Nama Mahasiswa : Abdul Azis

Tempat Praktek : Poliklinik Kebidanan dan Kandungan RS.Dr.Sardjito yogyakarta

Tanggal Praktek : 20 oktober s/d 25 Oktober 2003

Data Demografi :

Nama Klien : Ny. Sumiyem Nama Suami : Suhartono

Umur K : 33 Tahun Umur : 55 Tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Alamat : Kurahan 4 Margodadi Seyegan Sleman

Status Perkawinan: Kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SLA

Pekerjaan : Wiraswasta

Tanggal MRS : 20 Oktober 2003

Tanggal Pengkajian : 20 Oktober 2003

Keluhan Utama Saat Ini : Ibu mengatakan saat ini agak pusing, dan ingin memeriksakan kehamilannya.

Riwayat Penyakit Dahulu : Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit baik sebelum maupun selama kehamilan. Kehamilan sehat-sehat saja dan diperiksakan secara teratur di Puskesmas.

Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu mengatakan bahwa dalam keluarganya baik segaris dengan suami maupun Ibu tidak ada yang menderita penyakit seperti Hipertensi,DM, Hepatitis, jantung atau penyakit lain.

Riwayat Ginekologi : Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular seksual,pembedahan ginekologi, keganasan alat reproduksi maupun dilakukan pemeriksaan pap smear baik dari remaja hingga kehamilan sekarang

Riwayat Obstetri :

Menarche : Umur 12 Tahun, siklus haid teratur, 28 hari lamanya 7 hari , karakteristik haid : darah encer.

G1 P0 A0

HPMT : 20 Januari 2003

HPL : 27 Oktober 2003

Usia kehamilan : 39 minggu

Keluhan yang muncul selama kehamilan ini :

Trimester I : Ibu mengatakan saat usia kehamilan pada

1-3 bulan, sering mual dan muntah.

Trimester II : Ibu mengatakan selama usia kehamilan 4-6 bulan tidak ada keluhan yang berarti.

Trimester III : Ibu mengeluh pinggang pegal dan perut terasa sudah mulai kenceng kenceng dan malam hari sering terbangun karena kencing.

No.	Tahun lahir	Tipe persalinan	Lama/proses persalinan	Tempat/ penolong persalinan	BBL	Kondisi saat lahir	Masalah nifas & laktasi	Komplikasi selama kehamilan


-	-	-	-	-	-	-	-	-

Kebiasaan yang merugikan : Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang merugikan kesehatan misalnya merokok,alkohol, obat-obat terlarang dan lain sebagainya.

Imunisasi : Ibu mengatakan kehamilan ini telah mendapatkan imunisasi Tetanus Toxoid selama dua kali di Puskesmas.

Kebutuhan dasar sehari – hari :

Nutrisi : Ibu mengatakan pola makan baik tidak ada gangguan , frekuensi makan bisa lebih dari 3 kali sehari dan jumlah lebih banyak dari biasanya, selama hamil tidak ada perubahan pola makan,alergi terhadap makanan tidak ada,minum lebih kurang 1500 cc perhari air putih,keluhan yang berhubungan dengan nutrisi tidak ada.

Eliminasi : Ibu mengatakan sejak kehamilan trimester III, frekuensi BAK 10-12 kali,jumlah 2000-2500 cc,warna kuning, bau khas, tidak ada keluhan dengan BAK.

Untuk BAB ibu mengatakan biasa-biasa saja, frekuensi 1-2 kali sehari,feses normal,keluhan BAB tidak ada.

Aktifitas dan Latihan : Aktifitas selama hamil adalah mengerjakan pekerjaan rumah tangga, tidak ada waktu khusus untuk aktifitas selama hamil misalnya : Senam Ibu hamil, selama hamil ini tidak ada keluhan yang berarti sehubungan dengan aktifitas terutama dalam melakukan pekerjaan sehari-hari.

Istirahat dan Tidur : Ibu mengatakan bahwa pola istirahat dan tidur selama hamil ini tidak ada gangguan ; tidur malam kurang lebih 7-9 jam, tidur siang kira-kira 1-2 jam, keluhan tidak ada.

Seksualitas : selama hamil trimester III ibu tidak pernah melakukan hubungan seksual karena takut terjadi kelainan dalam kehamilannya.

Persepsi dan Kognitif :

Status mental : Baik, compos mentis

Sensasi : Pendengaran : Baik, bisa mendengar baik.

Penciuman : Baik, tidak ada gangguan dan keluhan

Kejang : Selama hamil ini tidak pernah.

Berbicara : Baik, agak cepat, halus,jelas dan mudah dimengerti

Perabaan : baik tidak ada keluhan

Nyeri : tidak ada

Persepsi dan konsep diri :

Motivasi terhadap kehamilan : Ibu mengatakan bahwa kehamilan ini memang direncanakan dan sangat diinginkan bersama dengan suaminya mengingat usia ibu dan suami sudah tua.

Efek kehamilan terhadap Body image : Ibu mengatakan dengan perubahan tubuh selama hamil ini biasa-biasa saja tidak ada yang perlu dirisaukan dengan bentuk tubuh yang hamil.

Orang yang paling dekat : Ibu mengatakan bahwa yang paling dekat adalah suaminya dan merasa nyaman berada disamping suami.

Tujuan dari Kehamilan : Ibu mengatakan untuk mendapatkan anak/keturunan karena belum mempunyai anak.

Keluarga Berencana : Ibu mengatakan selama ini belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.

Pemeriksaan Fisik :

Tanda Vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84 x/mnt

Temperatur : 36,5 ‘C

Respirasi rate: 20 x/mnt

Berat Badan : 64,5 kg , Tinggi Badan : 163 cm

Kulit,Rambut dan Kuku :

Inspeksi Kulit : Bersih, hiperpigmentasi(+) pada areola mamae,papilla mamae.

Inspeksi Kuku dan Rambut : Bersih, kuku pendek, rambut hitam,lurus, tidak ada gangguan.

Kepala dan Leher :

Mata : normal, anemis (-),ikterik (-) tidak menggunakan alat bantu kaca mata.

Pembesaran limphe node anterior dan posterior tidak ditemukan.

Kelenjar Tiroid : dalam batas normal

Telinga : Bersih, tidak ada serumen,dapat mendengar dengan baik.

Mulut, tenggorokan dan Hidung :

Inspeksi mulut : mukosa lembab, tidak ditemukan kelainan, dalam batas normal.

Inspeksi tenggorok : mukosa baik, tidak ada kelainan, faring tidak hiperemis,tonsil tidak membesar.

Inspeksi Hidung : mukosa hidung baik, tidak kemerahan,epistaksis ( -) .

Thoraks dan paru-paru :

Inspeksi : Simetris ki/ka,Retraksi dinding dada (-)

Palpasi : Dalam batas normal

Perkusi : Dalam batas normal

Auskultasi: Wheezing (-),ronchi(-)

Payudara :

Inspeksi :Payudara membesar,puting susu menonjol keluar,Areola mamae Hiperpigmentasi (+)

Palpasi :Lunak,Puting susu teraba menonjol keluar.

Jantung :

Inspeksi : Ictus Cordis tak nampak

Palpasi : Ictus Cordis teraba pulsasi baik

Perkusi : Tidak ada tanda tanda pembesaran jantung

Auskultasi : S1 dan S2 normal,tidak ada suara/bising jantung tambahan

Abdomen :

Inspeksi : terdapat linea nigra(+),strie gravidarum(+)

Palpasi :

Leopold I : Pada daerah fundus uteri teraba bokong

Leopold II : Punggung kanan

Leovold III : Presentasi kepala

Leopold IV : Kepala janin sudah masuk pintu atas panggul (PAP)

Tinggi fundus uteri : 35 cm

Auskultasi DJJ : 11 – 11– 11 132 x/m,kuat,teratur

Tafsiran berat janin : (35-11) x 155 = 3720 gr

Genetalia :

Inspeksi : Tidak dikaji

Palpasi : Tidak dikaji

Anus dan Rektum :

Inspeksi : Tidak dikaji

Vaskularisasi Perifer :

Inspeksi wajah dan ekstremitas : Odema (-),kelainan(-)

Perkusi Refleks Tendo : +/+,Tidak ada gangguan

Muskuloskeletal : kekuatan otot normal

Neurologik : pusing(+).

Pemeriksaan laboratorium atau hasil pemeriksaan diagnostik lainnya :

Tanggal dan jenis pemeriksaan	Hasil pemeriksaan dan nilai normal	Interpretasi
Nihil	Nihil	Nihil

Terapi Medis yang diberikan

Tanggal	Jenis terapi	Rute terapi	Dosis	Indikasi terapi
20-10-03	Ferrofort	oral	3 x 1 tab.	Suplemen vitamin dan zat besi

Lain – Lain : Selama kehamilan ini Ibu sudah memeriksakan diri 5 kali di Puskesmas dan baru 1 kali di Poli kebidanan dan Kandungan RS.Dr.Sardjito, ibu berencana melahirkan di RS.Dr.Sardjito Yogyakarta.

ANALISA DATA

DATA	ETIOLOGI	PROBLEM
DS: - Klien mengeluh perut terasa kenceng-kenceng - Klien mengeluh pinggang terasa pegal DO: - Klien memegangi perutnya - Skala nyeri 3	Perubahan fisiologis kehamilan(penurunan kepala janin)	Nyeri Akut
DS : - Klien mengeluh sering kencing - Klien mengeluh terganggu dengan frekuensi kencingnya DO : - Frekuensi kencing 10-12 x/hr,warna kuning jernih, jml 2000-2500 cc	Penekanan kandung kencing karena pembesaran uterus	Perubahan pola eliminasi urine
DS : - Klien mengatakan belum tahu tentang persiapan melahirkan DO : - Klien adalah primigravida yang belum berpengalaman	Kurangnya informasi	Kurang pengetahuan tentang kehamilan dan persalinan

DIAGNOSE KEPERAWATAN

Nyeri akut berhubungan dengan perubahan fisiologis kehamilan(penurunan kepala janin)
Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan penekanan kandung kencing karena pembesaran uterus
Kurang pengetahuan tentang kehamilan dan persalinan berhubungan dengan kurangnya informasi.

RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN :

1. Menjelaskan tentang tanda-tanda persalinan normal

2. Memberikan informasi tentang fisiologis nyeri dan fisiologis perubahan perkemihan pada hamil Trimester III

3. Menjelaskan tentang cara pertolongan persalinan normal dan persalinan dengan komplikasi

4. Menjelaskan pada ibu untuk segera minta pertolongan bila mendapatkan tanda-tanda bahaya seperti perdarahan,janin tak bergerak,keluar air ketuban dsb.

5. Menjelaskan tentang Keluarga Berencana

6. Menjelaskan tentang perawatan bayi dan masa nifas.

ASUHAN KEPERAWATAN TERLAMPIR