Catatan Perkembangan Keperawatan Post Operasi KET

Nama klien : Ny. Titin Kusumayati            Dx Medis : Post Operasi KET

Umur : 36 Tahun

Ruang rawat/Kelas : DDS/III

HARI/TGL/JAM	NO. DX	IMPLEMENTASI	EVALUASI
Rabu,4 Juni 2003 21.00s/d 07.00 wib Hari Kamis,5 Juni 2003 Jam. 14.00 s/d 21.00	No. 2 No. 3 No. 2. No. 3	Memonitor Ku Dan Vital sign Klien Mengkaji Skala Nyeri klien : Skala nyeri 5-6 Mengatur posisi klien dan menganjurkan untuk mobilisasi aktif Memberikan injeksi obat : Alinamin F 1 amp IV Memonitor tetesan Infus RL II  30 tetes/menit ; Infus lancar Mengganti Infus RL dengan Dekstrose 5 % 30 Tetesan/menit Jam 22.30 Infus Dekstrose kurang lancar terjadi Hypo sementara dilakukan aff infuse Memonitor Dauwer kateter : Lancar Mengobservasi Luka post operasi : luka agak kering Memonitor Vital Sign : T : 110/70 mmHg N : 98 x/m S : 37,5’C R : 16x/m Memonitor Ku Dan Vital sign Klien Mengatur posisi klien dan menganjurkan untuk mobilisasi aktif Memberikan injeksi obat : Cefrioxon 1 mg Vit C 1 amp Trunal 1 amp Farbion 1amp Memonitor tetesan Infus RL II  30 tetes/menit ; Infus lancar Mengganti Infus RL dengan Dekstrose 5 % 30 Tetesan/menit Jam 22.30 Infus Dekstrose kurang lancar terjadi Hypo sementara dilakukan aff infuse Memonitor Dauwer kateter : Lancar Mengobservasi Luka post operasi : luka agak kering Memonitor Vital Sign : T : 110/70 mmHg N : 98 x/m S : 37,5’C R : 16x/m Memonitor Ku Dan Vital sign Klien Mengkaji skala nyeri : nyeri skala 7-8 Memonitor  mobilisasi aktif : klien bisa BAB/BAK sendiri tanpa bantuan Mengobservasi Luka post operasi : luka baik, kering ,klien mengatakan tadi pagi sudah dilakukan perawatan luka Memonitor Vital Sign : T : 110/70 mmHg N : 80 x/m S : 37C R : 20x/m Memonitor Ku Dan Vital sign Klien Mengkaji skala nyeri : nyeri skala 7-8 Memonitor  mobilisasi aktif : klien bisa BAB/BAK sendiri tanpa bantuan Memberikan  obat oral : Amoxcyllin 500mg Ferofort K 1 Tab Vit C 1 tab Mengobservasi Luka post operasi : luka baik, kering ,klien mengatakan tadi pagi sudah dilakukan perawatan luka Memonitor Vital Sign : T : 110/70 mmHg N : 80 x/m S : 37C R : 20x/m	Jam : 06.45 Wib S : Klien mengatakan nyerinya agak berkurang O : Luka post operasi agak kering Klien mengikuti anjuran untuk mobilisasi aktif Skala nyeri 5-6 A : Masalah teratasi sebagian P : Dilanjutkan sesuai rencana Jam : 06.45 Wib S : (-) O : Luka post operasi agak kering Klien mengikuti anjuran untuk mobilisasi aktif Vital Sign : T : 110/70 mmHg N : 88 x/m S : 37,2’C R : 20x/m A : Masalah teratasi sebagian P : Dilanjutkan sesuai rencana Jam : 20.45 Wib S : Klien mengatakan nyerinya agak berkurang O : Luka post operasi baik, kering Klien bisa erjalan,BAB/BAK sendiri  Mengikuti anjuran untuk mobilisasi aktif Skala nyeri 7-8 A : Masalah teratasi sebagian P : Dilanjutkan sesuai rencana Jam : 20.45 Wib S : (-) O : Luka post operasi baik , kering,balutan luka nampak habis diganti Klien mengikuti anjuran untuk mobilisasi aktif  Vital Sign : T : 120/80 mmHg N : 76 x/m S : 35,5’C R : 16x/m A : Masalah teratasi sebagian P : Dilanjutkan sesuai rencana