Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

I. IDENTITAS DATA

Nama:

Tempat/tanggal lahir:

Nama Ayah/Ibu:

Pekerjaan Ayah:

Pendidikan Ayah:

Pekerjaan Ibu:

Pendidikan Ibu:

Alamat/No. Telepon..... :

Kultur:

Agama:

II. KELUHAN UTAMA

............................................................................................................................................

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

III.1 Prenatal

v Jumlah kunjungan:

v Bidan/Dokter:

v Penkes yang didapat :

v HPHT:

v Kenaikan BB selama Hamil :

v Komplikasi kehamilan:

v Komplikasi Obat :

Obat-obatan yang didapat:

v Riwayat Hospitalisasi :

v Golongan darah ibu :

v Pemeriksaan kehamilan / Maternal screening

( ) Rubelle ( ) Hepatitis ( ) CMV

( ) Go ( ) Herpes ( ) HIV

( ) Lain-lain, sebutkan ……………

III.2 Natal

v Awal Persalinan :

v Lama Persalinan :

v Komplikasi persalinan :

Terapi yang diberikan :

v Cara melahirkan

( ) pervaginam ( ) Caesar ( )Lain-lain, sebutkan ………………..

v Tempat melahirkan :

( ) Rumah bersalin ( ) Rumah ( ) Rumah Sakit ( ) Puskesmas

III.3 Postnatal

v Usaha Nafas

( ) dengan bantuan

( ) tanpa bantuan

v Kebutuhan resusitasi

................ Jenis dan lamanya dari 1 dan 5 menit

Skor Apgar :

v Obat-obat yang diberikan pada neonatus

……………………………………………………………………………………….

v Interaksi orang tua dengan bayi

......................................................................................................................................

v Trauma lahir

( ) Ada ( ) Tidak ada

v Narkosis

( ) Ada ( ) Tidak ada

v Keluarnya urine / bab

( ) Ada ( ) Tidak ada

v Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna

Bayi lahir langsung menangis, gerakan bayi kurang aktif, bayi telihat banyak tidur

IV. RIWAYAT KELUARGA

Bayi ini merupakan anak pertama yang sangat diharapkan oleh keluarga, dari keluarga tidak ada yang menderita penyakit berat. Tidak ada anggota keluarga yang cacat.

V. RIWAYAT SOSIAL

1. Sistem pendukung / keluarga yang dapat dihubungi yaitu ayah dan ibunya

2. Hubungan orang tua dengan bayi

Ibu		Ayah
	Menyentuh
	Memeluk
	Berbicara
	Berkunjung
	Kontak mata

............................................................................................................................................

3. Anak yang lain

Jenis Kelamin Anak	Riwayat persalinan	Riwayat Imunisasi

4. Lingkungan rumah

............................................................................................................................................

5. Problem sosial yang penting

( ) Kurangnya sistem pendukung sosial

( ) Perbedaan bahasa

( ) Riwayat penyalahgunaan zat aditif ( obat-obatan )

( ) Lingkungan rumah yang kurang memadai

( ) Keuangan

( ) Lain-lain, sebutkan

VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis.

............................................................................................................................................

2. Tindakan operasi

............................................................................................................................................

3. Status Nutrisi

........................................................................................................................................

............................................................................................................................................

4. Status Cairan

Kebutuhan cairan

5. Obat-obatan/terapi

............................................................................................................................................

6. Aktivitas

............................................................................................................................................

7. Tindakan Keperawatan yang telah dilakukan

............................................................................................................................................

8. Hasil Laboratorium

Tanggal

PH :

BB:

PCO2 :

HCO3 :

PO2 :

BE :

CO2 (P):

HGb :

HCO3 :

AL :

SO2(C) :

AT :

O2 :

HMT :

9. Pemeriksaan Penunjang

............................................................................................................................................

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum:

Tingkat kesadaran :

Tanda vital Nadi : mm/Hg Suhu : ⁰C RR : x/mnt

	Saat lahir	Saat ini
1. Berat Badan
2. Panjang Badan
3. Lingkar Kepala
4. Lingkar Dada
5. LLA

Beri tanda ( ) pada istilah yang tepat dari data-data dibawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara obyektif, gunakan kolom komentar bila perlu.

1. Reflek Moro

( ) Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap

2. Tonus / aktivitas

a. ( ) Aktif ( ) tenang ( ) Letargi ( ) Kejang

b. ( ) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis

3. Kepala / leher

a. Fontanel Anterior

( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung

b. Sutura sagitalis

( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) menjauh

c. Gambaran wajah

( ) Simetris ( ) Asimetris

d. Molding

( ) Caput Succedaneum ( ) Chepalohematoma

4. Mata

( ) Bersih ( ) Sekresi

5. THT

a. Telinga

( ) Normal ( ) Abnormal

b. Hidung

( ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping Hidung

c. Palatum

( ) Normal ( ) Abnormal

5. Abdomen

a. ( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung

b. Lingkar perut : 24 cm

c. Liver : ( ) kurang dari 2 cm ( ) Lebih dari 2 cm

6. Thoraks

a. ( ) Simetris ( ) Asimetris

b. Retraksi : ( ) derajat 1 ( ) derajat 2 ( ) derajat 3

c. Klavikula : ( ) Normal ( ) Abnormal

7. Paru-paru

a. Suara nafas : ( ) Sama kanan kiri ( ) Tidak sama kanan kiri

( ) Bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) sekret

b. Bunyi nafas

( ) terdengan di semua lapang paru ( ) tidak terdengar ( ) menurun

c. Respirasi

( ) Spontan ........................................................................................... , jumlah : 64 x/menit

( ) Sungkup/boxhead, jumlah ....................................................... : x/menit

( ) Ventilasi assisted CPAP

8. Jantung

a. ( ) Bunyi Normal Sinus Rytme ( NSR ) , jumlah : 160 x/menit

( ) Mur-mur ( ) Lain-lain, sebutkan…………………………………….

b. Waktu pengisian kapiler, Batang tubuh : ………………………………………

Ektrimitas : ……………………………………….

9. Ekstrimitas

a. ( ) Semua ekstrimitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji

b. Ekstrimitas atas dan bawah ( ) Simetris ( ) Asimetris

10. Umbilikus : ( ) Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainage

11. Genital : ( ) Normal ( ) Abnormal ( ) Ambivalen

12. Anus : ( ) Paten ( ) Imperforata

13. Spina : ( ) Normal ( ) Abnormal

14. Kulit

a. Warna : ( ) Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice

b. ( - ) Rash / kemerahan

c. ( ) tanda lahir

15. Suhu

a. Lingkungan

( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu

( ) Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka

b. Suhu kulit : ^oC

KOMENTAR

......................................................................................................................................................

VIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dan bergaul

.......................................................................................................................................

2. Motorik halus

.......................................................................................................................................

3. Kognitif dan bahasa

.......................................................................................................................................

4. Motorik kasar

.......................................................................................................................................

KESIMPULAN PERKEMBANGAN

( ) Menangis bila tidak nyaman

( ) Membuat suara tenggorok yang pelan