Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN LENGKAP DI PUSKESMAS TEGALREJO YOGYAKARTA APLIKASI NANDA, NOC, NIC

Definisi

Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu.

Menurut cara persalinan : normal dan abnormal (luar biasa).

Menurut umur kehamilan : abortus, partus imaturus, partus prematurus, partus matur

Sebab Persalinan

· Teori progesterone : Progesteron berfungsi sebagai penenang miometrium, menjelang 1-2 mg sebelum persalinan terjadi penurunan kadar progesterone sehingga terjadi his

· Teori distensi uterus : Dengan semakin tuanya kehamilan maka distensi pada miometrium akan semakin kuat, sampai batas tertentu akan timbul kontraksi dengan sendirinya.

· Teori oksitosin : Menjelang persalinan kadar oksitosin makin meningkat sehingga cukup untuk menstimulasi persalinan.

· Teori prostaglandin : Selama proses persalinan terjadi peningkatan kadar prostaglandin secara mencolok sehingga his menjadi makin kuat dan sering, sampai akhirnya terjadi persalinan.

Faktor penentu persalinan

· Passage (jalan lahir)

Untuk dapat dilahirkan janin harus mengatasi tahanan/resistensi yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya. Janin harus berjalan lewat rongga panggul, serviks dan vagina sebelum dilahirkan.

· Passenger (janin)

Janin adalah passenger utama lewat jalan lahir. Kepala janin merupakan bagian yang paling penting, selain plasenta, selaput, dan cairan ketuban.

· Power (kekuatan)

Power utama pada persalinan adalah tenaga atau kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Kontraksi merupakan gerakan memendek dan menebal otot-otot rahim yang terjadi sementara waktu, sedangkan retraksi merupakan pemendekan otot-otot rahim yang menetap setelah terjadinya kontraksi. Mengejan(dengan menggunakan otot-otot perut dan diefragma) adalah tenaga kedua yang digunakan dalam kala II persalinan untuk mendorong bayi keluar.

· Psychologi (kejiwaan)

Sama pentingnya dengan jasmaninya, karena akan mempengaruhi proses kelahiran itu sendiri, serta kelanjutan kehidupan bayi dan ibu di masa yang akan datang.

Macam – macam Persalinan

1. Persalinan Spontan

Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir.

2. Persalinan Buatan

Persalinan dibantu dengan tenaga dari luar, ekstraksi dengan forceps atau dilakukan dengan operasi secsio cesaria.

3. Persalinan Anjuran

Persalinan tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung setelah pemecahan ketuban pitocin atau prostaglandin.

Tanda – tanda Persalinan

1. Tanda Pendahuluan

a. Tanda-tanda bahwa persalinan sudah dekat

· Beberapa minggu sebelum persalinan, calon ibu merasa bahwa keadaannya menjadi lebih enteng (Lightening).

· Calon ibu merasa sesak, tetapi sebaliknya ia merasa bahwa berjalan sedikit lebih sukar, dan sering diganggu oleh perasaan nyeri pada bagian bawah.

· Juga terdapat beser kecing (Pollakisurya).

· Pada pemeriksaan ternyata, epigastum kendor, fundus uteri lebih rendah daripada kedudukannya daripada akhir bulan ke 9 dan ternyata kepala sudah mulai masuk dalam pintu atas panggul. Secara singkat gejala ini disebabkan oleh turunnya rahim karena masuknya kepala dalam rongga panggul. Jika diperiksa dalam, maka ternyata servik sudah matang.

b. His pendahuluan atau his palsu

Tiga atau empat minggu sebelum persalinan, calon ibu diganggu oleh his pendahuluan yang sebetulnya hanya merupakan peningkatan dari kontraksi Braxton Hicks.

2. Tanda-tanda Pasti Persalinan

a. Timbulnya his persalinan ialah his pembukaan dengan sifat sebagai berikut:

· Nyeri melingkar dari punggung memancar ke perut bagian depan.

· Teratur

· Makin lama makin pendek intervalnya dan makin kuat intensitasnya

· Kalau dibawa berjalan bertambah kuat

· Mempunyai pengaruh pada pendataran dan atau pembukaan serviks.

b. Keluarnya lender berdarah dari jalan lahir.

c. Keluarnya cairan banyak (1-1,5 liter) dengan sekonyong-konyong dari jalan lahir.

Tahap-tahap Persalinan

1. Kala I (kala pembukaan)

Berlansung dari awal gejala sampai serviks berdilatasi sempurna (10 cm) termasuk awal fase laten, dimana kontraksi masih tak teratur atau sangat lemah ; fase aktif, dimana kontarksi menjadi lebih sering, lebih lama, dan lebih kuat ; dan fase transisi yang singkat, yang terjadi tepat sebelum dilatasi, dan pendataran sempurna. Lamanya kala I rata-rata 6-18 jam pada primipara dan 2-10 pada multipara, dengan variasi individu yang sangat besar.

2. Kala II (kala pengeluaran)

Diawali dengan dilatasi sempurna serviks dan diakhiri dengan kelahiran bayi. Kontraksi pada kalaini biasanya sangat kuat. Kemampuan ibu untuk menggunakan otot-otot abdomennya dan posisi bagian presentasi mempengaruhi durasi kala II. Pada multipara berakhir sekitar 20 menit. Pada primipara menghabiskan waktu sampai 2 jam untuk bayi melewati serviks yang berdilatasi dan jalan lahir.

3. Kala III (kala uri)

Diawali dengan keluarnya bayi dari uterus dan diakhiri dengan keluarnya plasenta. Proses ini biasanya berakhir hanya beberapa menit baik pada multipara maupun primipara.

4. Kala IV

Diawali dengan keluarnya plasenta dan berakhir ketika uterus tidak relaksasi lagi, yaitu saat bahaya hemoragi postpartum telah lewat. Kala IV mungkin menjadi lebih panjang pada multipara daripada primipara, tetapi biasanya rata-rata dari 4-12 jam.

ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Faisal Rahman

NIM : KP. 02.00060

Tempat Praktek : Puskesmas Tegalrejo

Tanggal : Pengkajian : 30 Juli 2007

Praktik : 30 Juli – 4 Agustus 2007

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. My

Umur : 23 tahun

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SMA

Nama Suami : Tn. Hm

Umur Suami : 24 tahun

Alamat : Pringwulung Jl. Jatayu gg. Prenjok Rt 06 Rw 40

Pekerjaan : Dagang

Diagnosa Medis : Post partum spontan

Tanggal MRS : 29 Juli 2007

Tanggal Pengkajian : 30 Juli 2007

II. Keluhan Utama

Klien merasakan nyeri pada jalan lahir.

III. Riwayat Persalinan dan Kehamilan Saat Ini

- Lama persalinan : 25 menit

- Posisi fetus : preskep

- Tipe kelahiran : spontan

- Penggunaan analgetik dan anastesi : tidak ada

- Masalah selama persalinan : tidak ada

IV. Data Bayi Saat Ini

JK : ♂ LK : 27 cm

BB : 2450 gr LD : 26 cm

PB : 44 cm Lila: 8 cm

V. Keadaan Psikologis Ibu

Ibu merasa senang karena anaknya sudah lahir

VI. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien tidak pernah mengalami sakit yang berat seperti DM, hipertensi, asma, dan jantung.

VII. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien juga tidak ada yang menderita sakit yang berat, alhamdulillah senuanya sehat-sehat saja.

Genogram :

I. Riwayat Ginekologi

Klien tidak pernah mempunyai riwayat pembedahan ginekologi

IX. Riwayat Obstetri

- Menarche usia : 13 tahun

- Siklus menstruasi : tidak teratur, lama 5-6 hari

- Karakteristik mens : darah segar, warna merah

- G₁P₁A₀

- HPMT : 4-11-2006

- HPL : 1-8-2007

- Keluhan selama kehamilan ini

Trimester I : Mual-mual

Trimester II : -

Trimester III : -

X. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

BB : 60 kg TB : 150 cm

Tanda vital : Nadi : 80x/mnt Suhu badan : 36,2 ⁰C

RR : 20x/mnt TD : 120/80 mmHg

Kepala & leher : Bentuk normal, kebersihan baik, rambut hitam, ikal, panjang, tidak ditemui adanya pembesaran kelenjar tiroid

THT : Normal

Thorak : Simetris, tidak ditemui adanya bunyi nafas tambahan

Abdomen : Bising usus (+)

Genital : terasa nyeri pada saat BAB

Anus & rectum : tidak ada kelainan

Muskuloskeletal : Tidak ditemui adanya oedema

XI. Riwayat Kesehatan

a. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Klien selalu menjaga kesehatan, jika sakit langsung periksa ke puskesmas.

b. Nutrisi dan metabolisme

Klien makan 3x/hari dan selalu makan makanan bergizi

c. Eliminasi

BAB 1x/hari BAK 5-6 x/hari

d. Aktivitas dan latihan

Aktivitas biasa saja karena hanya di rumah

e. Istirahat dan tidur

Tidur malam sekitar 7-8 jam

Tidur siang biasanya 1-2 jam

f. Persepsi dan kognitif

Pesepsi dan kognitif klien akan kesehatan baik karena jika sakit langsung periksa ke puskesmas

g. Persepsi terhadap diri sendiri

Klien merasa senang karena sekarang sudah mempunyai anak

h. Hubungan-peran

Klien senang, sekarang sudah menjadi seorang ibu dan orang tua.

i. Seksualitas-reproduksi

Saat hamil klien jarang berhubungan intim dengan suami, sebelum hamil biasanya 2x/minggu.

j. Stress dan koping

Klien mengatakan stress berkurang karena anaknya sudah lahir dengan selamat, tanpa cacat satupun.

k. Kepercayaan dan nilai

Klien rajin melaksanakan ibadahnya

XII. Profil Keluarga

Klien tinggal ikut suaminya beserta mertua dan adik iparnya

XIII. Keluarga Berencana

Klien mengatakan setelah melahirkan belum tahu akan menggunakan KB apa ?

XIV. Terapi Yang diperoleh

Hari/tgl/jam	Jenis terapi	Rute pemberian	Dosis	Indikasi terapi
Senin,30-7-2007 08.00 WIB	Amoxilin Asam Mefenamat SF/BC/C	Oral Oral	3x1 500 mg 3x1 500 mg 1x1	antibiotik mencegah tjd infeksi analgetik

XV. Analisa Data

DATA	MASALAH	PENYEBAB
Ds : Klien masih merasakan nyeri pada jalan lahir Skala nyeri 4 Do: Klien tampak berhati-hati saat bergerak mengubah posisi	Nyeri akut	Agen injuri fisik (luka pada perineum)
Ds : Klien dan suami berencana KB, tapi masih bingung memilih jenis KB yang mana. Do : -	Kurang pengetahuan tentang KB	Kurangnya informasi

XVI. Prioritas Masalah

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (luma pada perineum)

2. Kurang pengetahuan tentang KB berhubungan dengan kurangnya informasi

ASUHAN KEPERAWATAN PRE NATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Faisal Rahman

NIM : KP. 02.00060

Tempat Praktek : Puskesmas Tegalrejo

Tanggal : Pengkajian : 31 Juli 2007

Praktik : 30 Juli – 4 Agustus 2007

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. Et

Umur : 20 tahun

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SMK

Nama Suami : Tn. Sr

Umur Suami : 25 tahun

Alamat : Jl. Kaliurang km 5 Karang Weni No B 4

Pekerjaan : Swasta

Diagnosa Medis : Inpartu Kala I fase laten

Tanggal MRS : 31 Juli 2007

Tanggal Pengkajian : 31 Juli 2007

II. Keluhan Utama

Kenceng-kenceng sejak jam 23.00 WIB, klien juga merasa nyeri sekali dan merasa cemas karena menunggu persalinan anak pertama.

III. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien tidak pernah mengalami sakit yang berat seperti DM, hipertensi, asma, dan jantung. Walaupun sakit cuman batuk pilek saja.

IV. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien maupun keluarga suami tidak ada yang mengalami sakit berat.

V. Riwayat Ginekologi

Klien tidak pernah mempunyai riwayat pembedahan ginekologi

VI. Riwayat Obstetri

- Menarche usia : 15 tahun

- Siklus menstruasi : teratur, 28 hari lama 6 hari

- Karakteristik mens : darah segar, warna merah

- G₁P₀A₀

- HPMT : 20-10-2006

- HPL : 27-7-2007

- Keluhan selama kehamilan ini

Trimester I : Mual-mual tapi tidak sampai muntah

Trimester II : -

Trimester III : -

VII. Kebiasaan Yang Merugikan

Merokok (-) obat-obat terlarang (-)

Alkohol (-) obat-obat yang dijual bebas (-)

VIII. Keluarga Berencana

Rencana KB ada, tapi masih direncanakan

IX. Kebutuhan Dasar Manusia

- Nutrisi : klien makan 3x/hari

- Eliminasi : BAB 1x/hari, BAK 5-6x/hari, tidak ada keluhan

- Istirahat dan tidur : tidur malam 8 jam, tidur siang 2 jam

- Seksualitas : selama hamil klien jarang melakukan hubungan, sebelum hamil biasanya 3x/minggu

- Persepsi dan kognitif : klien menyadari bahwa kehamilan ini merupakan anugerah dari Gusti Allah dan tidak menyia-nyiakan apa yang sudah diberikan kepadanya.

- Konsep diri : -

X. Pemeriksaan Fisik

- Kesadaran : CM

- BB : 66 kg (kenaikan BB selama hamil : 16 kg) TB : 160 cm

- Tanda vital : Nadi : 88x/mnt Suhu badan : 36,9 ⁰C

RR : 24x/mnt TD : 130/80 mmHg

- Kulit

Linea Nigrae (+) Angioma (-) Cloasma (-)

Striae Gravidarum (-) Eritema (-) Pucat (-)

- Kuku dan kaki : tidak terlihat adanya oedema

- Kepala

Skelera : tidak ikterik

Konjungtiva : tidak anemis

Palpebra : tidak pucat

Pembesaran limpe node : tidak ada

Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada

Telinga : pendengaran normal, tidak ada kelainan

THT : normal, tdk ada pembesaran kelenjar tiroid

- Thoraks

Jantung : normal, denyut normal

Paru : simetris, suara normal

Payudara : tidak ada kelainan

- Abdomen : peristaltik baik, tampak bekas garukan

- Perineum : baik, tidak ada luka

- Muskuloskeletal : -

- Syaraf : refleks baik

XI. Analisa Data

DATA	MASALAH	PENYEBAB
Ds : Klien mengeluh merasa nyeri Do : Nadi : 88x/mnt Suhu badan : 36,9 ⁰C RR : 24x/mnt TD : 130/80 mmHg P : nyeri karena kontraksi Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk R : di punggung bawah S : skala nyeri 7 (1-10) T : nyeri terus menerus	Nyeri akut	Kontraksi uterus
Ds : Klien juga mengatakan merasa cemas karena menunggu persalinn anak pertama. Do : Klien tampak gelisah menunggu persalinan	Ansietas	Proses persalinan

XII. Prioritas Masalah

1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus

2. Ansietas berhubungan dengan ancaman perubahan status kesehatan (proses persalinan)

XIII. Rencana Keperawatan

No	Diagnosa Keperawatan	NOC	NIC
1	Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, klien dapat menunjukkan tingkat nyeri dg indikator : - Ekspresi nyeri lisan atau pada wajah tidak kesakitan - Menunjukkan tehnik relaksasi secara individual yang efektif - Klien menunjukkan respon penurunan rasa nyeri	- Berikan informasi pada klien ttg penyebab nyeri - Kaji intensitas nyeri - Berikan tehnik relaksasi - Kolaborasi dg dokter ttg pemberian analgetik
2	Ansietas berhubungan dengan proses persalinan	Setelah diberikan tindakan keperawatan 2x24 jam ansietas berkurang, klien dapat menunjukkan kontrol thd ansietas dg indikator : - Klien mampu mengidentifikasi tanda-tanda ansietas - Mempertahankan penampilan peran - Melaporkan tidak ada gangguan persepsi sensori	- Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan - Kaji tingkat kecemasan - Instruksikan klien tentang penggunaan tehnik relaksasi - Beri dorongan kpd klien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas