ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN DI RUNG ANGGREK 2 RSUP. DR. SARDJITO YOGYAKARTA APLIKASI NANDA, NIC, NOC

PENGKAJIAN

I.                    DATA DEMOGRAFI

Nama klien                  : Ny. A

Umur klien                  : 21 tahun

Jenis kelamin               : perempuan

Nama suami                 : Tn N

Umur suami                 : 25 tahun

Alamat                         : Jl Kaliurang km 5,6 Pandega Duta Sleman

Status perkawinan        : Kawin

Agama                         : Islam

Suku                            : Jawa

Pendidikan                   : SMA

Pekerjaan                     : IRT

Diagnosa medik           : Post partum spontan KPD 26 jam

Tgl masuk RS              : 3 Desember 2004
No RM                         : 1 16 21 95

Tgl pengkajian             : 6 Desember 2004

II.                 KELUHAN UTAMA SAAT INI

Air susu belum keluar dan merasa nyeri pada jalan lahir.

III.               RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit berat, belum pernah mondok di RS dan tidak punya riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM, TBC serta asma.

IV.              RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Tgl 3/12’2004

Pasien merasakan kenceng-kencang dan keluar lendr darah, keluar air kawah sejak jam 11.00 à dibawa ke puskesmas Tegal rejo à rujuk ke RSS.

Tgl 4/12’2004

Pasien masuk ke RS Sardjito, pasien merasakan kencang-kencang semakin kuat.

Palpasi: janin tunggal letak memanjang, presentasi kepala, kepala sudah masuk panggul, his +, DJJ +, TBJ 1700 gr.

Periksa dalam : VU tenang, ketuban -, ibu merasa hamil baru 8 bulan dengan G1 Po Ao

Jam 02.48 plasenta lahir spontan lengkap ukuran 10 x 19 x 1½ cm = 400 gr, insesrsi parasentralis.

Jam 04.48 di pindah ke ruang Anggrek.

V.                 RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI    

Bayi lahir tgl 5 Desember 2004 jam 02.48 WIB.

Lama persalinan :

Kala I         : 11 jam 25 menit

Kala II       :             15 menit

Kala III      :               8 menit

Jumlah       : 11 jam 48 menit

Jumlah perdarahan :

Kala I         :     0

Kala II       :   20 cc

Kala III      : 120 cc

Jumlah       : 170 cc

Posisi fetus : presentasi kepala, kepala masuk PAP

Type persalinan : partus spontan

Penggunaan analgesik dan anestesi : tidak ada

Masalah selama persalinan : ketuban pecah dini, bayi mengalami asfiksia.

VI.              DATA BAYI SAAT INI

-          Jenis kelamin            : perempuan

-          Berat badan lahir      : 2200 gr

-          Lingkar kepala          :   30 cm

-          Lingkar dada             :   28 cm

-          Lingkar perut            :

-          Panjang badan          :   42,5 cm

-          Lingkar lengan atas :

APGAR SCORE	1 Menit	5 menit
Denyut jantung Pernafasan Tonus otot Peka rangsang Warna kulit	1 1 1 2 1	2 2 1 2 1
Jumlah	6	8

VII.            KEADAAN PSIKOLOGIS IBU

Klien mengatakan merasa senang dan sangat bahagia atas kelahiran anak pertama yang telah ditunggu-tunggu.

VIII.         RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan atau mengidap penyakit jantung, DM, hipertensi.

IX.              RIWAYAT GINEKOLOGI

Riwayat penyakit kelamin dan penyakit menular seksual tidak ada.

X.                 RIWAYAT OBSTETRI

Usia menarche                : 15 tahun

Siklus menstruasi            : 28 hari

Lamanya menstruasi       : 7 hari

G1 PO A0

HPMT                             : 13 – 04 - 2004

HPL                                : 20 – 01 – 2005

Umur kehamilan             : 33 ^{+ 1}  minggu

Riwayat kehamilan         : saat ini

Riwayat pemakaian kontrasepsi : klien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.

XI.              REVIEW OF SYSTEM DAN PEMERIKSAAN FISIK

Penampilan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tinggi badan : 162 cm

Berat badan : 65 kg.

Vital sign :

TD : 120 / 70 mmHg        N : 78 x/mnt            S : 36,5⁰ C       RR : 15x/menit

Komponen	Review of sistem	Pemeriksaan fisik
Kulit, rambut, kuku	Klien mengatakan selama ini tidak ada masalah pada kulit, kuku dan rambut	Kulit bersih tak ada lesi, turgor kulit baik, elastis, rambut hitam ikal, distribusi merata, kuku pendek dan bersih, capilarry refil baik.
Kepala, mata, dan leher	Klien mengatakan tidak mengalami gangguan penglihatan, kepala tidak pusing.	Bentuk kepala normos\cephalus, konjungtiva tak anemis, sclera tak ikterik, pupil isokor, leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Telinga	Klien mengatakan telinga tidak ada keluhan.	Daun telingan simetris, tidak ada kelainan anatomis, pendengaran baik, sekret tidak ada.
Mulut, tenggorokan dan hidung	Tidak ada masalah pada mulut dan hidung	Bentuk bibir simetris, membaran mukosa lembab, tidak ada lesi dan karies, gigi lengkap, todak ada nyeri dan hiperemis di tenggorokan. Hidung tidak ada kelainan anatomis, sekret tidak ada, hidung bersih.
Thoraks dan paru	Klien mengatakan napas tidak sesak, biasa saja	Bentuk dada simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi, suara nafas vesikuler, vokal fremitus baik kanan dan kiri, tidak ada suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing.
payudara	Klien mengatakan ASI belum keluar	Bentuk payudara simetris, kedua puting menonjol. Areola mammae menghitam, tampak keluar Asi sedikit bila di pijat.
jantung	Klien mengatakan tidak pernah merasakan jantung berdebar-debar	Terdengar suara S1-S2 murni tidak ada suara jantung tambahan, palpitasi -
Abdomen	Klien mengatakan : “ saya tidak mengalami nyeri, mual, kembung	Terdapat striae gravidaru pada kulit perut, teraba fundus uteri 2 jari di bawah pusat, tidak ada distensi, peristaltik usus +, tidak teraba pembesaran limpa dan hati, nyeri tekan -
Genetalia	Klien mengatakan darah yang keluar berwarna merah dan kadang ada yang bergumpal	Tampak lochea rubra (berwarna merah) pada pembalut.
Anus dan rektum	Pasien mengatakan daerah kkemaluannya dijahit.	Tidak ada hemorhoid, perineum terlihat ada jahitan episiotomi, tidak ada tanda-tanda infeksi.
Muskuloskeletal	Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam bergerak.	Tidak ada paralise dan plegia pada ekstremitas.

XII.            RIWAYAT KESEHATAN

Komponen	Hasil
Pola persepsi kesehatan.	Pasien mengatakan setelah melahirkan anak I ini saya merasa senang karena melahirkan dengan selamat tetapi sampai saat ini saya belum bisa bersama anak saya karena masih dirawat di kamar bayi, tetapi saya akan menuruti nasehat dan anjuran yang diberikan kepada saya oleh petugas kesehatan.
Pola nutrisi dan metabolik	Klien mengatakan tidak ada masalah dengan makan dan minum, makanan yang diberikan di RS dihabiskan (3x sehari sebanyak 1 porsi ditambah snack dan buah) minum kira-kira 3 – 5 gelas (air teh, air putih).
Pola eliminasi	Klien mengatakan BAK 4-6 x perhari berwarna kuning jernih berbau khas, setelah habis melahirkan belum BAB.
Pola aktivitas latihan	Klien mengatakan untuk bergerak saya bisa tetapi saya merasa nyeri pada jalan lahir. ADL klien dapat dilakukan secara mandiri oleh pasien.
Pola istirahat dan tidur	Klien mengatakan, setelah melahirkan saya bisa tidur dan sangat nyenyak sekali, kebiasaan tidur siang jarang.
Pola persepsi-kognitif	Klien mengatakan, “ apakah anak saya perlu perawatan yang khusus dan bagaimana tentang perawatan ibu setelah melahirkan?”
Pola persepsi diri	Klien mengatakan, “ saat ini saya sudah mempunyai anak dan menjadi seorang ibu yang akan merawat anak saya dengan sebaik-baiknya. “ Klien merasa senang dan bangga atas kelahiran anaknya.
Pola hubungan - peran	Klien mengatakan, “ hubungan dengan suami dan keluarga serta orang disekitar sangat baik tidak ada masalah. Untuk memenuhi kebutuhan keluarga, suami bekerja berjualan angkringan di jalan Kaliurang, penghasilan memang pas-pasan untuk sekeluarga dan saya hanya seorang IRT.”
Pola seksualitas - reproduksi	Klien mengatakan “ untuk melakukan hubungan suami istri biasanya 1 – 2 x seminggu, belum pernah menggunakan kontrasepsi tetapi setelah melahirkan ini saya dan suami merencanakan ikut KB spiral atau IUD. “
Pola stress - koping	Klien mengatakan, “ bila ada masalah selalu didiskusikan dan dibicarakan dengan suami dan kadang juga dibantu oleh orang tua untuk mencari jalan keluarnya.
Pola kepercayaan dan nilai-nilai	Klien beragama islam, menjalankan ibadah menurut agama islam.

XIII.         PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tgl 4-12-2004 Laboratorium darah WBC : 9,2 x 103/UL RBC : 3,91 x 106/UL HGB : 11,8 L g/dl HCT : 36,4% PLT : 148 L 103/UL GOL DARAH : O BT : 3 Menit CT : 11 menit

Tgl 4 – 12 – 2004 Lab Urine Pro : +1 Bill : +1 Uro : +2 Leu : 25 leu/M Ph : 6,0 Sel : pucat 0,1         Leko gelap 4 – 5         Ep. Ves urine : 2 – 3 Selinder : granuler +

XIV.         TERAPI MEDIS

Tgl	Jenis terapi	Rute	dosis
4/12’04	Dexamethason Amoksisilin	IV Oral	1 amp / 12 jam 3 x 500 mg
5/12’04	As. Mefenamat Ferofort Amoksisilin	Oral Oral Oral	3 x 500 mg 1 x 1 3 x 500 mg

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

No	DATA	MASALAH	ETIOLOGI
1.	DS : -          klien mengatakan, “ luka jahitan di jalan lahir terasa nyeri. -          Skala nyeri 4 – 5 (nyeri sedang) DO : -          Klien tampak berhati-hati untuk bergerak/berjalan. -          Klien mengungkapkan rasa ketidaknyamanannya /nyeri. -          TD 110 / 70 mmHg, Nadi 78 x/mnt, RR 15x/mnt	Nyeri akut	Agen injury fisik (episiotomi)
2.	DS : -          Klien mengatakan, “ Air susu saya belum keluar sehingga anak saya belum bisa mendapatkan ASI. DO : -           Payudara ibu terlihat ada kolostrum sedikit, puting susu menonjol. -          BBL 2200 gr, dirawat di kamar bayi, riwayat preterm 33 mg.	Menysusui tidak efektif	Prematuritas
3.	DS : -          Klien  mengatakan, “ dijalan lahir saya ada luka jahitan. DO : -          Terlihat jahitan episiotomi, luka kelihatan kering di perineum. -          Genetalia eksterna kelihatan kotor	Resiko infeksi	-          Tindakan infasif -          Paparan lingkungan patogen
4.	DS : -          Klien mengatakan, “ bagaimana tentang perawatan setelah melahirkan dan juga perawatan bayi, Sus? “ DO : -          Klien mengungkapkan secara verbal tentang informasi yang tepat untuk perawatan nifas dan perawatan bayi. -          Klien tampak interest terhadap informasi tersebut.	Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi	-Kurangnya informasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Nyeri akut b.d agen injuri fisik (episiotomi)

2.      Menyusui tidak efektif  b.d prematuritas

3.      Risiko infeksi b.d tindakan invasif, paparan lingkungan patogen

4.      Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi b/d kurangnya sumber informasi

RENCANA KEPERAWATAN

No		Dx. Keperawatan/ Masalah Kolaborasi	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi
1		Nyeri akut b.d agen injuri fisik (episiotomi)	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam klien akan menunjukkan respon kontrol terhadap nyeri  dengan indikator : ·        Klien mampu menerapkan teknik penurunan nyeri non invasif farmakologis ·        Klien menunjukkan respon penurunan rasa nyeri, rileks, denyut nadi dbn	1.       Managemen nyeri -          Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi -          Ekspresikan penerimaan tentang nyeri -          Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi 2.       Manajemen lingkungan -          Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan 3.       Edukasi : prosedur/perawatan -          Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pangaturan posisi yang nyaman 4.       Edukasi : proses penyakit -          Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri -          Berikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan / rencana / intervensi 5.       Manajemen medikasi -          Berikan analgetik sesuai program -          Evaluasi keefektifan analgetik -          Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan
2.	Menyusui tidak efektif  b.d prematuritas		Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1x24 jam klien menunjukkan respon breast feeding adekuat dengan indikator: -          klien mengungkapkan puas dengan kebutuhan untuk menyusui -          klien mampu mendemonstrasikan perawatan payudara	Health education: 1.       Berikan informasi mengenai : -          Fisiologi menyusui -          Keuntungan menyusui -          Perawatan payudara -          Kebutuhan diit khusus -          Faktor-faktor yang menghambat proses menyusui  2.       Demonstrasikan breast care dan pantau kemampuan klien untuk melakukan secara teratur 3.       Ajarkan cara mengeluarkan ASI dengan benar, cara menyimpan, cara transportasi sehingga bisa diterima oleh bayi 4.       Berikan dukungan dan semangat pada ibu untuk melaksanakan pemberian Asi eksklusif 5.       Berikan penjelasan tentang tanda dan gejala bendungan payudara, infeksi payudara 6.       Anjurkan keluarga untuk memfasilitasi dan mendukung klien dalam pemberian ASI 7.       Diskusikan tentang sumber-sumber yang dapat memberikan  informasi/memberikan pelayanan KIA
3.		Risiko infeksi b.d tindakan invasif, paparan lingkungan patogen	Setelah diberikan tindakan keperawatan klien menunjukkan kontrol terhadap risiko dengan indikator : -          klien bebas dari tanda dan gejala infeksi -          klien mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksi	1.       Infection control -              Terapkan pencegahan universal -              Berikan hygiene yang baik 2.       Infection protection -              Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik -              Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darah 3.       Vital sign monitoring -              Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam 4.       Environmental management -              Batasi pengunjung yang sedang demam -              Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan 5.       Incision site care -              Rawat luka post operasi  dengan cara steril. -              Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi 6.       Post paral care -              Pantau produksi lochea, pantau kondisi vagina -              Pantau kondisi uterus 7.       Urinary elimination management -              Monitor potensi kateter, pantau karakteristik urine, jaga hygiene genetalia. 8.       Health Education -              Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi 9.       Administrasi medikasi -          Berikan antibiotik sesuai program
4.		Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi b/d kurangnya sumber informasi	Pengetahuan klien tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi akan meningkat. - Mampu menjelaskan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi.	Pendidikan kesehatan 1.        Kaji tingkat pengetahuan klien. 2.        Jelaskan tentang cara perawatan ibu nifas dan perawatan bayi dengan bahasa yang sederhana 3.        Diskusikan tentang perubahan gaya hidup pada pasien yang mungkin dibutuhkan. 4.        Klarifikasi informasi yang diberikan oleh tim kesehatan lain sebelum informasi kita berikan.