Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : Bangsal P2 Tanggal dirawat : 18 Agustus 2007

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : SUMITRI (P) Umur : 22 tahun No CM : 012933

II. ALASAN MASUK

Pertama kali klien mengalami gangguan jiwa adalah 6 tahun yang lalu. Pada waktu itu setelah lulus pendidikan SLTP klien bekerja di rumah makan selama 4 bulan dan selama itu klien tidak mempunyai permasalahan dengan keluarga, masyarakat maupun lingkungan tempat klien kerja. Akan tetapi setelah 4 bulan bekerja tiba-tiba klien pulang ke rumah dalam keadaan tidak normal. Klien tidak bisa berbicara/berkomunikasi dengan keluarga maupun orang lain selama setengah bulan. Selama itu pula makan minum dan ADLs klien lainnya tidak terpenuhi. Kemudian keluarga berinisiatif untuk memberikan pengobatan kepada klien dengan ke dukun. Setelah pengobatan klien dapat berbicara sehingga bisa menceritakan tentang peristiwa yang dialaminya. Dalam perkembangannya klien sering mengamuk, berbicara sendiri, merusak peralatan rumah tangga dan pergi tanpa tujuan sehingga keluarganya membawa klien ke RS untuk mendapatkan perawatan yang lebih intensif.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

Klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu. Klien lebih kurang 5 kali di rawat di rumah sakit. Keluarga mengatakan bahwa setiap kali klien dipulangkan dari rumah sakit keadaannya baik akan tetapi setelah di rumah beberapa saat gangguan jiwa yang dialami klien kambuh lagi dan klien menginginkan untuk kembali ke rumah sakit karena merasa teman-temannya banyak yang di RS. Selama di rumah klien sering melakukan tindakan kekerasan (menendang, memukul dan melempar barang) kepada ibunya sedangkan kepada anggota keluarga yang lain (kakaknya) klien tidak berani melakukan hal itu.

Masalah keperawatan : Resiko tinggi perilaku kekerasan

Anggota keluarga klien tidak ada yang pernah mengalami gangguan jiwa. Sejak kecil kesehatan klien secara umum baik dan perkembangannya normal sebagaimana anak-anak seusianya. Klien tidak mempunyai pengalaman-pengalaman yang tidak menyenangkan dimasa lalunya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital : BP =100/80 mmHg, P = 72 x/menit

R = 20 x/menit, T = 36,4 °C

2. Ukur : BB = 57 kg TB = 155 cm

3. Tidak ada keluhan fisik.

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Keterangan : klien satu rumah dengan ibu dan 1 kakak lelakinya, sedangkan kakak yang menjadi penanggung jawabnya tidak serumah dengan klien. Ayah klien telah meninggal dunia kurang lebih 7 tahun yang lalu.

2. Konsep diri

a. Citra tubuh : tubuh klien normal tidak ada kecacatan fisik.

b. Identitas : sebelum sakit klien merasa puas dan senang dengan pekerjaannya.

c. Peran : sebelum sakit klien dapat melaksanakan pekerjaannya dengan baik dan bisa mandiri (kebutuhan tidak tergantung orang tua/keluarga.

d. Ideal diri : klien ingin sembuh dan berkumpul dengan keluargana lagi.

e. Harga diri : sebelum sakit hubungan klien dengan orang tua, keluarga dan masarakat baik. Akan tetapi setelah sakit, klien cenderung diam (menarik diri) , tidak komunikatif, menunduk (kontak mata tidak ada), senang menyendiri dengan pikirannya sendiri dan sosialisasi kurang.

Masalah keperawatan : Isolasi sosial

3. Hubungan sosial

Orang yang berarti bagi klien adalah ibu dan kakak. Klien tidak mengikuti kegiatan di masyarakat akan tetapi sering berkumpul dengan teman-teman di lingkungan rumahnya. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain setelah sakit adalah klien cenderung diam dan menunduk serta hanya bersedia berinteraksi dengan orang lain sesuai dengan suasana hatinya (mood).

Masalah keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal

Isolasi sosial

4. Spiritual

Sebelum mengalami gangguan jiwa klien taat dalam mengerjakan ibadah (shalat 5 waktu) akan tetapi setelah mengalami agngguan jiwa kegiatan ibadah klien mengalami kemunduran.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Klien dapat memakai pakaian sebagaimana mestinya dan penampilan klien secara umum adalah sedang. Klien makan 3 X sehari secara rutin, mandi, berpakaian dan toileting secara mandiri.

2. Pembicaraan

Klien cenderung apatis, membisu dan tidak mampu memulai pembicaraan. Klien bersedia interaksi dengan orang lain hanya sesuai dengan suasana hatinya saja.

Masalah keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal

3. Aktivitaas motorik

Berdasarkan hasil observasi aktifitas motorik klien kelihatan lesu, tidak ada agitasi, tidak ada tik, tidak da grimasem, tidak ada tremor, tidak kompulsif dan aktifitas yang sering dilakukan klien adalah melihat TV, kadang kelihatan berbicara sendiri dan duduk/tiduran dengan memakai selimut.

4. Alam perasaan

Alam perasaan klien kadang kelihatan sedih namun kadang tersenyum-senyum sendiri dan bicara sendiri.

Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori

5. Afek

Berdasarkan hasil observasi afek klien adalah datar.

6. Interaksi selama wawancara

Klien tidak kooperatif dan kontak mata kurang (cenderung menunduk).

7. Persepsi

Klien mengalami halusinasi pendengaran dan penglihatan. Klien sering terlihat bicara sendiri dan klien mengatakan kadang-kadang melihat makhluk merah tinggi saat magrib.

Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori

8. Isi pikir

Klien berkali-kali mengaku mempunyai nama lain yang tidak sesuai dengan nama sebenarnya.

Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir

9. Arus pikir

Obsesi : kadang klien merasa bahwa dirinya adalah orang lain dan namanya berbeda dengan nama aslinya. Saat wawancara flight of idea dan blocking. Phobia, hipokondria, depersonalisasi : -

Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir

10. Tingkat kesadaran

Klien tampak bingung dan orientasi waktu, tempat dan orang kurang jelas. Pada awal wawancara perkataan klien sesuai dengan pertanyaan yang observer sampaikan akan tetapi kemudian pembicaraan klien kacau/flght of idea dan bloking.

Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir

11. Memori

Daya ingat klien tentang memori jangka panjang, pendek maupun saat ini adalah kurang, terdapat hal-hal tertentu yang diingat dengan baik akan tetapi sebagian tidak ingat lagi.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Pembicaraan klien mudah beralih. Klien mampu berhitung sederhana dengan benar akan tetapi konsentrasi tidak terfokus, tatapan matanya kosong.

Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir

13. Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : klien bisa mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain (seperti mandi, ganti pakaian, makan).

b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : kadang-kadang klien mampu mengambil keputusan dengan bantuan orang lain.

14. Daya tilik diri

Klien menyadari bahwa dirinya sakit akan tetapi tidak tahu penyakitnya.

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

a. Berdasarkan observasi frekuensi, jumlah, variasi dan macam makanan yang dimakan klien sesuai dengan yang disediakan RS. Klien makan 3x sehari dan makan makanan ekstra yang diberikan. Cara makan klien baik, tidak berceceran dan tidak mengganggu klien yang lain.

b. Kadang klien tidak mau mengantri makanan/hanya duduk terdiam akan tetapi kadang mempersiapkan makanan sendiri dengan mengantri. Demikian juga dalam membersihkan alat makan klien tidak selalu melaksanakan, kadang bersedia membersihkan alat makannya akan tetapi kadang hanya ditinggal begitu saja.

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri, klien mengambil, memilih dan mengenakan pakaian sendiri. Penampilan klien secara umum kurang rapi karena kadang klien tidak menyisir rambut dan kebersihan diri masih kurang.

b. Nutrisi, klien makan sesuai makanan yang diberikan rumah sakit.

c. Tidur, klien tidur pada siang hari dan malam hari, kadang selain melihat TV waktu klien dihabiskan untuk diam dan tidur.

3. Kemampuan klien

Klien bersedia mengikuti kegiatan yang dijadwalkan rumah sakit seperti pemeriksaan kesehatan, minum obat secara rutin dan melakukan kebersihan diri. Namun kadang klien tidak mau mengikuti senam yang sudah dijadwalkan.

4. Klien memiliki sistem pendukung

Sistem pendukung yang dimiliki klien adalah kelurganya (ibu dan kakak-kakaknya) serta masyarakat.

5. Klien

Berdasarkan ekspresi wajahnya, klien kurang menikmati dalam melaksanakan kegiatan yang dilaksanakan.

ANALISA DATA

DATA	PROBLEM	ETIOLOGI
DS : - DO : Saat berkomunikasi klien tidak kontak mata, klien menunduk, kadang berkata tanpa arti dan tidak berhubungan. Klien cenderung diam/autistik	Kerusakan komunikasi verbal	Perubahan persepsi, kondisi emosional
DS : Klien mengatakan bahwa namanya bukan Sumitri DO : Flight of idea, blocking, tidak konsentrasi, tatapan mata kosong	Gangguan proses pikir	-
DS : Klien mengatakan pernah melihat makhluk aneh, besar dan berwarna merah saat magrib. Klien mengatakan bahwa dirinya adalah orang lain. DO : Kadang klien terlihat bicara dan tersenyum-senyum sendiri, konsentrasi kurang, perubahan pola komunikasi	Gangguan persepsi sensori	Ketidakseimbangan biokimia penyebab distorsi sensori (halusinasi)
DS : - DO : Klien diam, menunduk, menarik diri, tidak komunikatif, menyendiri dengan pikirannya sendiri, sosialisasi kurang	Isolasi sosial	Perubahan status mental
DS : Keluarga klien mengatakan bahwa klien suka melakukan tindakan kekerasan (menendang, memukul, melempar barang dan merusak alat-alat rumah tangga) DO : Klien menyendiri, diam, sosialisasi kurang.	Resiko tinggi perilaku kekerasan	-