Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM APLIKASI NANDA, NOC, NIC

PENGKAJIAN

I. DATA DEMOGRAFI

Nama klien : Ny. DN

Umur klien : 25 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Nama suami : Tn. B

Umur suami : 27 tahun

Alamat : Wringin Lor, Purwabinangun, Pakem, Sleman

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Guru

Diagnosa medik : Post partum

Tgl masuk RS : 18 September 2005
No RM : 01.20.50.39

Tgl pengkajian : 20 September 2005

II. KELUHAN UTAMA SAAT INI

Nyeri pada luka jalan lahir dan badan terasa lemah

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya, klien juga mengatakan tidak pernah menderita penyakit Diabetes, Jantung, hipertensi ataupun hepatitis.

IV. RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI

Bayi lahir tgl jam WIB.

Lama persalinan :

Kala I : 26 jam 30 menit

Kala II : 1 jam 20 menit

Kala III : 10 menit

Jumlah : 28 jam 48 menit

Jumlah perdarahan :

Kala I : 0 cc

Kala II : 0 cc

Kala III : 100 cc

Kala IV : 100 cc

Jumlah : 200 cc

Posisi fetus : presentasi kepala,

Type persalinan : partus spontan dengan vakum ekstraksi

Penggunaan analgesik dan anestesi : tidak ada

Masalah selama persalinan : Partus tak maju kala II karena hejan kurang

V. DATA BAYI SAAT INI

- Jenis kelamin : Laki-laki

- Berat badan lahir : 3.350 gram

- Lingkar kepala : 32 cm

- Lingkar dada : 32 cm

- Lingkar perut : 31 cm

- Panjang badan : 50 cm

- Lingkar lengan atas : 11 cm

APGAR SCORE	1 Menit	5 menit
Denyut jantung Pernafasan Tonus otot Peka rangsang Warna kulit	2 2 1 1 1	2 2 1 2 2
Jumlah	7	9

VI. KEADAAN PSIKOLOGIS IBU

Klien mengatakan merasa senang dan sangat bahagia atas kelahiran anak pertama dengan selamat.

VII. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan atau mengidap penyakit jantung, DM, hipertensi.

VIII. RIWAYAT GINEKOLOGI

Riwayat penyakit kelamin dan penyakit menular seksual tidak ada.

IX. RIWAYAT OBSTETRI

Usia menarche : 15 tahun

Siklus menstruasi : 28 hari

Lamanya menstruasi : 7 hari

G1 PO A0

Umur kehamilan : 41 minggu

Riwayat pemakaian kontrasepsi : klien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.

X. REVIEW OF SYSTEM DAN PEMERIKSAAN FISIK

Penampilan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 51 kg

Vital sign :

TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit S : 36,5 ^o C RR : 24 x/menit

Komponen	Review of sistem	Pemeriksaan fisik
Kulit, rambut, kuku	Klien mengatakan selama ini tidak ada masalah pada kulit, kuku dan rambut	Kulit bersih tak ada lesi, turgor kulit baik, elastis, rambut hitam lurus, distribusi merata, kuku pendek dan bersih, capilarry refil time baik.
Kepala, mata, dan leher	Klien mengatakan tidak mengalami gangguan penglihatan, kepala tidak pusing.	Bentuk kepala normal simetris, konjungtiva tak anemis, sclera tak ikterik, pupil isokor, leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan distensi vena jugularis.
Telinga	Klien mengatakan telinga tidak ada masalah.	Daun telingan simetris, tidak ada kelainan anatomis, pendengaran baik, kebersihan baik.
Mulut, tenggorokan dan hidung	Klien mengatakan tidak ada masalah pada mulut dan hidung	Bentuk bibir simetris, membaran mukosa lembab, tidak ada lesi dan karies, gigi lengkap, tidak ada nyeri dan hiperemis di tenggorokan. Hidung tidak ada kelainan anatomis, sekret tidak ada, hidung bersih.
Thoraks dan paru	Klien mengatakan tidak mengalami sesak nafas	Bentuk dada simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi otot dinding dada, suara nafas vesikuler, vokal fremitus baik kanan dan kiri, suara nafas tambahan seperti ronchi dan wheezing tidak ditemukan.
Payudara	Klien mengatakan ASI belum keluar	Bentuk payudara simetris, kedua puting menonjol. Areola mammae menghitam, tidak teraba adanya massa, tampak keluar Asi sedikit bila di pijat.
Jantung	Klien mengatakan tidak pernah merasakan ada kelainan jantung	Terdengar suara S1-S2 murni tidak ada suara jantung tambahan.
Abdomen	Klien mengatakan tidak mengalami nyeri, mual, kembung	Terdapat striae gravidaru pada kulit perut, teraba fundus uteri 2 jari di bawah pusat, tidak ada distensi, peristaltik usus baik, tidak teraba pembesaran limpa dan hati, tidak terdapat nyeri tekan.
Genetalia	Klien mengatakan darah yang keluar berwarna merah dan kadang ada yang bergumpal	Tampak lochea rubra (berwarna merah) pada pembalut. Klien mengatakan terasa nyeri pada jalan lahir dengan skala 4 – 5.
Anus dan rektum	Pasien mengatakan daerah kemaluannya dijahit.	Tidak ada hemorhoid, perineum terlihat ada jahitan episiotomi, tidak ada tanda-tanda infeksi.
Muskuloskeletal	Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam pergerakan tangan dan kaki.	Tidak ada paralise dan plegia pada ekstremitas.

XI. RIWAYAT KESEHATAN

Komponen	Hasil
Pola persepsi kesehatan.	Pasien mengatakan setelah melahirkan anak yang pertama ini klien merasa sangat senang karena melahirkan dengan selamat.
Pola nutrisi dan metabolik	Klien mengatakan tidak ada masalah dengan makan dan minum, makanan yang diberikan di RS dihabiskan (3x sehari sebanyak 1 porsi ditambah snack dan buah) minum kira-kira 3 – 5 gelas (air teh, air putih).
Pola eliminasi	Klien mengatakan BAK 4-6 x perhari berwarna kuning jernih berbau khas, setelah habis melahirkan belum BAB.
Pola aktivitas latihan	Klien mengatakan untuk bergerak saya bisa tetapi saya merasa lemah dan nyeri pada jalan lahir. ADL klien dapat dilakukan secara mandiri oleh pasien.
Pola istirahat dan tidur	Klien mengatakan, setelah melahirkan saya bisa tidur, kebiasaan tidur siang jarang.
Pola persepsi-kognitif	Klien mengatakan, “apakah anak saya perlu perawatan yang khusus dan bagaimana tentang perawatan ibu setelah melahirkan?”
Pola persepsi diri	Klien mengatakan, “ saat ini saya sudah mempunyai anak dan menjadi seorang ibu yang akan merawat anak saya dengan sebaik-baiknya. “ Klien merasa senang dan bangga atas kelahiran anaknya.
Pola hubungan - peran	Klien mengatakan, “ hubungan dengan suami dan keluarga serta orang disekitar sangat baik tidak ada masalah”.
Pola seksualitas - reproduksi	Klien mengatakan “ untuk melakukan hubungan suami istri biasanya 1 – 2 x seminggu, belum pernah menggunakan kontrasepsi tetapi setelah melahirkan ini saya dan suami merencanakan ikut KB spiral atau IUD. “
Pola stress - koping	Klien mengatakan, “ bila ada masalah selalu didiskusikan dan dibicarakan dengan suami dan kadang juga dibantu oleh orang tua untuk mencari jalan keluarnya.
Pola kepercayaan dan nilai-nilai	Klien beragama islam, menjalankan ibadah menurut agama islam.

XII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tgl 19/9/2005

Laboratorium darah

WBC : 8,1 x 10²³/uL

RBC : 3,77 Lx 10¹⁶/uL

HGB : 11,5 L g/dL

HCT : 30,5 L%

MCV : 80,8 fL

MCH : 30,5 PG

MCHC : 37,8 H g/dL

PLT : 162 x 10¹³ uL

GOL DARAH : O

BT : 2

CT : 7

Nilai Normal

4,00 – 11,00

4,50 – 6,50

13,0 – 18,0

40,0 – 54,0

76,0 – 96,0

27,0 – 32,0

30,0 – 35,0

150 – 450

1 – 6

5 – 15

XIII. TERAPI MEDIS

Tgl	Jenis terapi	Rute	dosis
19/9	Amoxilin Asam Mefenamat Cataflam Emimeton	Oral Oral Oral Oral	3 x 500 3 x 1 3 x 1 3 x 1
20/9	Amoxilin Asam Mefenamat Cataflam Emimeton	Oral Oral Oral Oral	3 x 500 3 x 1 3 x 1 3 x 1

XIV. ANALISA DATA

No	DATA	MASALAH	ETIOLOGI
1.	DS : - klien mengatakan, “nyeri pada luka jahitan di jalan lahir” - Skala nyeri 4 – 5 (nyeri sedang) DO : - Klien tampak berhati-hati untuk bergerak/berjalan. - Klien mengungkapkan rasa ketidaknyamanannya /nyeri.	Nyeri akut	Agen injury fisik (episiotomi)
3.	DS : - Klien mengatakan, “ dijalan lahir saya ada luka jahitan. DO : - Terlihat jahitan episiotomi, luka kelihatan kering di perineum. - Genetalia eksterna kelihatan kotor	Resiko infeksi	Tindakan infasif dan Paparan lingkungan patogen
4.	DS : - Klien mengatakan, “bagaimana tentang perawatan setelah melahirkan dan juga perawatan bayi? “ DO : - Klien mengungkapkan secara verbal tentang informasi yang tepat untuk perawatan nifas dan perawatan bayi. - Klien tampak tertarik dengan informasi tersebut.	Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi	Kurangnya informasi

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen injuri fisik (episiotomi)

2. Risiko infeksi b.d tindakan invasif, paparan lingkungan patogen

3. Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi b/d kurangnya sumber informasi

XVI. RENCANA KEPERAWATAN

No	Tanggal/Jam	Diagnosa Keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi
1	20/09/05 10.00	Nyeri akut b.d agen injuri fisik (episiotomi)	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam klien akan menunjukkan respon kontrol terhadap nyeri dengan indikator : - Klien mampu menerapkan teknik penurunan nyeri non invasif farmakologis - Klien menunjukkan respon penurunan rasa nyeri, rileks, denyut nadi dalam batas normal	1. Managemen nyeri - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi - Ekspresikan penerimaan tentang nyeri - Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi 2. Manajemen lingkungan - Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan 3. Edukasi : prosedur/perawatan - Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pangaturan posisi yang nyaman 4. Edukasi : proses penyakit - Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri - Berikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan / rencana / intervensi 5. Manajemen medikasi - Berikan analgetik sesuai program - Evaluasi keefektifan analgetik - Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan
2.	20/09/05 10.00	Risiko infeksi b.d tindakan invasif, paparan lingkungan patogen	Setelah diberikan tindakan keperawatan klien menunjukkan kontrol terhadap risiko dengan indikator : - klien bebas dari tanda dan gejala infeksi - klien mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksi	1. Infection control - Terapkan pencegahan universal - Berikan hygiene yang baik 2. Infection protection - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik - Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darah 3. Vital sign monitoring - Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam 4. Environmental management - Batasi pengunjung yang sedang demam - Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan 5. Incision site care - Rawat luka post operasi dengan cara steril. - Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi 6. Post partal care - Pantau produksi lochea, pantau kondisi vagina - Pantau kondisi uterus 7. Urinary elimination management - Monitor potensi kateter, pantau karakteristik urine, jaga hygiene genetalia. 8. Health Education - Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi 9. Administrasi medikasi - Berikan antibiotik sesuai program
3.	20/09/05 10.00	Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi b/d kurangnya sumber informasi	Pengetahuan klien tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi akan meningkat dengan indikator: - Mampu menjelaskan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi.	Pendidikan kesehatan - Kaji tingkat pengetahuan klien. - Jelaskan tentang cara perawatan ibu nifas dan perawatan bayi dengan bahasa yang sederhana - Diskusikan tentang perubahan gaya hidup pada pasien yang mungkin dibutuhkan. - Klarifikasi informasi yang diberikan oleh tim kesehatan lain sebelum informasi kita berikan.

XVII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal	Diagnosa	Implementasi	Evaluasi
20/9/05	Dx 1	10.00 - Melakukan pengkajian lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi nyeri - Menciptakan suasana yang nyaman dengan meminimalkan stimulasi lingkungan - Mengajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi untuk mengurangi nyeri - Memberikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri - Berikan analgetik sesuai program	S: Klien mengatakan nyeri pada jahitan episiotomi dengan skala 4, nyeri bertambah ketika klien berjalan O: - Klien masih tampak menahan nyeri ketika berjalan - TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit - Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik relaksasi untuk mengurangi nyeri A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Kaji keefektifan tindakan perawatan nyeri
20/9/05	Dx 2	11.00 - Menerapkan tindakan pencegahan universal ketika melakukan kegiatan - Memantau suhu tubuh dan denyut nadi - Menjaga kebersihan tempat tidur dan lingkungan perawatan - Merawat luka post operasi dengan cara steril. - Memantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi meliputi tanda REEDA - Memantau produksi lochea, pantau kondisi vagina - Memberikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi	S: Klien mampu menjelaskan tanda-tanda infeksi O: - Tidak terdapat tanda-tanda REEDA pada klien - Produksi lochea rubra - Tanda vital dalam batas normal TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit S : 36,5 ^o C A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Pantau tanda-tanda infeksi
20/9/05	Dx 3	11.00 - Mengkaji tingkat pengetahuan klien. - Menjelaskan tentang cara perawatan ibu nifas - Melakukan diskusikan tentang perubahan gaya hidup pada pasien yang mungkin dibutuhkan.	S: Klien mengatakan sudah mengerti cara perawatan ibu nifas O: Klien dapat menjelaskan cara merawat ibu nifas A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Jelaskan cara perawatan bayi baru lahir
20/9/05	Dx 1	21.30 - Melakukan pengkajian lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi nyeri - Mengurangi rasa takut klien dengan meluruskan setiap misinformasi - Memberikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan / rencana / intervensi - Memberikan analgetik sesuai program - Mengevaluasi keefektifan analgetik	S: Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang O: - Ekspresi klien tampak lebih rileks - TD : 110/70 mmHg N : 84 x/menit A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Pantau terus tanda dan gejala nyeri
20/9/05	Dx 3	21.30 - Mengkaji tingkat pengetahuan klien tentang perawatan bayi baru lahir. - Menjelaskan tentang cara perawatan bayi baru lahir	S: Klien mengatakan sudah mengerti cara perawatan bayi baru lahir O: Klien dapat menjelaskan cara merawat bayi baru lahir A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi
21/9/05	Dx 1	06.00 - Melakukan pengkajian lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi nyeri - Mengurangi rasa takut klien dengan meluruskan setiap misinformasi - Memberikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan / rencana / intervensi - Memberikan analgetik sesuai program - Melakukan evaluasi keefektifan tindakan perawatan yang diberikan	S: - Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang - Klien mengatakan nyeri sudah berkurang jika berjalan O: - Ekspresi klien tampak lebih rileks - TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Pantau tanda-tanda nyeri
21/9/05	Dx 2	06.15 - Menerapkan tindakan pencegahan universal ketika melakukan kegiatan - Memantau suhu tubuh dan denyut nadi - Menjaga kebersihan tempat tidur dan lingkungan perawatan - Merawat luka post operasi dengan cara steril. - Memantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi meliputi tanda REEDA - Memantau produksi lochea, pantau kondisi vagina - Memerikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi	S: Klien mampu menjelaskan tanda-tanda infeksi O: - Tidak terdapat tanda-tanda REEDA pada klien - Kondisi luka dan jahitan epis baik - Produksi lochea rubra - Tanda vital dalam batas normal TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit S : 36,7 ^o C A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Pantau terus tanda-tanda infeksi