I. DATA DEMOGRAFI

Nama klien :

Umur klien :

Jenis kelamin :

Nama suami :

Umur suami :

Alamat :

Status perkawinan :

Agama :

Suku :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Diagnosa medik :

Tgl masuk RS :
No RM :

Tgl pengkajian :

II. KELUHAN UTAMA SAAT INI

___________________________________________________________________________________

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

___________________________________________________________________________________

IV. RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI

Kondisi Kehamilan_______ : G_P_A_, HPM:__________, HPL : ______________, UK: __ minggu, TFU: __ cm, TBJ: ____gr, _________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Proses Persalinan_______ : ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Dengan anestesi + analgetik: ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Kondisi bayi setelah lahir__ : bayi ___________ dengan BBL: ______ gr, PB : ____ cm, LK/LD: ___cm/___cm. A/s : __/___

Plasenta_______________ : ukuran (__x___x___)cm. berat ____ gr, panjang tali pusat: ___cm.

_______________________________________________________________________________

Jumlah Perdarahan : ____ cc

V. DATA BAYI SAAT INI

- Jenis kelamin : ________________________________________________________

- Berat badan lahir : ____________________________________________________ gram

- Lingkar kepala : _____________________________________________________ cm

- Lingkar dada : _____________________________________________________ cm

- Panjang badan : _____________________________________________________ cm

- Lingkar lengan atas : _____________________________________________________ cm

APGAR SCORE	1 Menit	5 menit
Denyut jantung Pernafasan Tonus otot Peka rangsang Warna kulit
Jumlah

VI. KEADAAN PSIKOLOGIS IBU

_______________________________________________________________________________

VII. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

___________________________________________________________________________________

VIII. RIWAYAT GINEKOLOGI

_______________________________________________________________________________

IX. RIWAYAT OBSTETRI

Usia menarche : ________________________________________________________

Siklus menstruasi : ________________________________________________________

Lamanya menstruasi : ________________________________________________________

G__ P____ A___

Umur kehamilan : __________________________________________________ minggu

Riwayat pemakaian kontrasepsi : _____________________________________________________

_________________________________________________________

X. REVIEW OF SYSTEM DAN PEMERIKSAAN FISIK

Penampilan umum : _______________________________________________________________

Kesadaran ______________________________________________________________________

Tinggi badan __________________________________________________________________ cm

Berat badan : _________kg (selama hamil) sebelum hamil (______________________________ kg)

Vital sign :TD : _____ mmHg N : _______ x/menit S : _____ ^o C RR : _______ x/menit

Komponen	Review of sistem	Pemeriksaan fisik
Kulit, rambut, kuku
Kepala, mata, dan leher
Telinga
Mulut, tenggorokan dan hidung
Thoraks dan paru
Payudara
Jantung
Abdomen
Genetalia
Anus dan rektum
Muskuloskeletal

I. RIWAYAT KESEHATAN

Komponen	Hasil
Pola persepsi kesehatan.
Pola nutrisi dan metabolik
Pola eliminasi
Pola aktivitas latihan
Pola istirahat dan tidur	.
Pola persepsi-kognitif
Pola persepsi diri
Pola hubungan - peran
Pola seksualitas - reproduksi
Pola stress - koping
Pola kepercayaan dan nilai-nilai