ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DALAM KELUARGA PADA KLIEN DENGAN HIPERTENSI



I. BIODATA

a.       Identitas Penanggung jawab

                  Nama                           : Ny. L
                  Umur                           : 48 Tahun
                  Jenis Kelamin              : Perempuan
                  Pendidikan Terakhir    : SMA
                  Pekerjaan                     : IRT
Alamat                         : RT 06/RW 12 Beton Bongkotan Kasihan Bantul YK
Hub dengan Klien       : Anak

b.      Identitas Klien

Nama                           : Tn “DP”
                  Umur                           : 85Tahun
                  Jenis Kelamin              : Laki-laki
                  Agama                         : Katolik
                  Suku Bangsa               : Jawa / Indonesia
                  Bahasa                         : Jawa 
                  Pendidikan Terakhir    : SD
                  Pekerjaan                     : Swasta
Alamat                         :RT 06/RW 12 Beton Bongkotan Kasihan Bantul YK









                 

    II.      GENOGRAM


Ket         :                
                                                                                                : Klien
: Laki Laki
Oval: 48                                                                                       : Perempuan                                                                         : Tinggal serumah
                                                                                       : Meninggal                


 



DENAH RUMAH





















 III.      DIAGNOSA MEDIS


Hipertensi

 IV.      RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama       : Klien mengatakan tidak terlalu peduli terhadap penyakitnya seperti pusing dan rasa berat pada kepala
Tanggal Mulai Sakit                  : 5 Maret 2009
Proses terjadinya sakit               : Tiba-tiba
Faktor pencetus                         : Makanan, pikiran
Upaya yang telah dilakukan      : Pergi ke Puskesmas/ Panti ( di paksa Anak)

    V.      RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit yang pernah diderita               : Hipertensi
Penyakit masa anak-anak                       : tidak ada
Prosedur pembedahan terakhir              : Tidak pernah
Obat-obatan yang biasa dikonsumsi      : Nifedipin
(Jenis, rute, reaksi)
Alergi                                                     : Tidak alergi obatobatan
Alat bantu yang digunakan                    : Tidak ada

 VI.      RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Penyakit yang pernah diderita oleh keluarga                 : Hipertensi
Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga   : Hipertensi
Kecenderungan penyakit keluarga                                 : Hipertensi
(Hipertensi, Kanker, Alergi, gout, penyakit jantung)
Gangguan keturunan (DM, Anemia sel sabit)               : Tidak ada
Kecenderungan lingkungan (TBC, Kusta)                    : Tidak ada
Penyakit keluarga yang perah diderita                           : Orang tua klien memliki penyakit hipertensi

VII.      KESEHATAN LINGKUNGAN

Rumah terlihat bersih, lantai disapu 2x sehari

VIII.      POLA KEGIATAN SEHARI – HARI / PEMENUHAN KEBUTUHAN DIRI


1.      Makan Dan Minum
Ø  Kebiasaan makan sebelum sakit
·         frekuensi                  : 3x / hari
·         jenis                         : nasi,  sayur, lauk-pauk
·         Pantangan / diit       : tidak ada
·         Makanan yang disukai         : Pete, jengkol
·         Makanan yang tidak disukai           : Tidak ada
·  Alergi makanan                      : Tidak alergi makanan
Ø    Kebiasaan minum sebelum sakit  
·         frekuensi                             : 4-5 x / hari (1500cc) / hari
·         jenis                                    : Air putih
·         Pantangan                           : tidak ada
·         Minuman yang diskai         : Air putih
·         Minuman yang tidak disukai          : Tidak ada
·         Alergi minuman                  : Tidak alergi minuman
Ø  Kebiasaan makan dan minum saat sakit
Klien tidak ada perubahan dalam hal makan dan minum
§  frekuensi makan                 : 3x / hari
§  Frekuensi minum                : 4-5x / hari
§  jenis                                    : nasi,  sayur, lauk-pauk / air putih
§  Klien makan-makanan yang dapat meningkatkan tensinya naik seperti, pete, Jengkol, makanan bersantan, asin, dll.
§  Keluarga klien (anak) mengatakan ibunya sulit diperingatkan untuk diit hipertensi
§  Klien mengatakan tidak pernah minum kopi

2.      Eliminasi
BAB : Pemenuhan mampu sendiri
BAK : Pemenuhan mampu sendiri
Frekuensi  : 1-2x/hari  (bab) / 4-5x /hari (bak)
Penggunaan obat pencahar  : Tida ada
Penggunaan alat kateter : Tidak ada
3.      Kebersihan diri
§  Sebelum sakit
Mandi                 : 2x /hari
Keramas             : 3x /minggu
Sikat gigi            : 1x /hari
Memotong kuku : Jika kuku panjang
Ganti pakaian     : 2x /hari
§  Saat sakit
Mandi                 : 2x /hari
Keramas             : 3x /minggu
Sikat gigi            : 1x /hari
Memotong kuku : Jika kuku panjang
Ganti pakaian     : 2x /hari
4.      Pola Istirahat Dan Aktivitas
§  Sebelum sakit
Tidur malam       : 8 jam /hari. Jam 21.00 s/d 05.00 WIB
Tidur siang         : ± 1-2 jam /hari Jam 14.30 s/d 16.00
Aktifitas             : Ternak ayam

§  Saat sakit
Tidur malam       : 8 jam /hari. Jam 21.00 s/d 05.00 WIB
Tidur siang         : ± 1 ½  jam /hari Jam 14.00 s/d 16.00
Aktifitas             : Ternak Ayam
Penyebab gangguan tidur atau aktifitas : Tidak ada
5.      Kebiasan merokok / alkohol / jamu
Tidak ada
 IX.      PENGKAJIAN PER SYSTEM
1.      Bentuk dada : Simetris
2.      Sekresi dan batuk : Tidak ada, nyeri waktu bernapas (-)
3.      Pola napas                : Regular 24 x/mnt
4.      Bunyi napas             : Vesikular disemua lapang paru
Bronchial                  : Diatas Manubrium sterni
Broncho vesicular    : Pada ICS 2 percabangan bronchus
Tidak ada ronchi, tidak ada kelainan dalam pernapasan
5.      Pergerakan dada      : Intercostal
6.      Tactil fremitus          : Tidak meningkat dan tidak menurun
7.      Alat bantu napas      : Tidak menggunakan alat bantu napas

KARDIOVASKULAR
1.      Nadi                         : Frekuensi 100 x/mnt Regular
2.      Tekanan darah          : 200/150 mmHg tgl 10 Maret 2009
3.      Bunyi jantung          : Normal Bj 1 dan Bj 2 tunggal
4.      Letak jantung           : Ictus cordis teraba pada ICS 5
5.      Pembesaran jantung : Tidak mengalami pembesaran
6.      Nyeri dada               : Tidak nyeri dada
7.      Clubbing finger        : Tidak ada

PERSYARAFAN
1.      Tingkat kesadaran    : compos mentis
2.      GCS                         : 4 – 5 - 6
3.      Refleks                     : Normal, tidak terjadi kelainan refleks (parese /paraplegi)
4.      Koordinasi gerak      : Klien dapat bergerak bebas
5.      Kejang                      : Klien tidak mengalami kejang




PENGINDERAAN
1.      Mata
-          Bentuk                                  : Normal
-          Visus VOD : 1 VOC : 1
-          Pupil                         : Isokor
-          Reflek cahaya                       : Positif
-          Gerak bola mata       : Normal tidak menyempi
-          Medan penglihatan   : Normal
-          Buta warna               : Klien tidak mengalami buta warna
2.      Hidung
-     Bentuk                                    : Normal tidak terjadi deformitas
-     Gangguan penciuman : Tidak ada
3.      Telinga
-     Bentuk                                    : Normal dan simetris
-     Membran timpani       : Agak keruh
-     Otorhea                      : Tidak ada
-     Gangguan pendengaran : Tidak ada
-     Tinitus                        : Tidak
4.      Perasa (lidah)                       : Normal tidak tremor
5.      Peraba                                  : Normal tidak ada kelainan
8.      Perkemihan (Blader)
-     Masalah kandung kemih : Klien tidak mengalami masalah dalam kandung kemih BAK lancar warna kuning jernih bau khas urine
-     Produksi urine                  : ± 1000 cc/hari








PERCERNAAN ( Bowl )
1.      Mulut dan tenggorokan
a.       mulut dan selapu lendir : Lembab tidak ada stomatitis
b.      Lidah agak kotor
c.       Kebersihan rongga mulut : tidak berbau, gigi tidak terdapat karies gigi, gigi tengah depan tidak ada
d.      Tenggorokan tidak nyeri telan
e.       Abdomen, kenyal tidak nyeri tekan, tidak ada benjolan yang abnormal
f.       Pembesaran hepar : tidak terjadi pembesaran hepar
g.      Pembesaran lien : tidak terjadi pembesaran lien
h.      Asites : tidak terjadi asites


2.      Masalah usus besar dan rectum / anus
BAB tidak ada masalah, tidak terjadi konstipasi / diare, klien tidak menggunakan obat pencahar
3.      Otot, Tulang Dan Integumen (Bone)
1.      Otot dan tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai bebas
Tidak ada fraktur, dislokasi, haematum, Kekuatan otot  5        5
                                                                                         5        5
2.      Integumen
-          Warna kulit   : Normal tidak terjadi sianosi, hiperpigmentasi (-)
-          Akral             : Hangat
-          Turgor                       : Elastik, kembali dalam < 2detik






REPRODUKSI
Jenis kelamin perempuan, paytudara simetris tidak ada benjolan. Alat kelamin tidak terjadi


ENDOKRIN
1.      Faktor alergi                   : Klien tidak mempunyai alergi makanan atau minuman
2.      Kelainan endokrin         : Klien tidak memiliki riwayat penyakit DM

    X.      PENGKAJIAN PSIKOSOSAL

1.      Interaksi Social
Klien dapat berinteraksi baik denga siapa saja
2.      Konsep Diri
Klien menerima bahwa dirinya mempunyai keturuna hipertensi
3.      Spiritual
Klien berusha menjalankan ibadahnya dengan sebaik-baiknya

 XI.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak ada

XII.      TERAPI MEDIK

·         Nifedipine                3 x 1 tablet/hari






                                                                    






ANALISA DATA

Nama Pasien               : Tn “DP”
Umur                           : 85tahun

No. Dx
Data Penunjang
Masalah
Etiologi
I









DS :
> Klien mengatakan tidak terlalu mempedulikan penyakitnya
§  Klien mengatakan keluarga memiliki keturunan penyakit hipertensi
§  Klien mengatakan sering makan-makanan yang meningkatkan tensinya naik
§  Anak Tn.DP mengatakan bapaknya sulit diperingatkan untuk diit


Kurang pengetahuan





Kurang terpaparnya informasi












PRIORITAS MASALAH

Nama Pasien               : Tn “DP”
Umur                           : 85 tahun

Tanggal / Jam
Diagnosa Keperawatan
Paraf
10 Maret 2009

Jam 9.30



Kurang pengetahuan  b.d kurang terpaparnya informasi


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien               : Tn “DP”
Umur                           : 85tahun

Tanggal
NO. Dx
Tujuan / Kriteria Hasil
Rencana Tindakan
Rasional
10 Maret 2009























1
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 kali kunjungan diharapkan klien mentaati dan melaksanakan diit hipertensi dengan kriteria hasil  :
§  Klien melaksanakan diit
§  Klien tidak lagi makan makanan yang dapat meningkatkan tekanan darah naik.
§  Pengetahuan meningkat

1.      Bina hubungan saling percaya, kontrak dengan klien
2.      kaji pengetahiuan kliententang hipertensi
3.      Berti penjelasan klien tentang :
§  Pengertian hipertensi
§  Penyebab hipertensi
§  Tanda dan gejala
§  Akibat hipertensi
§  Cara pencegahan hipertensi termasuk diit hipertensi
4.      Anjurkan klien untuk tidak makan makanan peningkat tekanan darah
5.      Anjurkan periksa ke puskesmas / panti bila penyakit berlanjut
1.      Menciptakan kerjasama ytang kooperatif dengan klien dan keluarga
2.      Mengtahui sejauh mana pengetahuan klien dan menentukan intervensi
3.      Menambah pengetahuan klien tentang hipertensi




4.      Ketaatan diit mencegah terjadinya serangan berulang
5.      Mengetahui perkembangan kesehatan lebih lanjut

IMPLEMENTASI

Nama Pasien               : Tn “DP”
Umur                           : 85tahun

Tanggal
Jam
No. Dx
Implementasi
Ttd.
10 Maret 2009






11 Maret 2009











12 Maret 2009
0.9.30







10.00












10.00
I











1.      Membina hubungan saling percaya dengan klien (perkenalan identitas)
2.      Kontrak dengan klien untuk pertemuan akan datang

1.      Mengkaji pengetahuan klien tentang penyakitnya
2.      Menyakan penyebab tekanan darah tingginya naik lagi
3.      Kontrak waktu pertemuan berikutnya untuk memberikan penyuluhan tentang diit hipertensi

1.      Memberikn penjelasan tentang :
§  Pengertian hipertensi
§  Penyebab hipertensi
§  Tanda dan gejala
§  Akibat hipertensi
§  Cara pencegahan hipertensi termasuk diit hipertensi
2.      Menganjurkan klien untuk tidak makan makanan yang dapat meningkatkan tekanan darahnya naik (seperti, pete, jengkol, mengurangi makanan bersantan, makanan asin dll).
3.      Menganjurkan klien untuk periksa ke Puskesmas bila penyakit berlanjut



EVALUASI

Nama Pasien   : Tn “DP”
Umur               : 85 Tahun

Tanggal/jam
No. Dx
Evaluasi
Ttd
12 Maret 2009

Jam 13.30 WIB









I














S :
§  Klien mengatakan sudah mengerti tentang penyakitnya
O :
§  Klien dapat menjelaskan pengertian hipertensi
§  Klien akan berusaha menjalankan diit
§  Klien akan berusaha mengontrol penyakitnya

A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi (1 s/d 6)
dilanjutkan  keluarga pasien





Tidak ada komentar: