PENGERTIAN
Cedera kepala yaitu
adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang
tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi - decelerasi) yang merupakan
perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor
dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan
juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan.
PATOFISIOLOGI
Otak dapat
berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi.
Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah
ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula
dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh
kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak
25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma
turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak
mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses
metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio
berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat
metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.
Dalam keadaan
normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100 gr. jaringan
otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.
Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung
sekuncup aktivitas atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem
paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P
dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia.
Akibat adanya
perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan
vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh
persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol
otak tidak begitu besar.
Cedera kepala
menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :
CEDERA KEPALA PRIMER
Akibat langsung pada mekanisme dinamik
(acelerasi - decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan.
Pada cedera primer dapat terjadi :
1.
Gegar kepala ringan
2.
Memar otak
3.
Laserasi
CEDERA KEPALA SEKUNDER
1.
Pada cedera kepala sekunder
akan timbul gejala, seperti :
2.
Hipotensi sistemik
3.
Hipoksia
4.
Hiperkapnea
5.
Udema otak
6.
Komplikasi pernapasan
Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang
lain
PERDARAHAN YANG SERING DITEMUKAN
Epidural Hematoma
Terdapat pengumpulan darah di antara tulang
tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah / cabang - cabang arteri
meningeal media yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat
menutup sendiri karena itu sangat
berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2 hari. Lokasi yang paling
sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis.
Gejala-gejala yang terjadi :
·
Penurunan tingkat kesadaran
·
Nyeri kepala
·
Muntah
·
Hemiparesis
·
Dilatasi pupil ipsilateral
·
Pernapasan dalam cepat kemudian
dangkal irreguler
·
Penurunan nadi
·
Peningkatan suhu
Subdural Hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan
jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh
darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater,
perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2 hari atau
2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan.
Tanda-tanda dan gejalanya adalah :
·
Nyeri kepala
·
Bingung
·
Mengantuk
·
Menarik diri
·
Berfikir lambat
·
Kejang
·
Udem pupil
Perdarahan intracerebral berupa perdarahan
di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri; kapiler; vena.
Tanda dan gejalanya :
·
Nyeri kepala
·
Penurunan kesadaran
·
Komplikasi pernapasan
·
Hemiplegia kontra lateral
·
Dilatasi pupil
·
Perubahan tanda-tanda vital
Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan di dalam rongga subarachnoid
akibat robeknya pembuluh darah dan
permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat.
Tanda dan gejala :
·
Nyeri kepala
·
Penurunan kesadaran
·
Hemiparese
·
Dilatasi pupil ipsilateral
·
Kaku kuduk
PENGKAJIAN
1.
Pengumpulan data klien baik
subyektif atau obyektif pada gangguan sistem persarafan sehubungan dengan
cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan adanya
komplikasi pada organ vital lainnya.
2.
Identitas klien dan keluarga
(penanggung jawab): nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status
perkawinan, alamat, golongan darah, pengahasilan, hubungan klien dengan
penanggung jawab.
3.
Riwayat kesehatan :
·
Tingkat kesadaran / GCS ( <
15 )
·
Convulsi
·
Muntah
·
Dispnea / takipnea
·
Sakit kepala
·
Wajah simetris / tidak
·
Lemah
·
Luka di kepala
·
Paralise
·
Akumulasi sekret pada saluran
napas
·
Adanya liquor dari hidung dan
telinga
·
Kejang
Riwayat
penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan sistem
persarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya. demikian pula riwayat
penyakit keluarga terutama yang mempunyai penyakit menular.
Riwayat
kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga sebagai data
subyektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi prognosa
klien.
4.
Pemeriksaan Fisik
Aspek neurologis
yang dikaji adalah tingkat kesadaran, biasanya GCS < 15, disorientasi orang,
tempat dan waktu. Adanya refleks babinski yang positif, perubahan nilai
tanda-tanda vital kaku kuduk, hemiparese.
Nervus cranialis dapat terganggu bila
cedera kepala meluas sampai batang otak karena udema otak atau perdarahan otak
juga mengkaji nervus I, II, III, V, VII, IX, XII.
5.
Pemeriksaan Penujang
·
CT-Scan (dengan atau tanpa
kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler,
dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia
jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.
·
MRI : Digunakan sama seperti
CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
·
Cerebral Angiography:
Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak
sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
·
Serial EEG: Dapat melihat
perkembangan gelombang yang patologis
·
X-Ray: Mendeteksi perubahan
struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis(perdarahan/edema), fragmen
tulang.
·
BAER: Mengoreksi batas fungsi
corteks dan otak kecil
·
PET: Mendeteksi perubahan
aktivitas metabolisme otak
·
CSF, Lumbal Punksi :Dapat
dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.
·
ABGs: Mendeteksi keberadaan
ventilasi atau masalah pernapasan
(oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial
·
Kadar Elektrolit : Untuk
mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan
intrkranial
·
Screen Toxicologi: Untuk
mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.
Penatalaksanaan
Konservatif:
·
Bedrest total
·
Pemberian obat-obatan
·
Observasi tanda-tanda vital (GCS
dan tingkat kesadaran)
Prioritas Perawatan:
1.
Maksimalkan perfusi / fungsi
otak
2.
Mencegah komplikasi
3.
Pengaturan fungsi secara
optimal / mengembalikan ke fungsi normal
4.
Mendukung proses pemulihan
koping klien / keluarga
5.
Pemberian informasi tentang
proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan, dan rehabilitasi.
Tujuan:
1.
Fungsi otak membaik : defisit
neurologis berkurang/tetap
2.
Komplikasi tidak terjadi
3.
Kebutuhan sehari-hari dapat
dipenuhi sendiri atau dibantu orang lain
4.
Keluarga dapat menerima
kenyataan dan berpartisipasi dalam perawatan
5.
Proses penyakit, prognosis,
program pengobatan dapat dimengerti oleh keluarga sebagai sumber
informasi.
Diagnosa Keperawatan yang bisa muncul
adalah:
1.
Tidak efektifnya pola napas
sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.
2.
Tidak efektifnya kebersihan
jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.
3.
Gangguan perfusi jaringan
otak sehubungan dengan udem otak
4.
Keterbatasan aktifitas
sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma )
5.
Potensial gangguan
integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi
perifer.
6.
Kecemasan keluarga sehubungan
keadaan yang kritis pada pasien
Beberapa diagnosa
perawatan yang dapat dibuat untuk pasien dengan cedera kepala adalah :
Tidak efektifnya
pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.
Tujuan :
Mempertahankan
pola napas yang efektif melalui ventilator.
Kriteria evaluasi
:
Penggunaan
otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia tidak
ada dan gas darah dalam batas-batas normal.
Rencana tindakan :
·
Hitung pernapasan pasien dalam
satu menit. pernapasan yang cepat dari
pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat
meningkatkan tekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik.
·
Cek pemasangan tube, untuk
memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume.
·
Observasi ratio inspirasi dan
ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi, tapi
dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap gangguan
pertukaran gas.
·
Perhatikan kelembaban dan suhu
pasien keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan paru sehingga
menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.
·
Cek selang ventilator setiap
waktu (15 menit ), adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya
pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat.
·
Siapkan ambu bag tetap berada
di dekat pasien, membantu membarikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan
pada ventilator.
Tidak efektifnya
kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.
Tujuan :
Mempertahankan
jalan napas dan mencegah aspirasi
Kriteria Evaluasi
:
Suara
napas bersih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena
peninggian suara mesin, sianosis tidak ada.
Rencana tindakan :
·
Kaji dengan ketat (tiap 15
menit) kelancaran jalan napas. Obstruksi dapat disebabkan pengumpulan sputum,
perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube.
·
Evaluasi pergerakan dada dan
auskultasi dada (tiap 1 jam ). Pergerakan yang simetris dan suara napas yang
bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum.
·
Lakukan pengisapan lendir
dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak. Pengisapan lendir tidak
selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia.
·
Lakukan fisioterapi dada setiap
2 jam. Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelancaran
aliran serta pelepasan sputum.
Gangguan perfusi jaringan otak
sehubungan dengan udem otak
Tujuan :
Mempertahankan
dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.
Kriteria hasil :
Tanda-tanda
vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial.
Rencana tindakan :
- Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS.
Rasional :
Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran.
Respon
motorik menentukan kemampuan berespon terhadap stimulus eksternal dan indikasi
keadaan kesadaran yang baik.
Reaksi
pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks
batang otak.
Pergerakan
mata membantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan tekanan
intracranial adalah terganggunya abduksi mata.
- Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.
Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat
kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernapasan
yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi
terhadap infeksi. Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan.
1.
Pertahankan posisi kepala
yang sejajar dan tidak menekan.
Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada
vena jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan
tekanan intrakranial.
2.
Hindari batuk yang berlebihan,
muntah, mengedan, pertahankan pengukuran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan.
Dapat mencetuskan respon otomatik penngkatan intrakranial.
3.
Observasi kejang dan
lindungi pasien dari cedera akibat kejang.
Kejang
terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan tekanan
intrakrania.
4.
Berikan oksigen sesuai
dengan kondisi pasien.
Dapat
menurunkan hipoksia otak.
5.
Berikan obat-obatan yang
diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi).
Membantu
menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia seperti osmotik diuritik
untuk menarik air dari sel-sel otak
sehingga dapat menurunkan udem otak, steroid (dexametason) untuk menurunkan
inflamasi, menurunkan edema jaringan.
Obat anti kejang untuk menurunkan kejang, analgetik untuk menurunkan rasa nyeri
efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. Antipiretik untuk
menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak
Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan
penurunan kesadaran (soporos - coma )
Tujuan :
Kebutuhan
dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat.
Kriteria hasil :
Kebersihan
terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan
kebutuhan, oksigen adekuat.
Rencana Tindakan :
§ Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.
§ Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama
yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun.
§ Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.
§ Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan
mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang
harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan
keindahan.
§ Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.
Makanan
dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga
kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik
jumlah, kalori, dan waktu.
§ Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga
lingkungan yang aman dan bersih.
§ Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien -
keluarga. Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di
ruangan.
§ Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan.
Lingkungan
yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.
Kecemasan keluarga
sehubungan keadaan yang kritis pada pasien.
Tujuan :
Kecemasan
keluarga dapat berkurang
Kriteri evaluasi :
Ekspresi
wajah tidak menunjang adanya kecemasan
Keluarga
mengerti cara berhubungan dengan pasien
Pengetahuan
keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat.
Rencana
tindakan :
·
Bina hubungan saling percaya.
Untuk
membina hubungan terpiutik perawat - keluarga.
Dengarkan
dengan aktif dan empati, keluarga akan merasa diperhatikan.
·
Beri penjelasan tentang semua
prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.
Penjelasan
akan mengurangi kecemasan akibat ketidak tahuan.
·
Berikan kesempatan pada
keluarga untuk bertemu dengan klien.
Mempertahankan
hubungan pasien dan keluarga.
·
Berikan dorongan spiritual
untuk keluarga.
Semangat keagamaan dapat
mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan dan ketabahan dalam menghadapi
krisis.
Potensial gangguan
integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi
perifer.
Tujuan :
Gangguan
integritas kulit tidak terjadi
Rencana tindakan :
·
Kaji fungsi motorik dan
sensorik pasien dan sirkulasi perifer untuk menetapkan kemungkinan terjadinya
lecet pada kulit.
·
Kaji kulit pasien setiap 8 jam
: palpasi pada daerah yang tertekan.
·
Berikan posisi dalam sikap
anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol.
·
Ganti posisi pasien setiap 2
jam
·
Pertahankan kebersihan dan
kekeringan pasien : keadaan lembab akan memudahkan terjadinya kerusakan kulit.
·
Massage dengan lembut di atas
daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.
·
Pertahankan alat-alat tenun
tetap bersih dan tegang.
·
Kaji daerah kulit yang lecet
untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.
·
Berikan perawatan kulit pada
daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan menggunakan H2O2.
DAFTAR PUSTAKA
Doenges M.E. (1989) Nursing Care Plan, Guidlines for Planning
Patient Care (2 nd ed ). Philadelpia, F.A. Davis Company.
Long; BC and Phipps WJ (1985) Essential of Medical Surgical
Nursing : A Nursing Process Approach St. Louis. Cv. Mosby Company.
Asikin Z (1991) Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala.
Panatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas, Jakarta.
Harsono (1993) Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada
University Press
Beberapa diagnosa
perawatan yang dapat dibuat untuk pasien dengan cedera kepala adalah :
Tidak efektifnya
pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.
Tujuan :
Mempertahankan
pola napas yang efektif melalui ventilator.
Kriteria evaluasi
:
Penggunaan
otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia tidak
ada dan gas darah dalam batas-batas normal.
Rencana tindakan :
·
Hitung pernapasan pasien dalam
satu menit. pernapasan yang cepat dari
pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat
meningkatkan tekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik.
·
Cek pemasangan tube, untuk
memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume.
·
Observasi ratio inspirasi dan
ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi, tapi
dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap gangguan
pertukaran gas.
·
Perhatikan kelembaban dan suhu
pasien keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan paru sehingga
menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.
·
Cek selang ventilator setiap
waktu (15 menit ), adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya
pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat.
·
Siapkan ambu bag tetap berada
di dekat pasien, membantu membarikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan
pada ventilator.
Tidak efektifnya
kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.
Tujuan :
Mempertahankan
jalan napas dan mencegah aspirasi
Kriteria Evaluasi
:
Suara
napas bersih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena
peninggian suara mesin, sianosis tidak ada.
Rencana tindakan :
·
Kaji dengan ketat (tiap 15
menit) kelancaran jalan napas. Obstruksi dapat disebabkan pengumpulan sputum,
perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube.
·
Evaluasi pergerakan dada dan
auskultasi dada (tiap 1 jam ). Pergerakan yang simetris dan suara napas yang
bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum.
·
Lakukan pengisapan lendir
dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak. Pengisapan lendir tidak
selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia.
·
Lakukan fisioterapi dada setiap
2 jam. Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelancaran
aliran serta pelepasan sputum.
Gangguan perfusi jaringan otak
sehubungan dengan udem otak
Tujuan :
Mempertahankan
dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.
Kriteria hasil :
Tanda-tanda
vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial.
Rencana tindakan :
§ Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS.
Rasional :
Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran.
Respon
motorik menentukan kemampuan berespon terhadap stimulus eksternal dan indikasi
keadaan kesadaran yang baik.
Reaksi
pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks
batang otak.
Pergerakan
mata membantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan tekanan
intracranial adalah terganggunya abduksi mata.
6.
Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.
Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat
kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernapasan
yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi
terhadap infeksi. Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan.
7.
Pertahankan posisi kepala
yang sejajar dan tidak menekan.
Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada
vena jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan
tekanan intrakranial.
8.
Hindari batuk yang berlebihan,
muntah, mengedan, pertahankan pengukuran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan.
Dapat mencetuskan respon otomatik penngkatan intrakranial.
9.
Observasi kejang dan
lindungi pasien dari cedera akibat kejang.
Kejang
terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan tekanan
intrakrania.
10.
Berikan oksigen sesuai
dengan kondisi pasien.
Dapat
menurunkan hipoksia otak.
11.
Berikan obat-obatan yang
diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi).
Membantu
menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia seperti osmotik diuritik
untuk menarik air dari sel-sel otak
sehingga dapat menurunkan udem otak, steroid (dexametason) untuk menurunkan
inflamasi, menurunkan edema jaringan.
Obat anti kejang untuk menurunkan kejang, analgetik untuk menurunkan rasa nyeri
efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. Antipiretik untuk
menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak.
Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan
penurunan kesadaran (soporos - coma )
Tujuan :
Kebutuhan
dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat.
Kriteria hasil :
Kebersihan
terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan
kebutuhan, oksigen adekuat.
Rencana Tindakan :
§ Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.
§ Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama
yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun.
§ Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.
§ Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan
mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang
harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan
keindahan.
§ Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.
Makanan
dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga
kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik
jumlah, kalori, dan waktu.
§ Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga
lingkungan yang aman dan bersih.
§ Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien -
keluarga. Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di
ruangan.
§ Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan.
Lingkungan
yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.
Kecemasan keluarga
sehubungan keadaan yang kritis pada pasien.
Tujuan :
Kecemasan
keluarga dapat berkurang
Kriteri evaluasi :
Ekspresi
wajah tidak menunjang adanya kecemasan
Keluarga
mengerti cara berhubungan dengan pasien
Pengetahuan
keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat.
Rencana
tindakan :
·
Bina hubungan saling percaya.
Untuk
membina hubungan terpiutik perawat - keluarga.
Dengarkan
dengan aktif dan empati, keluarga akan merasa diperhatikan.
·
Beri penjelasan tentang semua
prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.
Penjelasan
akan mengurangi kecemasan akibat ketidak tahuan.
·
Berikan kesempatan pada
keluarga untuk bertemu dengan klien.
Mempertahankan
hubungan pasien dan keluarga.
·
Berikan dorongan spiritual
untuk keluarga.
Semangat keagamaan dapat
mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan dan ketabahan dalam menghadapi krisis.
Potensial gangguan
integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi
perifer.
Tujuan :
Gangguan
integritas kulit tidak terjadi
Rencana tindakan :
·
Kaji fungsi motorik dan
sensorik pasien dan sirkulasi perifer untuk menetapkan kemungkinan terjadinya
lecet pada kulit.
·
Kaji kulit pasien setiap 8 jam
: palpasi pada daerah yang tertekan.
·
Berikan posisi dalam sikap
anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol.
·
Ganti posisi pasien setiap 2
jam
·
Pertahankan kebersihan dan
kekeringan pasien : keadaan lembab akan memudahkan terjadinya kerusakan kulit.
·
Massage dengan lembut di atas
daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.
·
Pertahankan alat-alat tenun
tetap bersih dan tegang.
·
Kaji daerah kulit yang lecet
untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.
·
Berikan perawatan kulit pada
daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan menggunakan H2O2.
|
:
|
ASUHAN KEPERAWATAN
|
|
|||||
|
Dx. Keperawatan
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
||
|
Gangguan perfusi
jaringan otak sehubungan dengan udem otak
Ditandai dengan:
Subyektif:
|
Mempertahankan dan
memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.
Kriteria hasil :
Tanda-tanda vital
stabil, tidak ada peningkatan intrakranial
|
Independent:
Monitor dan catat
status neurologis dengan meng-gunakan metode GCS.
Monitor tanda--tanda vital tiap 30 menit.
Pertahankan posisi ke-pala yang sejajar
dan tidak menekan.
Hindari batuk yang berlebihan, muntah,
me-ngedan, pertahankan pe-ngukuaran urin dan hindari konstipasi yang
berkepanjangan.
Observasi kejang
dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.
Kolaborasi:
Berikan oksigen
sesuai dengan kondisi pasien.
Berikan obat-obatan
yang diindikasikan deng- an tepat dan benar .
|
Refleks membuka
mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran.
Respon motorik
menen-tukan kemampuan beres-pon terhadap stimulus eksternal dan indikasi
keadaan kesadaran yang baik.
Reaksi pupil
digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks
ba-tang otak.
Pergerakan mata
mem-bantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan tekanan
intracranial adalah ter-ganggunya abduksi mata.
Peningkatan
sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesa-daran dan
tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya per-napasan yang irreguler
indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap
infeksi. Untuk menge-tahui tanda-tanda keada-an syok akibat per-darahan.
Perubahan kepala
pada satu sisi dpt menim-bulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat
aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial.
Dapat mencetuskan
res-pon otomatik pening-katan intrakranial.
Kejang terjadi
akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dpt meningkatkan tekanan
intrakrania.
Dapat menurunkan hi-poksia otak.
Membantu menurunkan tekanan intrakranial
se-cara biologi / kimia seperti osmotik diuritik untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga
dapat menurunkan udem otak, steroid (dexame-tason) utk menurunkan inflamasi, menurunkan edema jaringan. Obat anti kejang
utk menu-runkan kejang, analgetik untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif
dari peningkatan tekanan intrakranial. Antipiretik untuk menurunkan panas
yang dapat mening-katkan pemakaian ok-sigen otak.
|
|
|
||
|
[R1]Tidak
efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.
Ditandai dengan:
Subyektif:
|
Mempertahankan pola
napas yang efektif melalui ventilator.
Kriteria
evaluasi
Penggunaan otot
bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia tdk ada
dan gas darah dalam batas-batas normal.
|
Independent:
Hitung pernapasan pasien dalam satu menit
Cek pemasangan tube
Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi
biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi
Perhatikan kelembaban dan suhu pasien
Cek selang ventilator setiap waktu (15
menit)
Siapkan ambu bag tetap berada di dekat
pasien
|
Pernapasan yang cepat dari pasien dapat
me-nimbulkan alkalosis res-piratori dan pernapasan lambat meningkatkan
te-kanan Pa Co2 dan me-nyebabkan asidosis res-piratorik.
Untuk memberikan ven-tilasi yang adekuat
dalam pemberian tidal volume.
Sebagai kompensasi ter-perangkapnya udara
ter-hadap gangguan pertu-karan gas.
Keadaan dehidrasi dapat mengeringkan
sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko
infeksi.
Adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak
ade- kuatnya pengaliran volume dan menimbul kan penyebaran udara yang tidak
adekuat.
Membantu memberikan ventilasi yang
adekuat bila ada gangguan pada ventilator.
|
|
|
||
|
Tidak efektifnya
kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum
Ditandai dengan :
Subyektif:
|
Mempertahankan
jalan napas dan mencegah aspirasi
Kriteria
Evaluasi
Suara napas
ber-sih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena
pe-ninggian suara mesin, sianosis tidak ada.
|
Independent:
Kaji dengan ketat (tiap 15 menit)
kelancaran jalan napas.
Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ).
Lakukan
pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak.
Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam.
|
Obstruksi dapat dise-babkan pengumpulan
sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube.
Pergerakan yang simetris dan suara napas
yang bersih indikasi pema-sangan tube yang tepat dan tidak adanya penum-pukan
sputum.
Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan
waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia.
Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian
paru dan memberikan kelan-caran aliran serta pele-pasan sputum.
|
|
|
||
|
Keterbatasan aktifitas sehubungan dgn
penurunan kesadaran (soporos - coma )
Ditandai dengan :
Subyektif:
|
Kebutuhan dasar pasien dapat ter-penuhi
secara adekuat.
Kriteria hasil :
Kebersihan
terja-ga, kebersihan lingkungan ter- jaga, nutrisi ter- penuhi sesuai dengan
kebutuh- an, oksigen ade- kuat.
|
Independent
:
Berikan penjelasan
tiap kali melakukan tindakan pada pasien.
Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan
diri.
Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi dan cairan.
Jelaskan pada keluarga tindakan yang
dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih.
Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan
dan keamanan ling-kungan.
|
Penjelasan dapat mengu-rangi kecemasan
dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh
atau menurun.
Kebersihan
perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata dan kuku, mulut,
telinga, merupakan ke-butuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh
perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah in-feksi dan keindahan.
Makanan dan minuman
merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga
kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik
jumlah, kalori, dan waktu.
Keikutsertaan
keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien - keluarga. Penjelasan perlu
agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan.
Lingkungan yang bersih dapat mencegah
infeksi dan kecelakaan.
|
|
|
||
|
Kecemasan keluarga
sehubungan keadaan yang kritis pada pa-sien.
Ditandai dengan:
Subyektif:
|
Kecemasan kelu-arga
dpt ber-kurang
Kriteri evaluasi
:
Ekspresi wajah
tidak menunjang adanya kece-masan. Keluarga mengerti cara berhubungan
dgn pasien.Pengetahu-an keluarga me-ngenai keadaan, pengobatan dan
tindakan meningkat.
|
Independent:
Bina hubungan
saling percaya.
Beri penjelasan tentang semua prosedur
dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.
Berikan dorongan spiri-tual untuk
keluarga.
|
Untuk membina
hubung-an terapeutik perawat - keluarga.
Dengarkan dengan
aktif dan empati, keluarga akan merasa diper-hatikan.
Penjelasan akan
mengu-rangi kecemasan akibat ketidaktahuan.
Berikan kesempatan
pada keluarga untuk bertemu dengan klien. Mempertahankan hubungan pasien dan
keluarga.
Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa
cemas dan meningkatkan keimanan dan ketabahan dalam menghadapi krisis.
|
|
|
||
|
Potensial gangguan
integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi
perifer.
|
Gangguan integritas
kulit tidak terjadi
|
Independent:
Kaji fungsi motorik
dan sensorik pasien dan
sirkuasi perifer
Kaji kulit pasien
setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.
Ganti posisi pasien
setiap 2 jam. Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki
untuk daerah yang menonjol.
Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien
:
Massage dengan
lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.
Pertahankan
alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.
Kaji daerah kulit
yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.
Berikan perawatan kulit pada daerah yang
rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan menggunakan H2O2.
|
Untuk menetapkan ke-mungkinan terjadinya
lecet pada kulit.
Dalam waktu 2 jam diperkirakan akan
terjadi penurunan perfusi ke jaringan sekitar. Maka dengan mengganti posisi
setiap 2 jam dapat memperlancar sirkulasi tersebut. Dengan posisi anatomi
maka anggota tubuh tidak mengalai gangguan, khususnya masalah sirkulasi
/perfusi jaringan. Mengalas bagian yang menonjol guna mengurangi pe- nekanan
yang meng- akibatkan lesi kulit.
Keadaan lembab akan memudahkan terjadinya
kerusakan kulit.
Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas
kulit dan mengurangi kerasakan kulit.
Dapat mengurangi proses penekanan pada
kulit dan menjaga kebersihan kulit.
Sebagai bagian untuk memperkirakan
tindakan selanjutnya.
Untuk mencegah ber tambah luas kerusakan
kulit.
|
|
|
||
|
Dx. Keperawatan
|
Tujuan
|
Rencana Tindakan
|
|
Gangguan perfusi
jaringan otak sehubungan dengan udem otak
Ditandai dengan:
Subyektif:
|
Mempertahankan dan
memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.
Kriteria hasil :
Tanda-tanda vital
stabil, tidak ada peningkatan intrakranial
|
Independent:
Monitor dan catat
status neurologis dengan meng-gunakan metode GCS.
Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.
Pertahankan posisi ke-pala yang sejajar
dan tidak menekan.
Hindari batuk yang berlebihan, muntah,
me-ngedan, pertahankan pe-ngukuaran urin dan hindari konstipasi yang
berkepanjangan.
Observasi kejang dan lindungi pasien dari
cedera akibat kejang.
Kolaborasi:
Berikan oksigen
sesuai dengan kondisi pasien.
Berikan obat-obatan
yang diindikasikan deng- an tepat dan benar .
|
|
[R2]Tidak
efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.
Ditandai dengan:
Subyektif:
|
Mempertahankan pola
napas yang efektif melalui ventilator.
Kriteria
evaluasi
Penggunaan otot
bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia tdk ada
dan gas darah dalam batas-batas normal.
|
Independent:
Hitung pernapasan pasien dalam satu menit
Cek pemasangan tube
Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi
biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi
Perhatikan kelembaban dan suhu pasien
Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit)
Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien
|
|
Tidak efektifnya
kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum
Ditandai dengan :
Subyektif:
|
Mempertahankan
jalan napas dan mencegah aspirasi
Kriteria
Evaluasi
Suara napas
ber-sih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena
pe-ninggian suara mesin, sianosis tidak ada.
|
Independent:
Kaji dengan ketat (tiap 15 menit)
kelancaran jalan napas.
Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ).
Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila
sputum banyak.
Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam.
|
|
Keterbatasan aktifitas sehubungan dgn
penurunan kesadaran (soporos - coma )
Ditandai dengan :
Subyektif:
|
Kebutuhan dasar pasien dapat ter-penuhi
secara adekuat.
Kriteria hasil :
Kebersihan
terja-ga, kebersihan lingkungan ter- jaga, nutrisi ter- penuhi sesuai dengan
kebutuh- an, oksigen ade- kuat.
|
Independent
:
Berikan penjelasan
tiap kali melakukan tindakan pada pasien.
Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan
diri.
Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi dan cairan.
Jelaskan pada keluarga tindakan yang
dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih.
Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan
dan keamanan ling-kungan.
|
|
Kecemasan keluarga
sehubungan keadaan yang kritis pada pa-sien.
Ditandai dengan:
Subyektif:
|
Kecemasan kelu-arga
dpt ber-kurang
Kriteri evaluasi
:
Ekspresi wajah
tidak menunjang adanya kece-masan. Keluarga mengerti cara berhubungan
dgn pasien.Pengetahu-an keluarga me-ngenai keadaan, pengobatan dan
tindakan meningkat.
|
Independent:
Bina hubungan
saling percaya.
Beri penjelasan tentang semua prosedur
dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.
Berikan dorongan spiri-tual untuk
keluarga.
|
|
Potensial gangguan
integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi
perifer.
|
Gangguan integritas
kulit tidak terjadi
|
Independent:
Kaji fungsi motorik
dan sensorik pasien dan
sirkuasi perifer
Kaji kulit pasien
setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.
Ganti posisi pasien
setiap 2 jam. Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki
untuk daerah yang menonjol.
Pertahankan kebersihan dan kekeringan
pasien :
Massage dengan lembut di atas daerah yang
menonjol setiap 2 jam sekali.
Pertahankan
alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.
Kaji daerah kulit
yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.
Berikan perawatan kulit pada daerah yang
rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan menggunakan H2O2.
|
|
Dx. Keperawatan
|
Tujuan
|
Rencana Tindakan
|
|
Gangguan perfusi
jaringan otak sehu-bungan dengan ude-ma otak
Ditandai dengan:
Subyektif:
|
Mempertahankan dan
memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.
Kriteria hasil :
Tanda-tanda vital
stabil, tidak ada peningkatan intrakranial
|
Independent:
Monitor dan catat
status neurologis dengan menggunakan metode GCS.
Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.
Pertahankan posisi kepala yang sejajar
dan tidak menekan.
Hindari batuk yang berlebihan, muntah,
mengedan, pertahankan pe-ngukuran urin dan hindari kon-stipasi yang
berkepanjangan.
Observasi kejang dan lindungi klien dari
cedera akibat kejang.
Kolaborasi:
Berikan oksigen
sesuai dengan kondisi klien.
Berikan obat-obatan
yang di-indikasikan dengan tepat dan benar .
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar