir tanggal 10 april 2003.

Menopause ( -), keluhan yang muncul selama ini (-)

Masalah yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi :  Tidak ada,sejak kapan (-)sudah dilakukan     ( - ) apa (-)

Penbedahan

Pemeriksaan papsmear terakhir tidak ada hasil (-),

Pemeriksaan payudara sendiri ; Tidak terkaji.

III. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami :
1. Kanak – kanak : ( - )
2. Kecelakaan    : ( - )
3. Pernah dirawat di RS (-).
2. Alergi ( - )
3. Imunisasi : (-)
4. Kebiasaan merokok,kopi,obat dan alcohol (-)
5. Obat-obatan : Pola Nutrisi :

     Frekuensi makan : 3 xsehari,Berat badan 56 kg,Tinggi badan 155 cm,Jenis makanan ; lebih banyak sayur-sayuran dibanding makanan lainnya, makanan yang disukai : Bakso,Mie ayam , makanan pantang tidak ada., nafsu makan baik, perubahan berat badan tiga bulan terakhir Tidak terkaji.

6. Pola eliminasi :
1. Buang Air Besar

Frekuensi : Selama satu  hari satu kali BAB,penggunaan pencahar : (-),Waktu pagi hari , warna kehijau-hijauan,konsistensi lunak.

2. Buang Air kecil

Terpasang Dauwer kateter, Lancar,warna kuning jernih,bau khas

7. Pola Todur dan Istirahat

Waktu tidur Sebelum sakit jam 23.00 sampai dengan jam 06.00 pagi,lama tidur rata-rata 7-8 jam,kebiasaan pengantar tidur (-),kebiasaan saat tidur Tidak terkaji, Kesulitan dalam  hal tidur (-), Setelah sakit dan sehabis operasi semalam klien mengeluh susah tidur karena nyeri luka post operasi.

8. Pola Aktifitas dan Latihan

Kegiatan dalam pekerjaan : memasak dan menyelesaikan pekerjaan dirumah.

Olahraga  ( -),Kegiatan waktu luang :menonton TV,kadang-kadang rekreasi.

9. Pola bekerja : Klien bekerja dirumah sebagai Ibu rumah tangga

IV. Riwayat Keluarga

Genogram ( Tidak terkaji )

Riwayat Lingkungan: Kebersihan rumah Baik, bahaya (-),Polusi (-)

Aspek psikososial :

1. Pola pikir dan persepsi:

Alat Bantu yang digunakan tidak ada, kesulitan yang dialami dan lain-lain (-).

2. Persepsi diri

Hal yang sangat dipikirkan saat ini oleh pasien adalah bagaimana penyakitnya bisa cepat sembuh, harapan setelah menjalani perawatan agar penyakitnya bisa secepatnya sembuh.,

3. Hubungan/komunikasi

 Bicara jelas,relevan,mampu mengekspresikan apa yang dideritanya dan mempu mengerti orang lain, bahasa utama yang digunakan adalah bahasa Jawa.Tempat tinggal bersama Suami dan anak,kehidupan keluarga; adat-istiadat yang dianut : Ada Jawa,pembuatan keputusan dalam keluarga ; Suami bersama Klien sendiri , pola komunikasi baik satu dengan yang lain dalam anggota keluarga , keuangan  (-).

4. Kebiasaan Seksual

     Sebelum sakit biasanya melakukan hubungan seksual 3 kali dalam seminggu, kontak bleeding (-)

5. Pertahanan koping

Pengambilan keputusan selama ini dilakukan oleh Suami dan  klien sendiri

     6. Sistem Nilai dan kepercayaan

Klien meyakini bahwa penyakitnya bisa sembuh dengan keyakinan bahwa Tuhan tidak akan memberikan cobaan sebatas kemampuan yang dimiliki klien, Klien beragam islam taat beribadah,  sholat lima waktu selalu dilakukan.

7. Tingkat perkembangan

Tidak terkaji.

VII. Pengkajian Fisik

Tanda Vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg

                      Nadi               : 80 x/m

                      Temperatur   :  36,4 ‘C

                      Respirasi rate  : 20 x/m

Berat Badan : 56 kg  , Tinggi Badan : 155 cm

Kepala : Bentuk : Bulat, keluhan yang dikemukakan akhir-akhir ini (-)

Mata : Ukuran pupil normal isokor kiri dan kanan,reaksi terhadap cahaya baik,akomodasi Dbn, konjungtiva tidak anemis,fungsi penglihatan baik,tanda-tanda radang tidak ditemukan,operasi tidak pernah,tidak menggunakan kaca mata.

Hidung : Reaksi alergi tidak pernah,pernah mengalami flu tetapi tidak terlalu sering tergantung keadaan iklim, sinus dbn, perdarahan tidak ditemukan.

Mulut dan Tenggorok : Gigi geligi baik , caries tidak ada,kesulitan berbicara maupun menelan tidak ditemukan.

Pernafasan : Suara nafas dbn,pola nafas baik teratur batuk, sputum, nyeri batuk darah tidak ditemukan lain-lain dbn.

Sirkulasi  : Nadi perifer : kuat, 80 x/m, Capillary refilling tidak ada,distensi vena jugularis Dbn, Suara jantung dbn,nyeri,edema,palpitasi,perubahan warna kulit,clubbing,keadaan ekstremitas tidak ada kelainan, lain-lain Dbn. 

Nutrisi : Berat badan 56 kg, Tinggi badan 155 cm, status gizi baik,jenis diet TKTP, nafsu makan baik,rasa mual tidak ada,muntah tidak ada,intake cairan terpasang IFVD : Dekstose 5% :RL : NaCl, 1 : 2 : 1 30 tetes/menit.

Eliminasi : Bab ; pola rutin setiap pagi 1 kali dalam dua hari, tidak ada menggunakan pencahar,colostomi tidak ada,diare tidak ada, obstipasi tidak ada. Bak pola rutin tidak menentu, kadang- kadang 3 kali setiap hari tergantung banyak sedikitnya minum,infeksi (-) hematuri (-) Terpasang dauwer kateter

Genetalia : Secara umum Genetalia luar baik

Neurosis  : Tingkat kesadaran compos mentis GCS baik, disorientasi (-),Tingkah laku baikkooperatif,riwayat epilepsi (-)reflex +/+ kiri-kanan ekstremitas atas dan bawah, kekuatan mengenggam baik.

Muskuloskeletal : Kekuatan otot baik,pergerakan ekstremitas Dbn,nyeri (-)     kekakuan (-),pola latihan gerak (-)

Kulit : Sawo matang, integritas baik, turgor baik.

Data Laboratorium

Tanggal dan jenis pemeriksaan	Hasil pemeriksaan dan nilai normal	Interpretasi
2 Juni l 2003 : v  WBC v  RBC v  HGB v  HCT v  MCV v  MCH v  MCHC v  PLT v  Gol Darah 3 juni  2003 v  Hb v  Lekosit v  TP v  Alb	v  13,9gr x103 ul(4,8-10,8) v  3,83x106/ul( 4,2-5,4 ) v  11,4 gr/dl (12-16) v  34,2% ( 37 -47 ) v  89,3 fl (81-99) v  29,8pg (27 -31 ) v  33,3 gr/dl (33-37 ) v  326 x103 /ul (150-450) v  AB v   9,2 g/dl ( 13 -17 ) v  13,3 ribu mmk(5-11) v  6,37g/dl( 6,40-8,30) v  3,64 g/dl( 3,50-5.00)	High Low Low Low High Low

Terapi Medis yang diberikan

Tanggal	Jenis terapi	Rute terapi	Dosis	Indikasi terapi
02 Junii 2003 03 Juni 2003	v  Cefrioxon v  Alinamin F v  Trunol v  Farbion v  Cefriaxon v  Alinamin F v  Trunol v  Farbion	IV IV IV IM IV IV IV IM	2x1gr 2x1 amp 3x1 amp 2x1 amp 2x1gr 2x1 amp 3x1 amp 2x1 amp	Antibiotik Multivitamin Antibiotik Multivitamin

Hasil pemeriksaan diagnostik lain : (-)

Persepsi Klien terhadap penyakitnya :

Klien merasa biasa-biasa saja, berharap penyakitnya cepat sembuh.

Kesan perawat terhadap klien :

Klien cukup kooperatif dalam memberikan informasi.

Ringkasan Riwayat Penyakit Klien :

Pasien merasa hamil dua bulan mengeluh nyeri perut bagian bawah sejak 12 jam yang lalu , nyeri dirasakan terus-menerus, keluar flek (+) sejak dua hari yang lalu.
Status Ginekologi  :

Inspekulo : Vagina : Tenang, dinding vagina licin, serviks utuh mencucu,discharge (+), merah kecoklatan

Bimanual : Vagina : Tenang , dinding vagina licin , serviks mencucu,cavum Douglas menonjol, nyeri tekan (+),parametrium kanan/kiri Douglas fungsi (+), keluar darah merah kehitaman sebanyak 6 ml.

Riwayat Operasi :

Operasi mulai dilakukan tanggal 2 juni 2003 jam 13.55 dengan jenis anesthesia GA, macam operasi Lapartomi Eksploras, Selesai operasi jam 15.35 dengan lama operasi 1 jam 40 menit , Diagnosa Par bedah : Kehamilan ektopik terganggu , diagnosa Pasca bedah : Ruptur tuba pars ampularis sinistra, hidrosalping dekstra.

Tindakan Pembedahan : 1. Salfingektomi dekstra dan sinistra

                                     2. Miomektomi

Therapi yang diberikan setalah operasi :

v  Awasi Vital sign  sampai stabil

v  Tirah Baring

v  Makan/minum bila peristaltic baik/flatus

v  IFVD : Dekstrose 5% : RI : NaCl   ; 1 :  2  : 1 

v  Balance Cairan

v  Cek Hb Post operasi , transfusi Kalau perlu sampai dengan Hb > 10 gr %

v  Medikamentasi

NCP bisa dilihat pada LP.