ASUHAN KEPERAWATAN NIFAS APLIKASI NANDA, NOC, NIC

A.    Pengertian

1.      Periode post partum (puerperium) atau juga sering disebut masa nifas adalah masa sejak ibu  melahirkan bayi (bayi lahir) sampai 6 minggu (42 hari) kemudian. Kadang juga disebut masa trimester IV (Piliteri, 1998).

2.      Nifas atau puerperium adalah periode waktu atau masa dimana organ-organ reproduksi kembali kepada keadaan tidak hamil. Masa ini membutuhkan wktu sekitar 6 minggu (Farrer, 2001).

3.      Masa nifas dimulai setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali pada keadaan sebelum hamil, berlangsung kira-kira 6 minggu (Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002).

B.     Tujuan Perawatan Masa Nifas

1.      Menjaga kesehatan ibu dan bayi baik fisik maupun psikologis

2.      Melaksanakan skrinning yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya.

3.      Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya, dan perawatan bayi sehat.

4.      Memberikan pelayanan KB.

C.    Perubahan Fisiologis

Selama masa nifas ibu akan mengalami beberapa perubahan dalam tubuhnya, yaitu:

1.      Retrogresif

Yaitu perubahan sistem reproduksi (involusi/pulihnya kembali alat kandungan ke keadaan sebelum hamil) dan sistemik.

a.       Uterus

Pada kala tiga TFU setinggi umbilikus dan beratnya 1000 gram. Selama 7-10 hari pertama mengalami involusi dengan cepat. Post natal 12 hari sudah tidak dapat diraba melalui abdomen, setelah 6 minggu ukuran seperti sebelum hamil setinggi 8 cm dengan berat 50 gram.

Involusi disebabkan oleh:

1)      Kontraksi dan retraksi serabut otot uterus yang terus-menerus sehingga terjadi kompresi pembuluh darah yang menyebabkan anemia setempat dan akhirnya menjadi iskemia.

2)      Otolisis

Sitoplasma sel yang berlebihan akan tercerna sendiri sehingga tinggal jaringan fibro-elastik.

3)      Atrofi

Jaringan yang berproliferasi dengan adanya estrogen kemudian mengalami atrofi akibat penghentian produksi estrogen.

b.      Lokia

Yaitu pengeluaran darah dan jaringan desidua yang nekrotik dari dalam uterus. Jenisnya:

1)      Rubra (hari 1-4) jumlahnya sedang, berwarna merah, terutama lendir dan darah.

2)      Sanguinolenta berwarna coklat, terdiri dari cairan bercampur darah.

3)      Serosa (hari 4-8) jumlah berkurang dan berwarna merah muda.

4)      Alba (8-14) jumlahnya sedikit, berwarna putih atau hampir tidak berwarna.

c.       Serviks

Setelah persalinan ostium eksterna dapat dimasuki 2-3 jari tangan, setelah 6 mingu serviks menutup.

d.      Vulva dan vagina

Dalam beberapa hari setelah persalian dalam keadaan kendur. Setelah 3 minggu kembali dalam keadaan tidak hamil, rugae berangasur-angsur muncul kembali dan labia lebih menonjol. Himen mengalami ruptur dan yang tersisa hanya kulit (karunkulae mirtiformis).

e.       Perineum

Pada post natal hari ke-5 sudah mendapatkan kembali sebagian besar tonusnya.

f.       Payudara

Menjadi lebih besar, lebih kencang, mula-mula nyeri tekan sebagai reaksi terhadap perubahan status hormonal serta dimulainya laktasi.

g.      Traktus urinarius

Buang air kecil sulit selama 24 jam pertama. Terdapat spasme spingter dan edema leher buli-buli. Urin dalam jumlah besar dihasilkan dalam waktu 12-36 jam post partum. Ureter akan kembali normal dalam waktu 6 mingu.

h.      Sistem Gastrointestinal

Diperlukannya waktu 3-4 hari sebelum faal usus kembali normal. Asupan makanan berkurang, gerak tubuh berkurang, usus bagian bawah sering kosong.

i.        Sistem Kardiovaskuler

Jumlah sel darah merah dan Hb kembali normal setelah hari ke-5.

j.        Hormonal

1)      Prolaktin: diproduksi hipofise anterior untuk memproduksi ASI, meningkat saat putting dirangsang oleh penghisapan bayi, menyebabkan amenorea.

2)      Oksitosin: merangsang kontraksi myoepitel sehingga terjadi ejeksi dan ASI keluar, menyebabkan kontraksi uterus yang membantu involusi dan mencegah perdarahan post partum.

2.      Progresif

Berupa laktasi (pembentukan air susu ibu) dan kembalinya menstruasi.

Pembentukan ASI dipacu oleh hormon prolaktin (dihambat oleh estrogen yang dihasilkan plasenta). Dimulai pada hari 3-4 post partum dengan hormon oksitosin yang berperan dalam ejakulasinya.

D.    Komplikasi

1.       Perdarahan.

2.       Infeksi.

3.       Gangguan psikologis: depresi.

4.       Gangguan involusi uterus.

E.     Manajemen pada Pasien Masa Nifas Normal

Tindakan	Deskripsi dan Keterangan
Kebersihan diri	©  Anjurkan kebersihan seluruh tubuh. Menganjurkan ibu tentang bagaimana membersihkan daerah kelamin dengan sabun dan air. ©  Sarankan ibu untuk mengganti pembalut atau kain pembalut setidaknya 2 kali dalam sehari. ©  Sarankan ibu untuk mencuci tangan dengan sabun dan air  sebelum dan sesudah membersihkan daerah kelaminnya. ©  Jika ibu mempunyai luka episiotomi atau laserasi, sarankan kepada ibu menghindari menyentuh daerah luka.
Istirahat	ù  Anjurkan ibu untuk istirahat cukup untuk mencegah kelelahan berlebihan. ù  Sarankan untuk kembali kegiatan-kegiatan rumah tangga secara perlahan-lahan, serta tidur siang atau beristirahat saat bayinya tidur ù  Apabila kurang istirahat dapat mempengaruhi: Jumlah produksi ASI,  memperlambat proses involusi uterus dan memperbanyak perdarahan,  menyebabkan depresi dan ketidakmampuan merawat bayi dan dirinya.
Latihan	©  Diskusikan tentang pentingnya latihan beberapa menit setiap hari akan sangat membantu. Dengan tidur terlentang lengan di samping, menarik otot perut selagi menarik napas, tahan napas ke dalam dan angkat dagu ke dada tahan satu hitungan sampai 5, rileks dan ulangi sampai 10 kali. ©  Untuk memperkuat tonus otot vagina dengan latihan Kegel. ©  Berdiri dengan tungkai dirapatkan, kencangkan  otot-otot pantat dan pinggul tahan sampai hitungan 5, kendurkan dan ulangi latihan sebanyak 5 kali.
Gizi	ù  Ibu menyusui harus: C  Mengkonsumsi tambahan kalori tiap hari. C  Diit berimbang untuk mendapatkan protein, mineral dan vit yang cukup. C  Minum sedikitnya 3 liter/hari. C  Tablet zat besi setidaknya selama 40 hari post partum. C  Kapsul vitamin A (200.000 Ui) agar bisa memberikan vitamin A kepada bayinya melalui ASI.
Perawatan payudara	©  Menjaga payudara tetap bersih dan kering ©  Memakai BH yang benar-benar menyokong  buah dada, tidak boleh terlalu ketat atau kendor. ©  Apabila putting susu lecet oleskan colostrom atau ASI yang keluar pada sekitar putting susu setiap kali menyusui. ©  Apabila lecet lebih parah dapat diistirahatkan selama 24 jam. ASI dikeluarkan dan diminumkan dengan memakai sendok. ©  Untuk menghilangkan nyeri minum Paracetamol 1 tablet setiap 4 – 6 jam. ©  Apabila payudara bengkak lakukan: C  Kompres payudara dengan kain basah dan hangat kira-kira  5 menit C  Urut payudara (seperti  Breast Care). C  Keluarkan ASI sebagian di bagian depan payudara. C  Susukan bayi setiap 2 – 3 jam sekali. C  Letakkan kain dingin pada payudara setelah menyusui. C  Payudara dikeringkan.
Hubungan perkawinan atau rumah tangga	ù  Secara fisik aman untuk melakukan hubungan seksual begitu darah merah berhenti dan ibu dapat menilai dengan memasukkan 1-2 jarinya ke dalam vagina tanpa  rasa nyeri. ù  Tetapi ada tradisi dan aturan agama tertentu baru boleh  melakukan hubungan seksual setelah 40  hari.
Keluarga Berencana	©  KB dilakukan sebelum haid pertama setelah persalinan. Penjelasan tentang KB adalah sebagai berikut: C  Bagaimana metode KB dapat mencegah kehamilan dan efektifitasnya. C  Kelebihan dan keuntungan KB C  Efek samping C  Bagaimana memakai metode yang benar C  Kapan metode itu dapat dimulai dipakai untuk wanita post partum.

F.      Frekuensi Kunjungan pada Masa Nifas

Kjgn	Waktu	Tujuan
1	6-8 jam post partum	© Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri. © Mendetaksi dan merawat penyebab lain perdarahan, Rujuk bila perdarahan berlanjut. © Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga. bagaimana mencegah perdarahan karena atonia uteri. © Pemberian ASI awal. © Membina hubungan antara ibu dan bayinya. © Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermia.
2	6 hari post partum	ù Memastikan involusi uteri berjalan normal: uterus berkontraksi, fundus di bawah pusat, tak ada perdarahan abnormal,  tak ada bau. ù Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal. ù Memastikan ibu mendapatkan makanan, cairan dan cukup istirahat. ù Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda-tanda penyulit. ù Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari.
3	2 minggu post partum	© Sama seperti di atas ( 6 hari post partum)
4	6 minggu post partum	ù Menanyakan kepada ibu tentang penyulit-penyulit yang dialami pada ibu maupun pada bayinya. ù Menberikan konseling untuk KB.

G.    Tindakan Pada Bayi Persalinan Normal

Tindakan	Deskripsi dan Keterangan
Kebersihan	© Basuh bayi dengan kain/ busa setiap hari. © Bayi yang baru lahir tidak boleh dimandikan sepenuhnya  sampai tali pusatnya kering dan  pangkalnya telah sembuh. © Setiap kali bayi BAB atau BAK  bersihkan bagian perianal dengan air dan sabun serta kering dengan baik.
Menyusui	ù Menyusui dilakukan dalam 2 jam pertama. ù Bayi disusui ASI selama 4 bulan. ù ASI merupakan makanan yang terbaik bagi bayi.
Tidur	© Baringkan bayi ke samping atau terlentang ( jangan pakai bantal).
Ujung tali pusat	ù Ujung talu pusat dijaga bersih dan kering. ù Mencuci sekitar tali pusat setiap hari ù Mengompres alkohol 70%  1-2 kali sehari. ù Bila  telah pulang di rumah, anjurkan agar ibu melaporkan ke petugas kesehatan bila tali pusat berbau, ada kemerahan di sekitarnya atau mengeluarkan cairan.
Imunisasi	© Dalam waktu 1 minggu pertama berikan imunisasi BCG, vaksin Polio oral dan Hepatitis B.

H.    Asuhan Keperawatan

1.      Pengkajian

a.       Pengkajian Fisik

1)      Riwayat kesehatan sebelumnya

2)      Tanda-tanda Vital

3)      Mamae: gumpalan, kemerahan, nyeri, perawatan payudara, management engorgement, kondisi putting, pengeluaran ASI.

4)      Abdomen: palpasi RDA, tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, striae.

5)      Perineum: lochea, tanda-tanda REEDA.

6)      Ekstremitas: varices, tanda-tanda Homan.

7)      Rektum: hemoroid, dll.

8)      Aktivitas sehari-hari.

b.      Pengkajian Psikologis

1)      Umum: status emosi,gambaran diri dan tingkat kepercayaan.

2)      Spesifik: depresi postpartum.

3)      Seksualitas: siklus menstruasi,pengeluaran ASI dan penurunan libido.

2.      Diagnosa Keperawatan

a.       Pada Ibu

1)      Nyeri b.d. Agen injuri fisik (trauma jalan lahir, episiotomi).

2)      Risiko infeksi b.d. Faktor risiko: Episiotomi, laserasi jalan lahir, bantuan pertolongan persalinan.

3)      Gangguan pola tidur b.d. Kelemahan.

4)      Defisit perawatan diri: Mandi/Kebersihan diri, makan, toileting b.d. Kelelahan postpartum.

5)      Risiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan b.d Kurangnya pegetahuan tentang kebutuhan nutrisi postpartum.

6)      Menyusui tidak efektif b.d. Kurang pengetahuan ibu, terhentinya proses menyusui.

7)      Kurang pengetahuan: Perawatan post partum b.d. Kurangnya informasi tentang penanganan postpartum.

8)      PK: Perdarahan.

b.      Pada Bayi

1)      Menyusui tidak efektif b.d. Lemahnya refleks menghisap bayi.

2)      Risiko infeksi b.d. Faktor risiko: Imaturitas imun.

3)      Bersihan jalan napas tidak efektif b.d. Obstruksi jalan nafas.

4)      Hipotermi b.d. Imaturitas hipotalamus.

5)      PK: Distress pernapasan

DAFTAR PUSTAKA

 Carpenito, L.J. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. EGC. Jakarta

Carpenito, L. J. 1998. Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis. Edisi 6. EGC. Jakarta

Farrer, H. 2001. Perawatan Maternitas. Edisi 2. EGC. Jakarta

http://www. Us elsevierhealth. com. Nursing diagnoses. Outcomes and interventions

NANDA. 2001. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification. Philadelphia

Sarwono, P. 1994. Ilmu Kebidanan. Balai Penerbit UI. Jakarta

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Tridasa. Jakarta