ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CAD POST OPERASI CABG

DEFENISI

CAD adalah penyakit pada arteri koroner dimana terjadi penyempitan atau sumbatan pada liang arteri koroner oleh karena proses atherosklerosis. Pada proses artherosklerosis terjadi perlemakan pada dinding arteri koroner yang sudah terjadi sejak usia muda sampai usia lanjut. Proses ini umumnya normal  pada setiap orang. Terjadinya infark dapat disebabkan beberapa faktor resiko, hal ini tergantung dari individu.

SIRKULASI KORONARIA

Dua arteri koronaria yang melayani miocardium muncul dari sinus katup aorta pada pangkal aorta. Sirkulasi koroner ini terdiri dari arteri koronaria kanan dan arteri koronaria kiri. Arteri koronaria kiri mempunyai dua cabang besar, arteria desendens anterior kiri dan arteria sirkumfleksa kiri. Arteria-arteria ini berjalan melingkari  jantung  dalam dua celah anatomi eksterna : suklus atrioventrikularis, yang melingkari jantung di antara atrium dan ventrikel, dan suklus interventrikularis yang memisahkan kedua ventrikel.

Efisiensi jantung sebagai pompa tergantung dari nutrisi dan oksigenasi otot jantung. Sirkulasi koroner meliput seluruh permukaan jantung, membawa oksigen dan nutrisi ke miokardium melalui cabang-cabang intramiokardial yang kecil-kecil. Untuk dapat mengetahui akibat-akibat dari penyakit jantung koroner, maka kita harus mengenal terlebih dahulu distribusi arteria koronaria ke otot jantung dan sistem penghantar. Morbiditas dan dan mortalitas pada infark miokardia tergantung pada derajat gangguan fungsi yang ditimbulkannya, baik mekanis maupun elektris.

PATHOGENESIS

Pada keadaan normal terdapat keseimbangan antara aliran darah arteri koronaria dengan kebutuhan miokard. Pada CAD menunjukkan ketidakseimbangan antar aliran darah arterial dan kebutuhan miokardium.

Keseimbangan ini dipengaruhi oleh :

·         Aliran darah koroner

·         Kepekaan miokardium terhadap iskhemik

·         Kadar oksigen dalam darah

Aliran darah arterial yang berkurang hampir selalu disebabkan oleh arteriosklerosis.

Arteriosklerosis menyebabkan penimbunan lipid dan jaringan fibrosa dalam arteria koronaria sehingga secara progresif mempersempit lumen pembuluh darah. Bila lumen menyempit maka resistensi terhadap aliran darah akan meningkat dan membahayakan aliran darah mokardium. Bila penyakit ini semakin lanjut, maka penyempitan lumen akan diikuti perubahaan vaskuler yang mengurangi kemampuan pembuluh untuk melebar.Dengan demikian keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen genting, mem bahayakan myokardium distal dan daerah lesi. Lesi yang bermakna  secara klinis, yang dapat menyebabkan iskemi dandisfungsi miokardium biasanya menyumbat lebih dari 75 % lumen pembuluh darah. Langkah akhir prose patologis yang menimbulkan gangguan klinis dapat terjadi dengan cara berikut :

1.      Penyempitan lumen progresif akibat pembesaran  plak.

2.      Perdarahan pada plak ateroma

3.      Pembentukan trombus yang diawali agregrasi trombosit

4.      Embolisasi trombus / fragmen plak

5.      Spsme arteria koronaria

Lesi-lesi arteroskleosis biasanya berkembang pada segmen epikardial proksimal dari arteria koronaria yaitu pada temapat lengkungan yang tajam, percabangan atau perlekatan. Pada tahap lebih lanjut lesi-lesi yang tersebar difus menjadi menonjol.

FAKTOR-FAKTOR RESIKO

Yang dapat dirubah: Mayor: Peningkatan lipid serum Hipertensi Merokok Gangguan toleransi glukosa Diet tinggi lemak jenuh, kelesterol dan kalori Minor: Gaya hidup yang kurang bergerak Stress psikologik Type kepribadian

Yang tidak dapat dirubah: Usia Jenis kelamin Riwayat keluarga Ras

GEJALA-GEJALA

·         Asimtomatik (tanpa gejala-gejala):

·         Simtomatik (dengan gejala-gejala) :

·         Sakit dada, bedebar-debar, sesak napas, pingsan.

·         Sakit dada

·         Angina pektoris (seperti rasa tertekan, berat, diremas, disertai cemas, keringat dingin, sesak napas)

·         Angina pektoris stabil (sakit dada sesudah melakukan kegiatan)

·         Angina Varian ( terjadi spontan umumnya sewaktu istirahat atau pada waktu aktifitas ringan. Biasanya terjadi akibat spasme pembuluh arteri koroner).

·         Angina Prisemental (sama dengan angina Varian)

·         Infark miokard ( nyeri yang hebat, seperti rasa tertekan, berat, diremas, disertai cemas, keringat dingin, sesak napas, mual, muntah)

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

·         Hb / Ht

·         Hitung trombosit, masa perdarahan, masa pembekuan

·         Elektrolit

·         Analisa Gas Darah  (ABGS) : Identifikasi status oksigen, efektifitas fungsi pernapasan, keseimbangan asam-basa

·         Pulse olimetri

·         BUN / Kreatinin

·         Glukosa

·         Amilase

·         Enzym

·         Chest X Ray

·         Elektrokardiografi (EKG)

·         Angiografi

PENGOBATAN

Pencegahan Primer

Tindakan pengobatan yang paling penting pada arterosklerosis koroner adalah pencegahan primer itu sendiri. Pencegahan dilakukan karena :

1.      Penyakit ini secra klinis baru terlihat nyata setelah ada suatu masa laten yang lama dengan perkembangan penyakit yang tidak bergejala pada awal masa dewasa. Lesi yang dianggap sebagai prekursor penyakit arterosklerosis ditemukan pada dinding arteri koroner pada anak-anak dan dewasa muda.

2.      Tidak ada terapi kuratif untuk penyakit arterosklerosis koroner. Begitu penyakit ini diketahui secara klinis, maka terapi hanya pal;iatif untuk mengurangi akibat dan konsekuensi klinis untuk memperlambat perkembangan.

3.      Konsekuensi penyakit arterosklerosis koroner, dapat sangat berbahaya. Infark miokard dapat terjadi tanpa atau dengan sedikit peringatan lebih dahulu, insiden kematian mendadak terjadi sangat tinggi, lebih dari separuh kemtian yang berkaitan dengan infark miokard terjadi pada jam-jam pertama infark, sebelum pasien dirawat di rumah sakit.

Arteosklerosis koroner merupakan salah satu penyebab utama kematian di Amerika serikat. Menurut American Heart Association, sekitar 524.000 kematian disebabkan karena infarka miokard pada tahun 1986.

Pengobatan

Tujuan pengobatan iskemia miokardium adalah memperbaiki ketidakseimbangan antara kebutuhan miokardium akan oksigen dan suplai oksigen.

·         Pengurangan kebutuhan oksigen

a. Pengurangan kerja jantung secara farmakologik:

·         Nitrogliserin

·         Pengahambat beta adrenergik

·         Digitalis

·         Diuretika

·         Vasodilator

·         Sedativa

·         Antagonis kalsium

b. Pengurangan kerja jantung secara fisik :

·         Tirah baring

·         Lingkungan yang tenang

·         Peningkatan suplai oksigen:

·         Nitrogliserin

·         Pemberian oksigen

·         Vasopresor

·         Antiaritmia

·         Antikoagulasiadan agenfibrinotik

·         Antagonis kalsium

Revascularisasi koroner

Aliran darah ke miokardium setelah suatu lesi arterosklerotis pada arteri koroner dapat diperbaiki dengan operasi untuk mengalihkan aliran dan bagian yang tersumbat dengan suatu cangkok pintas, atau dengan meningkatkan aliran di dalam pembuluh yang sakit melalui pemisahan mekanik serta kompresi atau pemakaian obat yang dapat melisiskan lesi.

Revascularisasi bedah (cangkok pintas = CABG)

Pembuluh standar yang dipakai dalam melakukan CABG adalah vena savena magna tungkai dan arteria mamae interna kiri dari rongga dada.

Pada pencangkokan pintas dengan vena savena magna, satu ujung dari vena ini disambung ke aporta asendens dan ujung lain ditempelkan pada bagian pembuluh darah sebelah distal dari sumbatan. Saluran baru ini dibuat untuk menghindari pembuluh darah yang mengalami penyempitan, sehingga darah dapat dialirkan ke miokardium yang bersangkutan.

PENGKAJIAN

Aktifitas

Dilaporkan :

·         Kelemahan umum

·         Tidak mampu melakukan aktifitas hidup

Ditandai dengan:

·         Tekanan darah berkisar antara 124/91 mmhg- 137/97 mmhg

·         Denyut nadi berkisar antara 100 - 112 x/menit

·         Pernapasan sekitar 16-20 x/menit

·         Terjadi perubahan sesuai dengan aktifitasnya dan rasa nyeri yang timbul sekali-sekali waktu batuk.

Sirkulasi

Dilaporkan :

·         Riwayat adanya Infark Miokard Akut, tiga atau lebih penyakit arteri koronaria, kelainan katub jantung, hipertensi

Ditandai dengan :

·         Tekanan darah yang tidak stabil, irama jantung teratur

·         Disritmia / perubahan EKG

·         Bunyi jantung abnormal : S3 / S4 murmur

·         Sianosis pada membran mukosa/kulit

·         Dingin  dan kulit lembab

·         Edema / JVD

·         Penurunan denyut nadi perifer

·         Perubahan status mental

Status Ego

Dilaporkan :

·         Merasa tak berdaya / pasrah

·         Marah / ketakutan

·         Ketakuatan akan kematian, menjalami operasi, dan komplikasi yang timbul

·         Takut akan perubahan gaya hidup atau fungsi peran

Ditadai dengan :

·         Kelemahan yang sangat

·         Imsomania

·         Ketegangan

·         Menghindari kontak mata

·         Menangis

·         Perubahan tekanan darah dan pola napas

Makan/minum

Dilaporkan :

·         Perubahan berat badan

·         Hilangnya nafsu makan

·         Nyeri abdomen, nausea/muntah

·         Perubahan frekwensi miksi/meningkat

Ditandai dengan :

·         Menurunnya BB

·         Kulit kering, turgor kulit menurun

·         Hipotensi postural

·         Bising usus menurun

·         Edem (umum, lokal)

Sensoris

Dilaporkan :

·         Sering pusing

·         Vertigo

Ditandai dengan :

·         Perubahan orientasi atau kadang berbicara tidak relefan

·         Mudah marah, tersinggung, apatis.

Nyeri / kenyamanan

Dilaporkan :

·         Nyeri dada/ angina

·         Nyeri post operasi

·         Ketidaknyamanan karena adanya luka oprasi

Ditandai dengan :

·         Post operatif

·         Wajah tapak kesakitan

·         Perilakau tidak tenang

·         Membatasi gerakan

·         Gelisah

·         Kelemahan

·         Perubahan tekanan darah, nadi, dan pernapasan

Pernapasan

Dilaporkan :

·         Napas cepat dan pendek

·         Post operatif

·         Ketidakmampuan untuk batuk dan napas dalam

Ditandai dengan :

·         Post operatif

·         Penurunan pengembangan rongga dada

·         Sesak napas (normal karena torakotomi)

·         Tanpa suara napas (atelektasis)

·         Kecemasan

·         Perubahan pada ABGs / pulse axymetri

Rasa Aman

Dilaporkan :

·         Periode infeksi perbaikan katub

·         Ditandai dengan :

·         Post operati : peradarahan dari daerah dada atau berasal dari insisi daerah donor.

Penyuluhan
Dilaporkan :

• Faktor resiko seperti diabetes militus, penyakit jantung, hipertensi, stroke
• Penggunaan obat-obat kardivaskuler ya ng bervariasi
• Memperbaiki kegagalan/kekurangan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

·         Resiko tinggi penurunan kardiak output :

Faktor resiko :

·         Penurunan kontraktilitas miokardium sekunder akibat pembedahan dinding ventrikel, MI, respon pengobatan.

·         Penurunan preload (hipovolemia)

·         Penurunan dalan konduksi elektrikal (dysritmia)

·         Gangguan rasa nyaman:  nyeri (akut) sehubungan dengan

·         sternotomi (insisi mediastinum ) dan atau insisi pada daerah donor.

·         Miokardial iskemia (MI akut angina)

·         ÿÿÿÿodÿÿÿÿvl0ÿÿpnrnotÿÿpnf3ÿÿÿÿÿÿ·Peradangan pada jaringa atau edem

·         Trauma saraf pada intraoperatif

·         kecemasan, gelisahm, mudah tersinggung

·         Gangguanprilaku

·         Peningkatan denyut nadi

·         Perubahan peran sehubungan dengan :

Krisis situasi / proses penyembuhan

Ketidakpastian akan masa depan

Ditandai dengan :

·         Kemunduran/perubahan kemampuan fisik untuk mengembalikan peran

·         Perubahan peran yang sesuai / biasanya atau tanggung jawab

·         Perubahan dalam diri / persepsi lain terhadap perannya

·          Resiko tinggi tidak efektifnya jalan napas sehubungan dengan

·         Ventilasi yang tidak adekuat (nyeri/kelemahan otot)

·         Penurunan kapasitas pengangkutan oksigen (kehilangan darah)

·         Penurunan pengembangan paru (Atelektasis / pnemotorak / hematotorak).

·         Aktual  kerusakan/integritas kulit sehubungan dengan insisi pembedahan dan lokasi jahitan luka.

Ditandai dengan :

Luka / koyaknya permukaan kulit

·         Kurang pengetahuan tentang keadaan dan pemeliharaan post operasi sehubungan dengan kurang terbuka, mis interprestasi informasi, kurang daya ingat.

Ditandai dengan

·         Bertanya / meminta informasi

·         Mengungkapkan tentang masalahnya

·         Adanya kesalahpaham persepsi

·         Tidak adekuat mengikuti instruksi

DAFTAR PUSTAKA :

·         Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi Kedua, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1987.

·         Donna D, Marilyn. V, Medical Sugical Nursing, WB Sounders, Philadelpia 1991.

·         Marylin Doenges, Nursing Care Plans,F.A Davis Company, Philadelpia, 1984 

·         Sylvia Anderson Price, Ph D. R.N. dan L.Mc.Carty Wilson, Ph D. R.N, Pathofisiologi proses-proses penyakit, edisi I, Buku ke empat.