I. BIODATA
a. Identitas Penanggung jawab
Nama
: Ny. L
Umur : 48 Tahun
Jenis
Kelamin : Perempuan
Pendidikan
Terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : RT
06/RW 12 Beton Bongkotan Kasihan Bantul YK
Hub dengan Klien : Anak
b. Identitas Klien
Nama :
Tn “DP”
Umur : 85Tahun
Jenis
Kelamin : Laki-laki
Agama : Katolik
Suku
Bangsa : Jawa / Indonesia
Bahasa : Jawa
Pendidikan
Terakhir : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat :RT 06/RW 12 Beton Bongkotan Kasihan Bantul
YK
II. GENOGRAM
Ket :
:
Klien
: Laki Laki
:
Perempuan : Tinggal serumah
:
Meninggal
DENAH RUMAH
III. DIAGNOSA MEDIS
Hipertensi
IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama : Klien
mengatakan tidak terlalu peduli terhadap penyakitnya seperti pusing dan rasa
berat pada kepala
Tanggal
Mulai Sakit : 5 Maret 2009
Proses
terjadinya sakit : Tiba-tiba
Faktor
pencetus :
Makanan, pikiran
Upaya
yang telah dilakukan : Pergi ke
Puskesmas/ Panti ( di paksa Anak)
V. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penyakit yang pernah diderita :
Hipertensi
Penyakit masa anak-anak :
tidak ada
Prosedur pembedahan terakhir :
Tidak pernah
Obat-obatan yang biasa dikonsumsi :
Nifedipin
(Jenis, rute, reaksi)
Alergi :
Tidak alergi obatobatan
Alat bantu yang digunakan :
Tidak ada
VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Penyakit yang pernah diderita oleh keluarga : Hipertensi
Penyakit yang sedang diderita oleh anggota
keluarga : Hipertensi
Kecenderungan penyakit keluarga : Hipertensi
(Hipertensi, Kanker, Alergi, gout, penyakit
jantung)
Gangguan keturunan (DM, Anemia sel sabit) : Tidak ada
Kecenderungan lingkungan (TBC, Kusta) : Tidak ada
Penyakit keluarga
yang perah diderita : Orang tua klien memliki penyakit hipertensi
VII. KESEHATAN LINGKUNGAN
Rumah terlihat bersih, lantai disapu 2x sehari
VIII. POLA KEGIATAN SEHARI – HARI / PEMENUHAN KEBUTUHAN DIRI
1.
Makan Dan Minum
Ø
Kebiasaan makan sebelum sakit
·
frekuensi :
3x / hari
·
jenis :
nasi, sayur, lauk-pauk
·
Pantangan / diit
: tidak ada
·
Makanan yang disukai : Pete, jengkol
·
Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
·
Alergi makanan :
Tidak alergi makanan
Ø
Kebiasaan minum sebelum sakit
·
frekuensi :
4-5 x / hari (1500cc) / hari
·
jenis :
Air putih
·
Pantangan
: tidak
ada
·
Minuman yang diskai : Air putih
·
Minuman yang tidak disukai : Tidak ada
·
Alergi minuman :
Tidak alergi minuman
Ø
Kebiasaan makan dan minum saat sakit
Klien tidak ada perubahan dalam hal makan dan minum
§
frekuensi makan :
3x / hari
§
Frekuensi minum :
4-5x / hari
§
jenis :
nasi, sayur, lauk-pauk / air putih
§
Klien makan-makanan yang dapat meningkatkan
tensinya naik seperti, pete, Jengkol, makanan bersantan, asin, dll.
§
Keluarga klien (anak) mengatakan ibunya sulit
diperingatkan untuk diit hipertensi
§
Klien mengatakan tidak pernah minum kopi
2.
Eliminasi
BAB : Pemenuhan mampu sendiri
BAK : Pemenuhan mampu sendiri
Frekuensi : 1-2x/hari (bab) / 4-5x /hari (bak)
Penggunaan obat pencahar : Tida ada
Penggunaan alat kateter : Tidak ada
3.
Kebersihan diri
§
Sebelum sakit
Mandi : 2x /hari
Keramas : 3x /minggu
Sikat gigi : 1x /hari
Memotong kuku : Jika kuku panjang
Ganti pakaian : 2x /hari
§
Saat sakit
Mandi : 2x /hari
Keramas : 3x /minggu
Sikat gigi : 1x /hari
Memotong kuku : Jika kuku panjang
Ganti pakaian : 2x /hari
4.
Pola Istirahat Dan Aktivitas
§
Sebelum sakit
Tidur malam : 8 jam /hari. Jam
21.00 s/d 05.00 WIB
Tidur siang : ± 1-2 jam
/hari Jam 14.30 s/d 16.00
Aktifitas : Ternak ayam
§
Saat sakit
Tidur malam : 8 jam /hari. Jam
21.00 s/d 05.00 WIB
Tidur siang : ± 1 ½ jam /hari Jam 14.00 s/d 16.00
Aktifitas : Ternak Ayam
Penyebab gangguan tidur atau aktifitas : Tidak ada
5.
Kebiasan merokok / alkohol / jamu
Tidak ada
IX. PENGKAJIAN
PER SYSTEM
1.
Bentuk dada :
Simetris
2.
Sekresi dan batuk : Tidak ada, nyeri waktu bernapas (-)
3.
Pola napas :
Regular 24 x/mnt
4.
Bunyi napas :
Vesikular disemua lapang paru
Bronchial : Diatas
Manubrium sterni
Broncho vesicular : Pada ICS 2
percabangan bronchus
Tidak ada ronchi, tidak ada kelainan dalam pernapasan
5.
Pergerakan dada :
Intercostal
6.
Tactil fremitus :
Tidak meningkat dan tidak menurun
7.
Alat bantu napas :
Tidak menggunakan alat bantu napas
KARDIOVASKULAR
1.
Nadi :
Frekuensi 100 x/mnt Regular
2.
Tekanan darah :
200/150 mmHg tgl 10 Maret 2009
3.
Bunyi jantung :
Normal Bj 1 dan Bj 2 tunggal
4.
Letak jantung :
Ictus cordis teraba pada ICS 5
5.
Pembesaran jantung : Tidak mengalami pembesaran
6.
Nyeri dada :
Tidak nyeri dada
7.
Clubbing finger :
Tidak ada
PERSYARAFAN
1.
Tingkat kesadaran :
compos mentis
2.
GCS :
4 – 5 - 6
3.
Refleks :
Normal, tidak terjadi kelainan refleks (parese /paraplegi)
4.
Koordinasi gerak :
Klien dapat bergerak bebas
5.
Kejang :
Klien tidak mengalami kejang
PENGINDERAAN
1.
Mata
-
Bentuk :
Normal
-
Visus VOD : 1 VOC : 1
-
Pupil :
Isokor
-
Reflek cahaya :
Positif
-
Gerak bola mata :
Normal tidak menyempi
-
Medan penglihatan :
Normal
-
Buta warna :
Klien tidak mengalami buta warna
2.
Hidung
-
Bentuk :
Normal tidak terjadi deformitas
-
Gangguan penciuman :
Tidak ada
3.
Telinga
-
Bentuk :
Normal dan simetris
-
Membran timpani :
Agak keruh
-
Otorhea :
Tidak ada
-
Gangguan pendengaran : Tidak ada
-
Tinitus :
Tidak
4.
Perasa (lidah) :
Normal tidak tremor
5.
Peraba :
Normal tidak ada kelainan
8.
Perkemihan (Blader)
-
Masalah kandung kemih : Klien tidak mengalami masalah
dalam kandung kemih BAK lancar warna kuning jernih bau khas urine
-
Produksi urine :
± 1000 cc/hari
PERCERNAAN ( Bowl )
1.
Mulut dan tenggorokan
a.
mulut dan selapu lendir : Lembab tidak ada stomatitis
b.
Lidah agak kotor
c.
Kebersihan rongga mulut : tidak berbau, gigi tidak
terdapat karies gigi, gigi tengah depan tidak ada
d.
Tenggorokan tidak nyeri telan
e.
Abdomen, kenyal tidak nyeri tekan, tidak ada benjolan
yang abnormal
f.
Pembesaran hepar : tidak terjadi pembesaran hepar
g.
Pembesaran lien : tidak terjadi pembesaran lien
h.
Asites : tidak terjadi asites
2.
Masalah usus besar dan rectum / anus
BAB tidak ada masalah, tidak terjadi konstipasi / diare, klien tidak
menggunakan obat pencahar
3.
Otot, Tulang Dan Integumen (Bone)
1.
Otot dan tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan
tungkai bebas
Tidak ada fraktur, dislokasi,
haematum, Kekuatan otot 5 5
5 5
2.
Integumen
-
Warna kulit :
Normal tidak terjadi sianosi, hiperpigmentasi (-)
-
Akral :
Hangat
-
Turgor :
Elastik, kembali dalam < 2detik
REPRODUKSI
Jenis kelamin perempuan, paytudara simetris tidak ada benjolan. Alat
kelamin tidak terjadi
ENDOKRIN
1.
Faktor alergi :
Klien tidak mempunyai alergi makanan atau minuman
2.
Kelainan endokrin : Klien tidak memiliki riwayat penyakit DM
X. PENGKAJIAN PSIKOSOSAL
1.
Interaksi Social
Klien dapat berinteraksi baik denga siapa saja
2.
Konsep Diri
Klien menerima bahwa dirinya mempunyai keturuna
hipertensi
3.
Spiritual
Klien berusha menjalankan ibadahnya dengan sebaik-baiknya
XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada
XII. TERAPI MEDIK
· Nifedipine 3 x 1 tablet/hari
ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn “DP”
Umur : 85tahun
No.
Dx
|
Data
Penunjang
|
Masalah
|
Etiologi
|
I
|
DS :
> Klien
mengatakan tidak terlalu mempedulikan penyakitnya
§
Klien mengatakan keluarga memiliki keturunan
penyakit hipertensi
§
Klien mengatakan sering makan-makanan yang
meningkatkan tensinya naik
§
Anak Tn.DP mengatakan bapaknya sulit
diperingatkan untuk diit
|
Kurang
pengetahuan
|
Kurang
terpaparnya informasi
|
PRIORITAS MASALAH
Nama Pasien : Tn “DP”
Umur : 85 tahun
Tanggal
/ Jam
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Paraf
|
10 Maret 2009
Jam 9.30
|
Kurang pengetahuan b.d kurang terpaparnya informasi
|
|
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn “DP”
Umur : 85tahun
Tanggal
|
NO.
Dx
|
Tujuan
/ Kriteria Hasil
|
Rencana
Tindakan
|
Rasional
|
10 Maret 2009
|
1
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 kali kunjungan
diharapkan klien mentaati dan melaksanakan diit hipertensi dengan kriteria
hasil :
§
Klien melaksanakan diit
§
Klien tidak lagi makan makanan yang dapat
meningkatkan tekanan darah naik.
§
Pengetahuan meningkat
|
1.
Bina hubungan saling percaya, kontrak dengan klien
2.
kaji pengetahiuan kliententang hipertensi
3.
Berti penjelasan klien tentang :
§
Pengertian hipertensi
§
Penyebab hipertensi
§
Tanda dan gejala
§
Akibat hipertensi
§
Cara pencegahan hipertensi termasuk diit
hipertensi
4.
Anjurkan klien untuk tidak makan makanan peningkat
tekanan darah
5.
Anjurkan periksa ke puskesmas / panti bila penyakit
berlanjut
|
1.
Menciptakan kerjasama ytang kooperatif dengan klien
dan keluarga
2.
Mengtahui sejauh mana pengetahuan klien dan
menentukan intervensi
3.
Menambah pengetahuan klien tentang hipertensi
4.
Ketaatan diit mencegah terjadinya serangan berulang
5.
Mengetahui perkembangan kesehatan lebih lanjut
|
IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Tn “DP”
Umur : 85tahun
Tanggal
|
Jam
|
No.
Dx
|
Implementasi
|
Ttd.
|
10 Maret 2009
11 Maret 2009
12 Maret 2009
|
0.9.30
10.00
10.00
|
I
|
1.
Membina hubungan saling percaya dengan klien
(perkenalan identitas)
2.
Kontrak dengan klien untuk pertemuan akan datang
1.
Mengkaji pengetahuan klien tentang penyakitnya
2.
Menyakan penyebab tekanan darah tingginya naik lagi
3.
Kontrak waktu pertemuan berikutnya untuk memberikan
penyuluhan tentang diit hipertensi
1.
Memberikn penjelasan tentang :
§
Pengertian hipertensi
§
Penyebab hipertensi
§
Tanda dan gejala
§
Akibat hipertensi
§
Cara pencegahan hipertensi termasuk diit
hipertensi
2.
Menganjurkan klien untuk tidak makan makanan yang
dapat meningkatkan tekanan darahnya naik (seperti, pete, jengkol, mengurangi
makanan bersantan, makanan asin dll).
3.
Menganjurkan klien untuk periksa ke Puskesmas bila
penyakit berlanjut
|
|
EVALUASI
Nama Pasien : Tn “DP”
Umur : 85 Tahun
Tanggal/jam
|
No.
Dx
|
Evaluasi
|
Ttd
|
12 Maret 2009
Jam 13.30 WIB
|
I
|
S :
§
Klien mengatakan sudah mengerti tentang
penyakitnya
O :
§
Klien dapat menjelaskan pengertian hipertensi
§
Klien akan berusaha menjalankan diit
§
Klien akan berusaha mengontrol penyakitnya
A : Masalah
teratasi sebagian
P : Intervensi
(1 s/d 6)
dilanjutkan keluarga pasien
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar