Format Pengkajian Keperawatan

I. Pengkajian

             I.      Identitas klien

Nama                           : ………………………………………………………………….

Tempat/tgl lahir           : ………………………………………………………………….

Umur                           : ………………………………………………………………….

Jenis kelamin               : ………………………………………………………………….

Alamat                                    : ………………………………………………………………….

Status perkawinan       : ………………………………………………………………….

Agama                         : ………………………………………………………………….

Suku                            : ………………………………………………………………….

Pendidikan                  : ...………………………………………………………………..

Pekerjaan                     : ………………………………………………………………….

Lama bekerja               : ………………………………………………………………….

Tanggal masuk RS      : ………………………………………………………………….

Sumber informasi        : ………………………………………………………………….

Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi        : ………………………………….

Pendidikan                  : ………………………………………………………………….

Pekerjaan                     : ………………………………………………………………….

Alamat                                    : ………………………………………………………………….

          II.      Status kesehatan saat ini

1.      Alasan kunjungan/keluhan utama :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2.      Faktor  pencetus :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.      Lamanya keluhan …………………………………………………………………..

4.      timbulnya keluhan :            (    ) bertahap

 (    ) mendadak

5.      Faktor yang memperberat ………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………

6.      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :

Sendiri………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Oleh orang lain : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7.      Diagnosa medik :

a.   ………………………………………………………tanggal :…………………

b.      ………………………………………………………tanggal :…………………

c.       ………………………………………………………tanggal :…………………

d.      ………………………………………………………tanggal :…………………

e.       ………………………………………………………tanggal :…………………

       III.      Riwayat keluarga

Genogram

       IV.      Riwayat kesehatan masa lalu

1.      Penyakit yang pernah dialami

a.       Kanak-kanak : …………………………………………………………………...

b.      Kecelakaan : …………………………………………………………………….

c.       Pernah dirawat :………………………………………………………………….

d.      Operasi :…………………………………………………………………………

2.      Alergi

Tipe : ……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….

Reaksi

……………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….........

Tindakan

……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….

3.      Imunisasi

Tipe : ……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….

Reaksi

……………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….........

Tindakan

……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….

4.      Kebiasaan

Merokok/kopi/obat/alkohol/dll : ……………………………………………………………………………………….

5.      obat-obatan

Lamanya : …………………………………………………………………………...

Sendiri : ……………………………………………………………………………..

Orang lain (resep) : ………………………………………………………………….

          V.      Pemeriksaan fisik dan keluhan yang dialami

Keadaan umum :

1.      Kesadaran : ………………………………………………………………………….

2.      Vital sign : S                    N                  T                P

-          Kepala : Bentuk…………………………………………………………………………...Keluhan yang berhubungan : pusing/sakit kepala/………………………………

-          Mata :

Ukuran pupil …………………………….. isokor ……………………………..

Reaksi terhadap cahaya …………………………………………………………

Akomodasi ………………………………………………………………………

Bentuk …………………………………………………………………………..

Konjungtiva ……………………………………………………………………..

Fungsi penglihatan :

§ Baik/kabur/tidak jelas/ ………………………………………………………..

§ Dua bentuk …………………………………………………………………...

Tanda-tanda radang ……………………………………………………………..

Pemeriksaan mata terakhir ……………………………………………………...

Operasi ………………………………………………………………………….

Kaca mata ……………………………………………………………………….

Lansa kontak …………………………………………………………………….

-          Hidung

Reaksi alergi …………………………………………………………………….

Cara mengatasinya ……………………………………………………………...

Bagaimana frekuensinya dalam 1 tahun ………………………………………...

…………………………………………………………………………………...

Sinus ………………………………perdarahan ………………………………..

-          Mulut dan tenggorokan

Gigi geligi ……………………………………………………………………….

Kesulitan atau gangguan berbicara ……………………………………………...

Kesulitan menelan ………………………………………………………………

Pemeriksaan gigi terakhir ……………………………………………………….

-          Pernapasan

Suara paru ……………………………………………………………………….

Pola napas ……………………………………………………………………….

Bentuk …………………………………………………………………………..

Sputum ………………………………………………………………………….

Nyeri …………………………………………………………………………….

Kemampuan melakukan aktifitas ……………………………………………….

Batuk darah ……………………………………………………………………...

RO terakhir …………………………………………………hasil ……………..

…………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………...

-          Sirkulasi

Nadi perifer ……………………………………………………………………..

Capilary refill …………………………………………………………………...

Distensi vena jugularis ………………………………………………………….

Suara jantung ……………………………………………………………………

Suara jantung tambahan ………………………………………………………...

Irama jantung (monitor) ………………………………………………………...

Nyeri …………………………………………………………………………….

Oedema ………………………………………………………………………….

Palpitasi …………………………………………………………………………

Baal ……………………………………………………………………………...

Perubahan warna (kulit,kuku,bibir,dll) ………………………………………….

…………………………………………………………………………………...

Clubbing ………………………………………………………………………...

Keadaan ektremitas ……………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………...

Sinkop …………………………………………………………………………...

-          Nutrisi

Berat badan ………………….,tinggi badan…………………………………….

Status gizi ……………………………………………………………………….

Jenis diet ………………………………………………………………………...

Napsu makan ……………………………………………………………………

Rasa mual ……………………………………………………………………….

Muntah …………………………………………………………………………..

Intake cairan …………………………………………………………………….

-          Eliminasi

BAB : pola rutin ……………………………..obat pencahar …………………..

Kolostomi/ileostomi …………………………………………………………….

Konstipasi/obstipasi …………………………………………………………….

Diare …………………………………………………………………………….

BAK : pola rutin ………………………………………………………………..

Inkontinensia ……………………………………………………………………

Hematuri ………………………………………………………………………..

Kateter …………………………………………………………………………..

Urine output …………………………………………………………………….

-          Reproduksi

Kehamilan G : …………….P : …………….A :………………………………..

No anak	Ggan kehamilan	Proses persalinan	Lama persalinan	Tempat persalinan/ penolong	Masalah persalinan	Masalah nifas dan laktasi	Masalah bayi	Keadaan anak saat ini

Pemeriksaan payudara ..…………………………………………………………

Keluhan payudara ……………………………………………………………....

Pemeriksaan genetalia …………………………………………………………..

Keluhan genetalia ……………………………………………………………….

Usia menarkhe…………………………………………………………………...

Siklus menstruasi ……………………………………………………………….

Karakteristik menstruasi ………………………………………………………..

Menopause …………………………keluhan yang muncul selama ini ………...

…………………………………………………………………………………...

masalah yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi ……………………..

…………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………...

Sejak kapan …………………………sudah dilakukan apa……………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

Pembedahan ginekologi ...………………………………………………………

Kapan ……………………………………………………………………………

Pengaruh pembedahan terhadap kehidupan seksualitas ………………………...

…………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………...

Pemeriksaan pap smear terakhir ………………………………………………...

Hasil ……………………………………………………………………………..

Keputihan ……………………………………………………………………….

Pemeriksaan payudara sendiri …………………………………………………..

Penggunaan kateter ……………………………………………………………..

-          Neurosis

Tingkat kesadaran………………………GCS : E :………V :……..M :……….

Disorientasi ……………………………………………………………………...

Tingkah laku …………………………………………………………………….

Riwayat epilepsi/kejang/parkinson ……………………………………………...

…………………………………………………………………………………...

Reflek …………………………………………………………………………...

Kekuatan menggenggam ………………………………………………………..

-          Muskuloskeletal

Kekuatan otot …………………………………………………………………...

Pergerakan ektremitas …………………………………………………………..

Nyeri …………………………………………………………………………….

Kekakuan ………………………………………………………………………..

Pola latihan gerak ……………………………………………………………….

-          Kulit

Warna …………………………………………………………………………...

Integritas ………………………………………………………………………...

Turgor …………………………………………………………………………...

       VI.      Kesehatan lingkungan

Kebersihan ………………………………………………………………………………

Bahaya …………………………………………………………………………………..

Polusi ……………………………………………………………………………………

    VII.      Psikososial

1.      Pola pikir dan persepsi

a.       Alat bantu yang digunakan

(   ) kaca mata

(   ) alat bantu pendengaran

b.      Kesulitan yang dialami

(   ) sering pusing

(   ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit

(   ) menurunnya sensitifitas terhadap panas/ dingin

(    ) membaca/ menulis

2.      Persepsi diri

Hal-hal yang sangat dipikirkan saat ini ……………………………………………..

……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….

Harapan setelah menjalani perawatan ………………………………………………

……………………………………………………………………………………….

Perubahan yang dirasakan setelah sakit …………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

3.      Suasana hati …………………………………………………………………………

Rentang perhatian …………………………………………………………………...

4.      Hubungan/ komunikasi

a.       Bicara

Bahasa utama ……………………………………………………………………

(    ) jelas

(    ) relevan

(    ) mampu mengekspresikan

(    ) mempu mengerti orang lain

b.      Tempat tinggal

(    ) sendiri

(    ) bersama orang lain, yaitu …………………………………………………..

c.       Kehidupan keluarga

-          Adat-istiadat yang dianut ……………………………………………………

-          Pembuat keputusan dalam keluarga ………………………………………...

-          Pola komunikasi …………………………………………………………….

-          Keuangan : (    ) memadai,   (    ) kurang memadai

d.      Kesulitan dalam keluarga

(    ) hubungan dengan orang tua

(    ) hubungan dengan sanak saudara

(    ) hunbungan perkawinan

5.      Kebiasaan seksual

a.       Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :

(    ) fertilitas

(    ) libido

(    ) ereksi

(    ) menstruasi

(    ) kehamilan

(    ) alat kontrasepsi

b.      Pemahaman terhadap fungsi seksual : …………………………………………..

…………………………………………………………………………………...

c.       Masalah kebiasaan seksual yang dialami : ……………………………………...

…………………………………………………………………………………...

6.      Pertahanan koping

a.       Pengambilan keputusan

(    ) sendiri

(    ) dibantu orang lain, sebutkan ……………………………………………….

b.      Yang disukai tentang diri sendiri ………………………………………………..

c.       Yang ingin diubah dari kehidupan ……………………………………………...

d.      Yang dilakukan jika stress

(    ) pemecahan masalah

(    ) makan

(    ) tidur

(    ) makan obat

(    ) cari pertolongan

(    ) lain-lain ( misal marah, diam,dll ), sebutkan : ……………………………..

…………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………...

e.       Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : …………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………...

7.      Sistem nilai – kepercayaan

a.       Siapa atau apa sumber kekuatan : ……………………………………………….

…………………………………………………………………………………...

b.      Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda :

...............................................................................................................................

c.       Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS, sebutkan : ………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………...

8.      Tingkat perkembangan :

Usia : ………………………………., Karakterisrik : ……………………………...

Data laboratorium :

Tanggal dan jenis pemeriksaan	Hasil pemeriksaan dan nilai normal	Interpretasi

Pengobatan :

Tanggal	Jenis	Rute terapi	Dosis	Indikasi terapi

Hasil pemeriksaan diagnostik lain :

…………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………….......

Persepsi klien terhadap penyakitnya :

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...

Kesan perawat terhadap klien :

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

Patofisiologi singkat :

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………….......

…………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...

Simpulan :

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...

Daftar Pustaka

Carpenito, LJ.1998, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, EGC, Jakarta.

Carpenito, LJ. 1999, Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Diagnosis Keperawatan dan Masalah Kolaboratif, EGC, Jakarta.

Bulecheck, 1996, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby-Year Book, USA

Nanda, 2001, Nursing Diagnoses Definition dan Classification, Philadelpia

Price & Wilson, 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, EGC, Jakarta.

Saifudin, A. dkk, 2002, Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, YBP-SP, Jakarta.

Wiknjosastro, H. dkk, 2002, Ilmu Kebidanan, YBP-SP, Jakarta.

Wiknjosastro, H.dkk, 1999, Ilmu Kandungan, YBP-SP, Jakarta.

WwwI.Us.Elsevierhealth.Com, 2004, Nursing Diagnosis : A Guide to Planning Care, fifth Edition.