Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: ASUHAN KEEPRAWATAN DIABETES MELLITUS APLIKASI NANDA, NOC, NIC

A. Definisi

Diabetes melitus adalah keadaan hiperglikemi kronik disertai dengan berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop elektron.

Ada beberapa tipe diabetes melitus yang dibedakan berdasarkan penyebab, perjalanan klinik dan terapinya. Klasifikasi diabetes yang utama adalah :

1. Tipe I : Diabetes melitus tergantung insulin (insulin dependent diabetes melitus/IDDM)

2. Tipe II : Diabetes melitus tidak tergantung insulin (non insulin dependent diabetes mellitus/NIDDM)

3. Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya.

4. Diabetes melitus gestasional (gestational diabetes melitus/GDM)

B. Etiologi

1. Diabetes tipe I

Diabetes tipe I ditandai oleh penghancuran sel-sel beta pankreas. Kombinasi faktor genetik, imunologi dan mungkin pula lingkungan diperkirakan turut menimbulkan destruksi sel beta.

Faktor-faktor genetik. Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri, tetapi mewarisi suatu kecenderungan atau predisposisi genetik ke arah terjadinya diabetes tipe I. kecenderungan ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA(human leucocyt antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen transplantasi dan proses imun lainnya. Resiko terjadinya diabetes tipe I meningkat tiga hingga lima kali lipat pada individu yang memiliki salah satu dari kedua tipe HLLA tersebut.

Faktor-faktor imunologi. Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon otoimun. Respon ini merupakan respon abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi pada jaringan tersebut yang dianggapnnya seolah-olah jaringan asing.

Factor-faktor ;lingkungan. Adanya faktor eksternal yang dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta.

2. Diabetes tipe II

Faktor genetik diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Selain itu terdapat pula faktor-faktor resiko tertentu yang berhubungan dengan proses terjadinya diabetes melitus II. Faktor-faktor ini adalah :

o Usia resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun.

o Obesitas

o Riwayat keluarga

o Kelompok etnik

C. Patofisiologi

Diabetes tipe I. Pada diabetes tipe satu terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemi puasa terjadi akibat produkasi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Di samping itu glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia posprandial (sesudah makan).

Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi maka ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urin (glukosuria). Ketika glukosa yang berlebihan di ekskresikan ke dalam urin, ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia).

Defisiensi insulin juga akan menggangu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera makan (polifagia), akibat menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan. Dalam keadaan normal insulin mengendalikan glikogenolisis (pemecahan glukosa yang disimpan) dan glukoneogenesis (pembentukan glukosa baru dari dari asam-asam amino dan substansi lain), namun pada penderita defisiensi insulin, proses ini akan terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut akan turut menimbulkan hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak yang mengakibatkan peningkatan produksi badan keton yang merupakan produk samping pemecahan lemak. Badan keton merupakan asam yang menggangu keseimbangan asam basa tubuh apabila jumlahnya berlebihan. Ketoasidosis yang diakibatkannya dapat menyebabkan tanda-tanda dan gejala seperti nyeri abdomen, mual, muntah, hiperventilasi, nafas berbau aseton dan bila tidak ditangani akan menimbulkan perubahan kesadaran, koma bahkan kematian. Pemberian insulin bersama cairan dan elektrolit sesuai kebutuhan akan memperbaiki dengan cepat kelainan metabolik tersebut dan mengatasi gejala hiperglikemi serta ketoasidosis. Diet dan latihan disertai pemantauan kadar gula darah yang sering merupakan komponen terapi yang penting.

Diabetes tipe II. Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan resptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa di dalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.

Untuk mengatasi resistensi insulin dan untuk mencegah terbentuknya glukosa dalam darah, harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan. Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun demikian, jika sel-sel beta tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes tipe II. Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan ciri khas DM tipe II, namun masih terdapat insulin dengan jumlah yang adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan produksi badan keton yang menyertainya. Karena itu ketoasidosis diabetik tidak terjadi pada diabetes tipe II. Meskipun demikian, diabetes tipe II yang tidak terkontrol dapat menimbulkan masalah akut lainnya yang dinamakan sindrom hiperglikemik hiperosmoler nonketoik (HHNK).

Diabetes tipe II paling sering terjadi pada penderita diabetes yang berusia lebih dari 30 tahun dan obesitas. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat (selama bertahun-tahun) dan progresif, maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalanya dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat ringan dan dapat mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsi, luka pada kulit yang lama sembuh-sembuh, infeksi vagina atau pandangan yang kabur (jika kadra glukosanya sangat tinggi).

D. Manifestasi klinik

Gejala khas diabetes melitus adalah polifagi, polidipsi dan poliuria, lemas dan berat badan turun. Gejala lain yang mungkin dikeluhkan pasien adalah kesemutan, gatal, mata kabur dan impotensi pada pria serta pruritis vulva pada wanita. Selain itu juga terjadi peningkatan kadar gula darah yaitu kadar gula darah puasa lebih dari 120 mg/dl dan kadar gula darah sewaktu lebih dari 200 mg/dl.

E. Komplikasi

1. Akut : hipoglikemia dan hiperglikemia

2. Komplikasi menahun Diabetes Mellitus

a. Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar, penyakit jantung koroner (cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah kapiler).

b. Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati, nefropati.

c. Neuropati saraf sensonik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf otonom berpengaruh pada gastro intestinal, kardiovaskuler

d. Proteinuria

e. Kelainan koroner

f. Ulkus / gangren Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain

F. Pemeriksaan penunjang

Kriteria yang melandasi penegakan diagnosa DM adalah kadar glukosa darah yang meningkat secara abnormal. Kadar gula darah plasma pada waktu puasa yang besarnya diatas 120 mg/dl atau kadar glukosa darah sewaktu diatas 200 mg/dl pada satu kali pemeriksaan atau lebih merupaka kriteria diagnostik penyakit DM.

G. Penatalaksanaan

1. Medis

Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah normal tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan serius pada pola aktivitas pasien.

Ada lima komponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu :

1. Diet

Syarat diet DM hendaknya dapat :

a. Memperbaiki kesehatan umum penderita

b. Mengarahkan pada berat badan normal

c. Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik

d. Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita

e. Menarik dan mudah diberikan

Prinsip diet DM, adalah :

a. Jumlah sesuai kebutuhan

b. Jadwal diet ketat

c. Jenis : boleh dimakan / tidak

Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan kandungan kalorinya :

a. Diit DM I	1100 kalori	e. Diit DM V	1900 kalori
b. Diit DM II	1300 kalori	f. Diit DM VI	2100 kalori
c. Diit DM III	1500 kalori	g. Diit DM VII	2300 kalori
d. Diit DM IV	1700 kalori	h. Diit DM VIII	2500 kalori

Diit I s/d III : diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk	diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk
Diit IV s/d V	diberikan kepada penderita dengan berat badan normal
Diit VI s/d VIII	diberikan kepada penderita kurus, diabetes remaja, atau diabetes komplikasi.

Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J yaitu :

- jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau ditambah

- jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya

- jenis makanan yang manis harus dihindari

Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status gizi penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of Relative Body Weight (BBR = berat badan normal) dengan rumus :

2. Latihan

Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah :

Ø Meningkatkan kepekaan insulin, apabila dikerjakan setiap 1 ¹/₂ jam sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita dengan kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan sensivitas insulin dengan reseptornya.

Ø Mencegah kegemukan bila ditambah latihan pagi dan sore

Ø Memperbaiki aliran perifer dan menambah suplai oksigen

Ø Meningkatkan kadar kolesterol – high density lipoprotein

Ø Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan dirangsang pembentukan glikogen baru.

Ø Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pembakaran asam lemak menjadi lebih baik.

3. Penyuluhan

Penyuluhan merupakan salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM, melalui bermacam-macam cara atau media misalnya : leaflet, poster, TV, kaset video, diskusi kelompok, dan sebagainya.

4. Obat

a. Tablet OAD (Oral Antidiabetes)

1) Mekanisme kerja sulfanilurea

Obat ini bekerja dengan cara menstimulasi pelepasan insulin yang tersimpan, menurunkan ambang sekresi insulin dam meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa. Obat golongan ini biasanya diberikan pada penderita dengan berat badan normal dan masih bisa dipakai pada pasien yang berat badannya sedikit lebih.

2) Mekanisme kerja Biguanida

Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai efek lain yang dapat meningkatkan efektivitas insulin, yaitu :

a) Biguanida pada tingkat prereseptor → ekstra pankreatik

- Menghambat absorpsi karbohidrat

- Menghambat glukoneogenesis di hati

- Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin

b) Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah reseptor insulin

c) Biguanida pada tingkat pascareseptor : mempunyai efek intraselluler

b. Insulin

1) Indikasi penggunaan insulin

a) DM tipe I

b) DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan OAD

c) DM kehamilan

d) DM dan gangguan faal hati yang berat

e) DM dan gangguan infeksi akut (selulitis, gangren)

f) DM dan TBC paru akut

g) DM dan koma lain pada DM

h) DM operasi

i) DM patah tulang

j) DM dan underweight

k) DM dan penyakit Graves

2) Beberapa cara pemberian insulin

a) Suntikan insulin subkutan

Insulin regular mencapai puncak kerjanya pada 1 – 4 jam, sesudah suntikan subcutan, kecepatan absorpsi di tempat suntikan tergantung pada beberapa faktor antara lain :

Ø Lokasi suntikan

Ada 3 tempat suntikan yang sering dipakai yaitu dinding perut, lengan, dan paha. Dalam memindahkan suntikan (lokasi) janganlah dilakukan setiap hari tetapi lakukan rotasi tempat suntikan setiap 14 hari, agar tidak memberi perubahan kecepatan absorpsi setiap hari.

Ø Pengaruh latihan pada absorpsi insulin

Latihan akan mempercepat absorpsi apabila dilaksanakan dalam waktu 30 menit setelah suntikan insulin karena itu pergerakan otot yang berarti, hendaklah dilaksanakan 30 menit setelah suntikan.

Ø Pemijatan (Massage)

Pemijatan juga akan mempercepat absorpsi insulin

Ø Suhu

Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan mempercepat absorpsi insulin.

Ø Dalamnya suntikan

Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin dicapai. Ini berarti suntikan intramuskuler akan lebih cepat efeknya daripada subcutan.

b) Suntikan intramuskular dan intravena

Suntikan intramuscular dapat digunakan pada koma diabetik atau pada kasus-kasus dengan degradasi tempat suntikan subkutan. Sedangkan suntikan intravena dosis rendah digunakan untuk terapi koma diabetic.

5. Cangkok pankreas

Pendekatan terbaru untuk cangkok adalah segmental dari donor hidup saudara kembar identik

2. Keperawatan

1.Pengkajian 1. Pengkajian

Fokus utama pengkajian pada klien Diabetes Mellitus adalah melakukan pangkajian dengan ketat terhadap tingkat pengetahuan dan kemampuan untuk melakukan perawatan diri. Pengkajian secara rinci adalah sebagai berikut :

1) Riwayat atau adanya factor resiko, Riwayat keluarga tentang penyakit, obesitas, riwayat pankreatitis kronik, riwayat melahirkan anak lebih dari 4 kg, riwayat glukosuria sselama stress (kehamilan, pembedahan, trauma, infeksi, penyakit) atau terapi obat (glukokortikosteroid, diuretik tiasid, kontrasepsi oral).

2) Kaji terhadap manifestasi Diabetes Mellitus : poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan berat badan, pruritus vulvular, kelelahan, gangguan penglihatan, peka rangsang, dan kram otot. Temuan ini menunjukkan gangguan elektrolit dan terjadinya komplikasi aterosklerosis.

3) Pemeriksaan Diagnosis

a) Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200 mg/dl). Biasanya, tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa meningkat dibawah kondisi stress.

b) Gula darah puasa normal atau diatas normal.

c) Hemoglobin glikolisat diatas rentang normal.

d) Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.

e) Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada terjadinya aterosklerosis.

4) Kaji pemahaman pasien tentang kondisi, tindakan, pemeriksaan diagnostik dan tindakan perawatan diri untuk mencegah komplikasi.

5) Kaji perasaan pasien tentang kondisi penyakitnya.

RENCANA KEPERAWATAN

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan	Intervensi
1	Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis ( penurunan perfusi jaringan perifer)	NOC: - Tingkat nyeri - Nyeri terkontrol - Tingkat kenyamanan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien dapat : 1. Mengontrol nyeri, dengan indikator : · Mengenal faktor-faktor penyebab · Mengenal onset nyeri · Tindakan pertolongan non farmakologi · Menggunakan analgetik · Melaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim kesehatan. · Nyeri terkontrol 2. Menunjukkan tingkat nyeri, dengan indikator: · Melaporkan nyeri · Frekuensi nyeri · Lamanya episode nyeri · Ekspresi nyeri; wajah · Perubahan respirasi rate · Perubahan tekanan darah · Kehilangan nafsu makan	Manajemen nyeri â Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan beratnya nyeri. â Observasi respon ketidaknyamanan secara verbal dan non verbal. â Pastikan pasien menerima perawatan analgetik dengan tepat. â Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk mengetahui respon penerimaan pasien terhadap nyeri. â Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri â Monitoring perubahan nyeri baik aktual maupun potensial. â Sediakan lingkungan yang nyaman. â Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah ungkapan nyeri. â Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi sebelum atau sesudah nyeri berlangsung . â Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memilih tindakan selain obat untuk meringankan nyeri. â Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri. Manajemen pengobatan â Tentukan obat yang dibutuhkan pasien dan cara mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis. â Monitor efek teraupetik dari pengobatan. â Monitor tanda dan gejala serta efek samping dari obat. â Monitor interaksi obat. â Ajarkan pada pasien keluarga cara mengatasi efek samping pengobatan. Pengelolaan analgetik â Periksa perintah medis tentang obat, dosis & frekuensi obat analgetik. â Periksa riwayat alergi pasien. â Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri. â Pilih cara pemberian IV atau IM untuk pengobatan, jika mungkin. â Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik. â Kelola jadwal pemberian analgetik yang sesuai. â Evaluasi efektifitas dosis analgetik, observasi tanda dan gejala efek samping, misal depresi pernafasan, mual & muntah, mulut kering, & konstipasi. â Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis & cara pemberian yg diindikasikan. â Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan keparahan sebelum pengobatan. â Berikan obat dengan prinsip 5 benar
	Kerusakan integritas ja-ringan b.d faktor mekanik : perubahan sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati).	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam wound healing meningkat, dengan kriteria - Luka mengecil dalam ukuran dan peningkatan granulasi jaringan.	Wound care 1. Catat karateristik luka, tentukan ukuran dan kedalaman luka dan klasifikasi pengaruh ulcers 2. Catat karateristik cairan secret yang keluar 3. Bersihkan dengan cairan antibakteri 4. Bilas dengan cairan NaCI 0,9 % 5. Lakukan nekrotomi 6. Lakukan tampon yang sesuai 7. Dresing dengan kasa steril sesuai dengan kebutuhan 8. Lakukan pembalutan 9. Pertahankan teknik dressing steril ketika melakukan perawatan luka 10. Amati setiap perubahan pada balutan
3	Defisit volume cairan b.d kegagalan mekanisme pengaturan absorbsi cairan	Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada pasien selama 3x24 jam, pasien terbebas dari deficit volume cairan dengan kriteria hasil : 1. Tanda vital dalam batas normal 2. Hidrasi baik ; tidak ada tanda-tanda dehidrasi, turgor kulit baik, membran mukosa mulut lembab dan tidak ada rasa haus yang berlebihan	Fluid management : 1 . Pertahankan cairan intake dan output yang adekuat 2. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,) 3. Monitor vital sign 4. Monitor masukan cairan/ makanan 5. Dorong masukan oral 6. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan 7. Kolaborasi dengan dokter jika ada tanda cairan berlebih muncul memburuk
4	Perfusi jaringan tidak efektif b.d hipoksemi jaringan	Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada pasien selam 3x24 jam, perfusi jaringan efketif dengan kriteria hasil : Sirkulasiyang baik, dengan kriteria hasil : - Tekanan darah dalam batas normal - Ekstremitas hangat - Nadi perifer kuat - Tidak ada perubahan warna kulit ekstremitas	Manajemen sensasi perifer : Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/ tumpul Monitor adanya paralese Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
3	Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d factor biologis.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam status nutrisi meningkat, dengan kriteria: - Intake makan dan mi-numan adekuat - Energ meningkat	Monitoring gizi 1. Amati kecenderungan pengurangan dan penambahan berat badan 2. Monitor jenis dan jumlah latihan yang dilaksanakan 3. Monitor respon emosional klien ketika ditempatkan pada suatu ke-adaan yang ada makanan 4. Monitor lingkungan tempat makanan 5. Amati rambut yang kering dan mudah rontok 6. Monitor mual dan muntah 7. Amati tingkat albumin, protein total, hemoglobin dan kelemahan 8. Monitor tingkat energi, rasa tidak enak badan, keletihan dan kelemahan 9. Amati jaringan penghubung yang pucat, kemerahan dan kering 10.Monitor masukan kalori dan bahan makanan Manajemen nutrisi 1. Kaji apakah klien ada alergi makanan 2. Kerjasama dengan ahli gizi dalam me-nentukan jumlah kalori, protein dan le-mak secara tepat sesuai dengan kebu-tuhan klien 3. Anjurkan masukan kalori sesuai kebutuhan 4. Ajari klien tentang diet yang benar sesuai kebutuhan tubuh 5. Monitor catatan makanan yang masuk atas kandungan gizi dan jumlah kalori 6. Timbang berat badan secara teratur 7. Anjurkan penambahan intake protein, zat besi dan vit C yang sesuai 8. Pastikan bahwa diet mengandung ma-kanan yang berserat tinggi untuk mencegah sembelit 9. Beri makanan protein tinggi, kalori tinggi dan makanan bergizi yang sesuai 10.Pastikan kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan Manajemen hiperglikemia 1. Monitor gula darah sesuai indikasi 2. Monitor tanda dan gejala poliuri, poli-dipsi, poliphagia, keletihan, pandangan kabur atau sakit kepala 3. Monitor tanda vital sesuai indikasi 4. Kolaborasi dokter untuk pemberian insulin 5. Pertahankan terapi IV line 6. Berikan IV fluid sesuai kebutuhan 7. Konsultasi dokter jika ada tanda hiperglikemi menetap atau memburuk 8. Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi 9. Batasi latihan ketika gula darah > 250 mg/dl khususnya adanya keton pada urine 10. Anjurkan banyak minum 11. Monitor status cairan intake output sesuai kebutuhan
4	Risiko infeksi b.d. prosedur invansif, tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X 24 jam klien tidak mengalami infeksi, dengan kriteria : Immune Status (0702) - Tak ada tanda infeksi berulang (rubor, kalor, tumor, dolor, fungsiolesa) - Status respirasi dalam batas normal - Suhu tubuh dalam batas normal Knowledge : Infection Control - Menerangkan cara-cara penyebaran infeksi dan factor yang berkontribusi - Menjelaskan tanda dan gejala infeksi - Menjelaskan aktifitas yang dapat meningkatkan resistensi terhadap infeksi Risk Control - Mengakui adanya resiko - Monitor factor resiko lingkungan - Mengembangkan strategi control risiko yang efektif - Menghindari eksposur yang mengancam kesehatan - Mengenali perubahan status kesehatan	Kontrol Infeksi 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai klien lain 2. Batasi pengunjung bila perlu 3. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan klien 4. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan 5. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan ke-perawatan 6. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung 7. Pertahankan lingkungan aseptic selama pemasangan alat 8. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai petunjuk umum 9. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing 10. Tingkatkan intake nutrisi 11. Kelola terapi antibiotic bila perlu Proteksi Infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local 2. Monitor hasil laboratorium seperti : hitung granulosit, WBC 3. Monitor kerentanan terhadap infeksi 4. Batasi pengunjug 5. Saring pengunjung terhadap penyakit menular 6. Pertahankan teknik asepsis pada klien yang beresiko 7. Berikan perawatan kulit pada area epidema 8. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase 9. Dorong masukan nutrisi, cairan, dan istirahat yang cukup 10. Monitor perubahan tingkat energi 11. Dorong peningkatan mobilitas dan latihan 12. Instruksikan klien untuk minum anti-biotic sesuai resep 13. Ajarkan klien dan keluarga tanda dan gejala infeksi 14. Ajarkan cara menghindari infeksi 15. Laporkan kecurigaan infeksi Monitor vital Sign 1. Pantau suhu tubuh setiap 8 jam Enviroment management 1. Batasi pengunjung yang sedang demam / influenza / sakit infeksi Health education 1. Jelaskan mengapa sakit dan peng-obatan meningkatkan resiko infeksi 2. Anjurkan klien untuk menjaga ke-sehatan personal untuk melindungi dari infeksi 3. Ajarkan metode aman untuk pe-ngamanan / penyiapan makanan 4. Pengendalian infeksi : Ajarkan teknik mencuci tangan 5. Ajarkan tanda-tanda infeksi 6. Anjurkan untuk lapor perawat / dokter bila dirasakan muncul tanda-tanda infeksi Medication Administration 1. Kelola terapi sesuai advis 2. Pantau efektivitas, keluhan yang muncul pasca pemberian antibiotic