I. BIODATA

a. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. L

Umur : 48 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat : RT 06/RW 12 Beton Bongkotan Kasihan Bantul YK

Hub dengan Klien : Anak

b. Identitas Klien

Nama : Tn “DP”

Umur : 85Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Katolik

Suku Bangsa : Jawa / Indonesia

Bahasa : Jawa

Pendidikan Terakhir : SD

Pekerjaan : Swasta

Alamat :RT 06/RW 12 Beton Bongkotan Kasihan Bantul YK

II. GENOGRAM

Ket :

: Klien

: Laki Laki

: Perempuan : Tinggal serumah

: Meninggal

DENAH RUMAH

III. DIAGNOSA MEDIS

Hipertensi

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama : Klien mengatakan tidak terlalu peduli terhadap penyakitnya seperti pusing dan rasa berat pada kepala

Tanggal Mulai Sakit : 5 Maret 2009

Proses terjadinya sakit : Tiba-tiba

Faktor pencetus : Makanan, pikiran

Upaya yang telah dilakukan : Pergi ke Puskesmas/ Panti ( di paksa Anak)

V. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit yang pernah diderita : Hipertensi

Penyakit masa anak-anak : tidak ada

Prosedur pembedahan terakhir : Tidak pernah

Obat-obatan yang biasa dikonsumsi : Nifedipin

(Jenis, rute, reaksi)

Alergi : Tidak alergi obatobatan

Alat bantu yang digunakan : Tidak ada

VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Penyakit yang pernah diderita oleh keluarga : Hipertensi

Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga : Hipertensi

Kecenderungan penyakit keluarga : Hipertensi

(Hipertensi, Kanker, Alergi, gout, penyakit jantung)

Gangguan keturunan (DM, Anemia sel sabit) : Tidak ada

Kecenderungan lingkungan (TBC, Kusta) : Tidak ada

Penyakit keluarga yang perah diderita : Orang tua klien memliki penyakit hipertensi

VII. KESEHATAN LINGKUNGAN

Rumah terlihat bersih, lantai disapu 2x sehari

VIII. POLA KEGIATAN SEHARI – HARI / PEMENUHAN KEBUTUHAN DIRI

1. Makan Dan Minum

Ø Kebiasaan makan sebelum sakit

· frekuensi : 3x / hari

· jenis : nasi, sayur, lauk-pauk

· Pantangan / diit : tidak ada

· Makanan yang disukai : Pete, jengkol

· Makanan yang tidak disukai : Tidak ada

· Alergi makanan : Tidak alergi makanan

Ø Kebiasaan minum sebelum sakit

· frekuensi : 4-5 x / hari (1500cc) / hari

· jenis : Air putih

· Pantangan : tidak ada

· Minuman yang diskai : Air putih

· Minuman yang tidak disukai : Tidak ada

· Alergi minuman : Tidak alergi minuman

Ø Kebiasaan makan dan minum saat sakit

Klien tidak ada perubahan dalam hal makan dan minum

§ frekuensi makan : 3x / hari

§ Frekuensi minum : 4-5x / hari

§ jenis : nasi, sayur, lauk-pauk / air putih

§ Klien makan-makanan yang dapat meningkatkan tensinya naik seperti, pete, Jengkol, makanan bersantan, asin, dll.

§ Keluarga klien (anak) mengatakan ibunya sulit diperingatkan untuk diit hipertensi

§ Klien mengatakan tidak pernah minum kopi

2. Eliminasi

BAB : Pemenuhan mampu sendiri

BAK : Pemenuhan mampu sendiri

Frekuensi : 1-2x/hari (bab) / 4-5x /hari (bak)

Penggunaan obat pencahar : Tida ada

Penggunaan alat kateter : Tidak ada

3. Kebersihan diri

§ Sebelum sakit

Mandi : 2x /hari

Keramas : 3x /minggu

Sikat gigi : 1x /hari

Memotong kuku : Jika kuku panjang

Ganti pakaian : 2x /hari

§ Saat sakit

Mandi : 2x /hari

Keramas : 3x /minggu

Sikat gigi : 1x /hari

Memotong kuku : Jika kuku panjang

Ganti pakaian : 2x /hari

4. Pola Istirahat Dan Aktivitas

§ Sebelum sakit

Tidur malam : 8 jam /hari. Jam 21.00 s/d 05.00 WIB

Tidur siang : ± 1-2 jam /hari Jam 14.30 s/d 16.00

Aktifitas : Ternak ayam

§ Saat sakit

Tidur malam : 8 jam /hari. Jam 21.00 s/d 05.00 WIB

Tidur siang : ± 1 ½ jam /hari Jam 14.00 s/d 16.00

Aktifitas : Ternak Ayam

Penyebab gangguan tidur atau aktifitas : Tidak ada

5. Kebiasan merokok / alkohol / jamu

Tidak ada

IX. PENGKAJIAN PER SYSTEM

1. Bentuk dada : Simetris

2. Sekresi dan batuk : Tidak ada, nyeri waktu bernapas (-)

3. Pola napas : Regular 24 x/mnt

4. Bunyi napas : Vesikular disemua lapang paru

Bronchial : Diatas Manubrium sterni

Broncho vesicular : Pada ICS 2 percabangan bronchus

Tidak ada ronchi, tidak ada kelainan dalam pernapasan

5. Pergerakan dada : Intercostal

6. Tactil fremitus : Tidak meningkat dan tidak menurun

7. Alat bantu napas : Tidak menggunakan alat bantu napas

KARDIOVASKULAR

1. Nadi : Frekuensi 100 x/mnt Regular

2. Tekanan darah : 200/150 mmHg tgl 10 Maret 2009

3. Bunyi jantung : Normal Bj 1 dan Bj 2 tunggal

4. Letak jantung : Ictus cordis teraba pada ICS 5

5. Pembesaran jantung : Tidak mengalami pembesaran

6. Nyeri dada : Tidak nyeri dada

7. Clubbing finger : Tidak ada

PERSYARAFAN

1. Tingkat kesadaran : compos mentis

2. GCS : 4 – 5 - 6

3. Refleks : Normal, tidak terjadi kelainan refleks (parese /paraplegi)

4. Koordinasi gerak : Klien dapat bergerak bebas

5. Kejang : Klien tidak mengalami kejang

PENGINDERAAN

1. Mata

- Bentuk : Normal

- Visus VOD : 1 VOC : 1

- Pupil : Isokor

- Reflek cahaya : Positif

- Gerak bola mata : Normal tidak menyempi

- Medan penglihatan : Normal

- Buta warna : Klien tidak mengalami buta warna

2. Hidung

- Bentuk : Normal tidak terjadi deformitas

- Gangguan penciuman : Tidak ada

3. Telinga

- Bentuk : Normal dan simetris

- Membran timpani : Agak keruh

- Otorhea : Tidak ada

- Gangguan pendengaran : Tidak ada

- Tinitus : Tidak

4. Perasa (lidah) : Normal tidak tremor

5. Peraba : Normal tidak ada kelainan

8. Perkemihan (Blader)

- Masalah kandung kemih : Klien tidak mengalami masalah dalam kandung kemih BAK lancar warna kuning jernih bau khas urine

- Produksi urine : ± 1000 cc/hari

PERCERNAAN ( Bowl )

1. Mulut dan tenggorokan

a. mulut dan selapu lendir : Lembab tidak ada stomatitis

b. Lidah agak kotor

c. Kebersihan rongga mulut : tidak berbau, gigi tidak terdapat karies gigi, gigi tengah depan tidak ada

d. Tenggorokan tidak nyeri telan

e. Abdomen, kenyal tidak nyeri tekan, tidak ada benjolan yang abnormal

f. Pembesaran hepar : tidak terjadi pembesaran hepar

g. Pembesaran lien : tidak terjadi pembesaran lien

h. Asites : tidak terjadi asites

2. Masalah usus besar dan rectum / anus

BAB tidak ada masalah, tidak terjadi konstipasi / diare, klien tidak menggunakan obat pencahar

3. Otot, Tulang Dan Integumen (Bone)

1. Otot dan tulang

Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai bebas

Tidak ada fraktur, dislokasi, haematum, Kekuatan otot 5 5

5 5

2. Integumen

- Warna kulit : Normal tidak terjadi sianosi, hiperpigmentasi (-)

- Akral : Hangat

- Turgor : Elastik, kembali dalam < 2detik

REPRODUKSI

Jenis kelamin perempuan, paytudara simetris tidak ada benjolan. Alat kelamin tidak terjadi

ENDOKRIN

1. Faktor alergi : Klien tidak mempunyai alergi makanan atau minuman

2. Kelainan endokrin : Klien tidak memiliki riwayat penyakit DM

X. PENGKAJIAN PSIKOSOSAL

1. Interaksi Social

Klien dapat berinteraksi baik denga siapa saja

2. Konsep Diri

Klien menerima bahwa dirinya mempunyai keturuna hipertensi

3. Spiritual

Klien berusha menjalankan ibadahnya dengan sebaik-baiknya

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak ada

XII. TERAPI MEDIK

· Nifedipine 3 x 1 tablet/hari

ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn “DP”

Umur : 85tahun

*No. Dx*	*Data Penunjang*	*Masalah*	*Etiologi*
I	DS : > Klien mengatakan tidak terlalu mempedulikan penyakitnya § Klien mengatakan keluarga memiliki keturunan penyakit hipertensi § Klien mengatakan sering makan-makanan yang meningkatkan tensinya naik § Anak Tn.DP mengatakan bapaknya sulit diperingatkan untuk diit	Kurang pengetahuan	Kurang terpaparnya informasi

PRIORITAS MASALAH

Nama Pasien : Tn “DP”

Umur : 85 tahun

*Tanggal / Jam*	*Diagnosa Keperawatan*	*Paraf*
10 Maret 2009 Jam 9.30	Kurang pengetahuan b.d kurang terpaparnya informasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn “DP”

Umur : 85tahun

*Tanggal*	*NO. Dx*	*Tujuan / Kriteria Hasil*	*Rencana Tindakan*	*Rasional*
10 Maret 2009	1	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 kali kunjungan diharapkan klien mentaati dan melaksanakan diit hipertensi dengan kriteria hasil : § Klien melaksanakan diit § Klien tidak lagi makan makanan yang dapat meningkatkan tekanan darah naik. § Pengetahuan meningkat	1. Bina hubungan saling percaya, kontrak dengan klien 2. kaji pengetahiuan kliententang hipertensi 3. Berti penjelasan klien tentang : § Pengertian hipertensi § Penyebab hipertensi § Tanda dan gejala § Akibat hipertensi § Cara pencegahan hipertensi termasuk diit hipertensi 4. Anjurkan klien untuk tidak makan makanan peningkat tekanan darah 5. Anjurkan periksa ke puskesmas / panti bila penyakit berlanjut	1. Menciptakan kerjasama ytang kooperatif dengan klien dan keluarga 2. Mengtahui sejauh mana pengetahuan klien dan menentukan intervensi 3. Menambah pengetahuan klien tentang hipertensi 4. Ketaatan diit mencegah terjadinya serangan berulang 5. Mengetahui perkembangan kesehatan lebih lanjut

IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Tn “DP”

Umur : 85tahun

*Tanggal*	*Jam*	*No. Dx*	*Implementasi*	*Ttd.*
10 Maret 2009 11 Maret 2009 12 Maret 2009	0.9.30 10.00 10.00	I	1. Membina hubungan saling percaya dengan klien (perkenalan identitas) 2. Kontrak dengan klien untuk pertemuan akan datang 1. Mengkaji pengetahuan klien tentang penyakitnya 2. Menyakan penyebab tekanan darah tingginya naik lagi 3. Kontrak waktu pertemuan berikutnya untuk memberikan penyuluhan tentang diit hipertensi 1. Memberikn penjelasan tentang : § Pengertian hipertensi § Penyebab hipertensi § Tanda dan gejala § Akibat hipertensi § Cara pencegahan hipertensi termasuk diit hipertensi 2. Menganjurkan klien untuk tidak makan makanan yang dapat meningkatkan tekanan darahnya naik (seperti, pete, jengkol, mengurangi makanan bersantan, makanan asin dll). 3. Menganjurkan klien untuk periksa ke Puskesmas bila penyakit berlanjut

EVALUASI

Nama Pasien : Tn “DP”

Umur : 85 Tahun

*Tanggal/jam*	*No. Dx*	*Evaluasi*	*Ttd*
12 Maret 2009 Jam 13.30 WIB	I	S : § Klien mengatakan sudah mengerti tentang penyakitnya O : § Klien dapat menjelaskan pengertian hipertensi § Klien akan berusaha menjalankan diit § Klien akan berusaha mengontrol penyakitnya A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi (1 s/d 6) dilanjutkan keluarga pasien