Aplikasi Merah Putih

Assalamualaikum.
dalam rangka memeriahkan hari kemerdekaan Indonesia, telah hadir aplikasi merah putih terbaru untuk mendapatkan pulsa gratis. Sudah terbukti dapat pulsa langsung. Sebarkan berita gembira ini. Download aplikasinya lewat link dibawah ini :
https://invite.cashtree.id/fd659d

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PERIODE INTRANATAL APLIKASI NANDA, NOC, NIC


Nama Mahasiswa    :  I Wayan Baliasa
Tempat Praktek       : Ruang VK RSUD Dr. Soeradji Tirtonegoro,Klaten
Tanggal Praktek       :  12  Mei s/d 21 Mei 2003
Tanggal Pengkajian : 16 Mei 2003
DATA UMUM

Nama                    : Ny. Meksi Tilana                     Nama Suami          : Bekti Sukamto
Umur                    : 20 Tahun                                   Umur                     ; 25 Tahun
Alamat                  : Nengahan,Bayat,Klaten          Pekerjaan                 : Swasta
Pekerjaan              : IRT                                         Pendidikan Terakhir : SMP
Agama                  : Islam                                      Tanggal Masuk RS   : 16 mei 2003
Suku Bangsa         : Jawa                                        NO. RM                  : 40-57-53                                      
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan terakhir : SD

DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi/Berat badan      : 135 cm/ 39,5 kg
2.  Berat badan sebelum Hamil : 33 kg
3.  Masalah kesehatan khusus : ( - )-
4.  Obat-obatan :  ( - )
5.  Alergi ( Makanan/obat-obatan/bahan tertentu : ( - )
6.  Diet Khusus  : ( - )
7.  Menggunakan alat bantu : gigi tiruan / kaca mata/kontak lensa /alat dengar,lain-lain :
    (- )
8.   Frekuensi BAB  1 x / hari, Masalah  : ( - )
9.   Frekuensi BAK  > 3x / hari, Masalah : ( - )
10. Kebiasaan waktu tidur : Tidur Malam 7 jam, Tidur siang 2-3 jam, masalah gangguan tidur : ( - )

DATA UMUM MATERNITAS

  1. Kehamilan ini direncanakan : Ya
  2. Status Obstetricus : G2 P1 A0 ,   Usia  Kehamilan : 36 minggu
  3. HPHT  : 07 september 2002, Tafsiaran Partrus : 14  mei 2003
  4. Jumlah anak di rumah :
     
No.
Jenis
kelamin
Cara
Lahir
Tempat
Persalinan
Dan penolong
BB
lahir
Komplikasi
Selama proses
persalinan
Keadaan saat ini
Umur
1.  
Laki-laki
Spontan
Di Bidan
2300gr
   ( - )
Sehat
4 thn
2.
Hamil ini.






  1. Mengikuti kelas prenatal :  Tidak dikaji
  2. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 7 kali
  3. Masalah kehamilan yang lain : ….
    1. Trimester I : mual ( +),muntah ( +),  tekanan darah tinggi ( - ), oedema tungkai (-), suntikan Tetanus toxoid ada diberikan
    2. Trimester II : Mual ( + ) agak berkurang, masalah lain ( -)
    3. Trimester III : Suntikan TT ada dioberikan + vitamin  
  4. Masalah Kehamilan Sekarang ;
Keluhan : merasa kenceng-kenceng mulai jam 23.00  kontraksi belum teratur,lendir darah sudah keluar, air ketuban ( -).
  1. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama penggunaan alat kontrasepsi : Menggunakan KB suntik dlakukan oleh bidan, masalah Kontrasepsi ( - ).
Rencana kontrasepsi setelah kehamilan ini : KB suntik.
    10.  Makanan bayi sebelumnyaASI/PASI:
Anak sebelumnya diberikan ASI sampai usia 2 tahun dan tidak pernah memberikan PASI .
    11.   Pendidikan Kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama perawatan : Perawatan Payudara
    12.   Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : Suami dan orang tua serta keluarga lainnya.
    13.   Masalah persalinan yang lalu : ( - )

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan ( kontraksi pervaginam )
    Merasa kenceng-kenceng mulai jam 23.00 tanggal 15 mei 2003 kontraksi belum teratur,lendir darah sudah keluar, air ketuban ( -). Selanjutnya pagi harinya tanggal 16 mei 2003 dari IGD masuk di ruang VK jam 06.25  dengan keluhan kenceng-kenceng, lendir darah ( + ) , air ketuban ( - ), lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, pasien mengeluh nyeri, merintih dan nampak kesakitan,   dilakukan palpasi  : Janin tunggal, letak memanjang,presentasi kepala, kepala masuk panggul , TBJ : 2500 gr, Tinggi fundus uteri : 28 cm., DJJ ( + ).
2. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya , kekuatan :  His 7 – 8 menit lamanya 10 – 15 detik,kontraksi teratur.  
3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin : 140 x/m, kekuatan lemah.
4. Pemeriksaan fisik:
    Kenaikan Berat Badan selama kehamilan  : 6,5 kg
    Tanda vital : TD = 110 mmHg, Nadi = 84 x/m, Suhu = 36,5 ‘ C , P = 24 x/m
     Kepala/ Leher : Oedema (-),conjungtiva anemis (+),sclera (-),penglihatan     :dbn,kelenjar tiroid (-)vena jugularis(-),bekas operasi (-)
    Dada ( Jantung ,paru-paru ) :  Jantung : Tidak ada bising jantung , S1 dan S2 baik,
    Paru-paru :Simetris ki/ka,wheezing (-),ronchi(-)
    Payudara :Lunak,Putting susu teraba kencang,ASI belum keluar.
    Abdomen : Terdapat striae gravidarum, Tinggi fundus uteri 28 cm.
    Kontraksi : His kuat, teratur, DJJ : ( + )
   Ekstremitas  : Tanda Homan ( - ), varises (-),oedema (-)
   Refleks : + /+. 

   5. Pemeriksaan Dalam
      
  Jam Pemeriksaan
Dilakukan Oleh
                             Hasil
  07.00
 Dokter
KU : Tenang, Pembukaan 2 – 3 cm,portio lunak, selaput ketuban ( + ), presentasi kepala , kepala masuk panggul, H1 – H2,lendior darah ( + ), Air ketuban ( - )
Kesimpulan : Second gravid, aterm dlm persalinan kala I fase laten pembukaan 2 jam
 10.00
Dokter
His kuat, DJJ ( + ) , portio tipis , pembukaan 4 – 5 cm, ketuban ( + ), presentasi kepala, H 2, lender darah ( + ), air ketuban ( -)
Kesimpulan : Second gravid, hamil aterm,dlm persalinan kala I fase aktif.

6. Ketuban Utuh, pecah ( - )
7. Laboratorium :
  
Tanggal dan jenis pemeriksaan
Hasil pemeriksaan normal
Interpretasi

Tidak dilakukan pemeriksaan
( -  )
( - )

  1. Therapi yang diberikan  :
 
Tanggal
Jenis therapi
Rute therapi
dosis
Indikasi therapi
16 mei 2003
Ephydosin
Pospargin
PP
IM
IM
IM
1 amp
1 amp
1 juta Ui
Merangsang kontraksi His
Mencegah infeksi


DATA PSIKOSOSIAL


  1. Penghasilan keluarga tiap bulan :  tidak dikaji.
  2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Ibu mengatakan bahwea kehamilan ini memang direncanakan, dan merasa bahagia akan kelahiran putra/i ini.
  3. Bagaimana perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang :  Tidak dikaji
  4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : tidak dikaji.

LAPORAN PERSALINAN

  1. Kala I :
     
Tanggal
Jam
Hasil Observasi
16 mei 2003
Jam.07.00







Jam 10.00




Jam 10.15
His ( + ), frekuensinya 7 – 8 menit, lamanya 10 -15 detik, kekuatan lemah, air ketuban ( - ),lender darah ( +) ,lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, pasien mengeluh nyeri , merintih dan tampak kesakitan, pembukaan 2 – 3 cm, kepala turun di H1 – H2, Vital Sign : TD : 110/80 mmHg, N : 84 x/m, R : 24 x/m, SB : 36,5 ‘C, DJJ : ( + ) , 140 x/m,
KU : Tenang, His ( + ), 3 –4 menit, lamanya 35 - 40 detik, kekuatan his : semakin Kuat, air ketuban ( - ), Lendir darah ( + ), pembukaan 4 – 5 cm, kepala di H2 – H3, Vital sign : TD : 110/80 mmHg, N : 88 x/m, R : 28x/m, SB : 36,7’C, DJJ : ( + ), teratur.
His ( +) frekuensi 2- 3 menit, lamanya 40 -45 detik,kekuatan His  : kuat, ibu tampak ingin mengejan , pembukaan lengkap, selaput ketuban ( +), pecah sendiri, DJJ  ( + ), Vital sign : tidak terkaji, pimpin persalinan   

   Asuhan keperawatan Kala I sesuai dengan  di LP
   
  1. Kala II
Tanggal
Jam
Hasil Observasi
16 mei 2003
Jam.10.20





Jam 10.25





Ibu tampak ingin mengejan , anus membuka, perineum menonjol, His ( + ), frekuensinya 2 – 3 menit, lamanya 45 -50 detik, kekuatan His ; Kuat, VT : Pembukaan lengkap, kepala turun di H 3- H4 , presentasi kepala, urine ( - ) Ibu dipimpin untuk mengejan.
Lahir bayi laki-laki, spontan, BBL : 2675 gr,PBL : 47 cm,LK/LD : 30/ 30 cm,  A/S : 8 – 9 , Bayi Normal , tidak ada cacat bawaan.
Keadaan Umum Bayi baru Lahir :
Berat badan    : 2675 gram
Panjang badan : 47 cm
Lingkar kepala : 30 cm
Lingkar dada    : 30 cm
Lingkar perut   : 28 cm
Panjang kepala ke simphisis  : 25 cm
Panjang simphisis ke kaki      : 22 cm
APGAR SCORE ;
 NO.
Tgl/Jam
Karakteristik yg dinilai
1 menit
5 menit
1.
Tgl 16 mei 2003, jam . 10.25
Denyut jantung
2
2


Pernafasan
2
2


Refleks
1
1


Tonus otot
2
2


Warna kulit
1
2
Total 1 menit : 8 menit, 5 menit : 9
Kesimpulan : AS Baik.
Asuhan Keperawatn Kala II sesuai dengan LP.

3. Kala III

Tanggal
Jam
Hasil Observasi

16 mei 2003

Jam.10.30








Dilakukan kateterisasi urine keluar ( + ), kontraksi uterus ( + ), baik, plasenta dilahirkan secara spontan lengkap, bentuk oval, insersi sentral, berat 250 gram, panjang 35 cm, perdarahan 100 cc,selaput ketuban utuh, Vital sign : TD : 120/80 mmHg,N : 94 x/m, R, SB , Tidak terkaji.

Asuhan Keperawatan Kala III sesuai dengan LP.

4.Kala IV :
     
Tanggal
Jam
Hasil Observasi

16 mei 2003

Jam.10.40





Jam.12.40



Perineum dasar vagina laserasi dilakukan heacting dengan catgut jelujur 3 , perdarahan 25 cc, kemudian diberikan bethadine, lalu dipasang pembalut, ibu dilap, diberikan makan/minum, alat-alat persalinan dibersihkan. Vital sign : TD : 120/80 mmHg,N : 84 x/m, R 24 x/m,  SB : 36,4 ‘C.
Ibu dipindahkan ke Ruang Nifas ( Ruang C ).


Asuhan Keperawatan Kala IV sesuai dengan LP.

Tidak ada komentar: