Silahkan berkunjung keblog saya, semoga bermanfaat bagi kita semua dan dapat memajukan dunia keperawatan.

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN BPH (HIPERPLASIA PROSTAT BENIGNA) APLIKASI NANDA, NOC, NIC

A. PENGERTIAN
Hiperplasia prostat benigna adalah suatu keadaan di mana kelenjar prostat mengalami pembesaran, memanjang ke atas ke dalam kandung kemih dan menyumbat aliran urin dengan menutup orifisium uretra. BPH merupakan kondisi patologis yang paling umum pada pria lansia.
B. ETIOLOGI
Faktor resiko umur
Perubahan hormon androgen.
Trauma berulang seperti karena koitus, kerja yang terlalu berat
B. TANDA DAN GEJALA
Gejala iritatif meliputi  :
  • Peningkatan frekuensi berkemih
  • Nokturia (terbangun pada malam hari untuk miksi)
  • Perasaan ingin miksi yang sangat mendesak/tidak dapat ditunda (urgensi)
  • Nyeri pada saat miksi (disuria)
Gejala obstruktif meliputi :
  • Pancaran urin melemah
  • Rasa tidak puas sehabis miksi, kandung kemih tidak kosong dengan baik
  • Kalau mau miksi harus menunggu lama
  • Volume urin menurun dan harus mengedan saat berkemih
  • Aliran urin tidak lancar/terputus-putus
  • Urin terus menetes setelah berkemih
  • Waktu miksi memanjang yang akhirnya menjadi retensi urin dan inkontinensia karena penumpukan berlebih.
  • Pada gejala yang sudah lanjut, dapat terjadi Azotemia (akumulasi produk sampah nitrogen) dan gagal ginjal dengan retensi urin kronis dan volume residu yang besar.
Gejala generalisata seperti seperti keletihan, anoreksia, mual dan muntah, dan rasa tidak nyaman pada epigastrik.


Berdasarkan keluhan dapat dibagi menjadi :
-          Derajat I : penderita merasakan lemahnya pancaran berkemih, kencing tak puas, frekuensi kencing bertambah terutama pada malam hari
-          Derajat II : adanya retensi urin maka timbulah infeksi. Penderita akan mengeluh waktu miksi terasa panas (disuria) dan kencing malam bertambah hebat.
-          Derajat III : timbulnya retensi total. Bila sudah sampai tahap ini maka bisa timbul aliran refluk ke atas, timbul infeksi ascenden menjalar ke ginjal dan dapat menyebabkan pielonfritis, hidronefrosis.
C. PATOFISIOLOGI
Perubahan mikroskopik pada prostat telah terjadi pada pria usia  30-40 tahun. Bila perubahan mikroskopik ini berkembang, akan terjadi perubahan patologi anatomi yang ada pada pria usia 50 tahunan. Perubahan hormonal menyebabkan hiperplasia jaringan penyangga stromal dan elemen glandular  pada prostat.
 Teori-teori tentang terjadinya BPH :
1. Teori Dehidrosteron (DHT)
Aksis hipofisis testis dan reduksi testosteron menjadi dehidrosteron (DHT) dalam sel prostat menjadi faktor terjadinya penetrasi DHT ke dalam inti sel yang menyebabkan inskripsi pada RNA sehingga menyebabkan terjadinya sintesa protein.
2. Teori hormon
Pada orang tua bagian tengah kelenjar prostat mengalami hiperplasia yamg disebabkan oleh sekresi androgen yang berkurang, estrogen bertambah relatif atau aabsolut. Estrogen berperan pada kemunculan dan perkembangan  hiperplasi prostat.
3. Faktor interaksi stroma dan epitel
Hal ini banyak dipengaruhi oleh Growth factor. Basic fibroblast growth factor (b-FGF) dapat menstimulasi sel stroma dan ditemukan dengan konsentrasi yang lebih besar pada pasien dengan pembesaran prostat jinak. Proses reduksi ini difasilitasi oleh enzim 5-a-reduktase. b-FGF dapat dicetuskan oleh mikrotrauma karena miksi, ejakulasi dan infeksi.
4. Teori kebangkitan kembali (reawakening) atau reinduksi dari kemampuan mesenkim sinus urogenital untuk berploriferasi dan membentuk jaringan prostat.
Proses pembesaran prostat terjadi secara perlahan-lahan sehingga perubahan pada saluran kemih juga terjadi secara perlahan-lahan. Pada tahap awal setelah terjadi pembesaran prostat, resistensi urin pada leher buli-buli dan daerah prostat meningkat, serta otot detrusor menebal dan merenggang sehingga timbul sakulasi atau divertikel. Fase penebalan detrusor ini disebut fase kompensasi. Apabila keadaan berlanjut, maka detrusor menjadi lelah dan akhirnya mengalami dekompensasi dan tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensi urin yang selanjutnya dapat menyebabkan hidronefrosis dan disfungsi saluran kemih atas. Adapun patofisiologi dari masing-masing gejala yaitu :
  • Penurunan kekuatan dan aliran yang disebabkan resistensi uretra adalah gambaran awal dan menetap dari BPH. Retensi akut disebabkan oleh edema yang terjadi pada prostat yang membesar.
  • Hesitancy (kalau mau miksi harus menunggu lama), terjadi karena detrusor membutuhkan waktu yang lama untuk dapat melawan resistensi uretra.
  • Intermittency (kencing terputus-putus), terjadi karena detrusor tidak dapat mengatasi resistensi uretra sampai akhir miksi. Terminal dribbling dan rasa belum puas sehabis miksi terjadi karena jumlah residu urin yang banyak dalam buli-buli.
  • Nocturia miksi pada malam hari) dan frekuensi terjadi karena pengosongan yang tidak lengkap pada tiap miksi sehingga interval antar miksi lebih pendek.
  • Frekuensi terutama terjadi pada malam hari (nokturia) karena hambatan normal dari korteks berkurang dan tonus sfingter dan uretra berkurang selama tidur.
  • Urgensi (perasaan ingin miksi sangat mendesak) dan disuria (nyeri pada saat miksi) jarang terjadi. Jika ada disebabkan oleh ketidak stabilan detrusor sehingga terjadi kontraksi involunter,
  • Inkontinensia bukan gejala yang khas, walaupun dengan berkembangnya penyakit urin keluar sedikit-sedikit secara berkala karena setelah buli-buli mencapai complience maksimum, tekanan dalam buli-buli akan cepat naik melebihi tekanan spingter.
  • Hematuri biasanya disebabkan oleh oleh pecahnya pembuluh darah submukosa pada prostat yang membesar.
  •  Lobus yang mengalami hipertropi dapat menyumbat kolum vesikal atau uretra prostatik, sehingga menyebabkan pengosongan urin inkomplit atau retensi urin. Akibatnya terjadi dilatasi ureter (hidroureter) dan ginjal (hidronefrosis) secara bertahap, serta gagal ginjal.
  • Infeksi saluran kemih dapat terjadi akibat stasis urin, di mana sebagian urin tetap berada dalam saluran kemih dan berfungsi sebagai media untuk organisme infektif.
  • Karena selalu terdapat sisa urin dapat terbentuk batu endapan dalam buli-buli, Batu ini dapat menambah keluhan iritasi dan menimbulkan hematuri. Batu tersebut dapat pula menimbulkan sistiitis dan bila terjadi refluks dapat terjadi pielonefritis.
  • Pada waktu miksi pasien harus mengedan sehingga lama kelamaan dapat menyebabkan hernia dan hemoroid.


D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
  1. Urinalisa
Analisis urin dan mikroskopik urin penting untuk melihat adanya sel leukosit, sedimen, eritrosit, bakteri dan infeksi. Bila terdapat hematuri harus diperhitungkan adanya etiologi lain seperti keganasan pada saluran kemih, batu, infeksi saluran kemih, walaupun BPH sendiri dapat menyebabkan hematuri.
Elektrolit, kadar ureum dan kreatinin darah merupakan informasi dasar dari fungsi ginjal dan status metabolik.
Pemeriksaan prostate spesific antigen (PSA) dilakukan sebagai dasar penentuan perlunya biopsi atau sebagai deteksi dini keganasan. Bila nilai PSA < 4 ng/ml tidak perlu biopsi. Sedangkan bila nilai PSA 4-10 ng/ml, dihitung Prostate specific antigen density (PSAD) yaitu PSA serum dibagi dengan volume prostat. Bila PSAD > 0,15, sebaiknya dilakukan biopsi prostat, demikian pula bila nilai PSA > 10 ng/ml
  1. Pemeriksaan darah lengkap
Karena perdarahan merupakan komplikasi utama pasca operatif maka semua defek pembekuan harus diatasi. Komplikasi jantung dan pernafasan biasanya menyertai penderita BPH karena usianya yang sudah tinggi maka fungsi jantung dan pernafasan harus dikaji.
Pemeriksaan darah mencakup Hb, leukosit, eritrosit, hitung jenis leukosit, CT, BT, golongan darah, Hmt, trombosit, BUN, kreatinin serum.
3.  Pemeriksaan radiologis
Biasanya dilakukan foto polos abdomen, pielografi intravena, USG, dan sitoskopi. Tujuan pencitraan untuk memperkirakan volume BPH, derajat disfungsi buli, dan volume residu urin. Dari foto polos dapat dilihat adanya batu pada traktus urinarius, pembesaran ginjal atau buli-buli. Dapat juga dilihat lesi osteoblastik sebagai tanda metastase dari keganasan prostat serta osteoporosis akibat kegagalan ginjal. Dari Pielografi intravena dapat dilihat supresi komplit dari fungsi renal, hidronefrosis dan hidroureter, gambaran ureter berbelok-belok di vesika urinaria, residu urin. Dari USG dapat diperkirakan besarnya prostat, memeriksa massa ginjal, mendeteksi residu urin dan batu ginjal.
BNO /IVP untuk menilai apakah ada pembesaran dari ginjal apakah terlihat bayangan radioopak daerah traktus urinarius. IVP untuk melihat /mengetahui fungsi ginjal apakah ada hidronefrosis. Dengan IVP buli-buli dapat dilihat sebelum, sementara dan sesudah isinya dikencingkan. Sebelum kencing adalah untuk melihat adanya tumor, divertikel. Selagi kencing (viding cystografi) adalah untuk melihat adanya refluks urin. Sesudah kencing adalah untuk menilai residual urin.
E. MANAGEMEN TERAPI
Rencana pengobatan tergantung pada penyebab, keparahan obstruksi, dan kondisi pasien. Jika pasien masuk RS dengan kondisi darurat  karena ia tidak dapat berkemih maka kateterisasi segera dilakukan. Pada kasus yang berat mungkin digunakan kateter logam dengan tonjolan kurva prostatik. Kadang suatu insisi dibuat ke dalam kandung kemih (sitostomi supra pubik) untuk drainase yang adekuat.
Jenis pengobatan pada BPH  antara lain:
  • Observasi (watchfull waiting)
Biasa dilakukan pada pasien dengan keluhan ringan. Nasehat yang diberikan adalah mengurangi minum setelah makan malam untuk mengurangi nokturia, menghindari obat-obat dekongestan, mengurangi minum kopi dan tidak diperbolehkan minum alkohol agar tidak terlalu sering miksi. Setiap 3 bulan dilakukan kontrol keluhan, sisa kencing, dan pemeriksaan colok dubur
  • Terapi medikamentosa
-          Penghambat adrenergik a (prazosin, tetrazosin) : menghambat reseptor pada otot polos di leher vesika, prostat sehingga terjadi relaksasi. Hal ini akan menurunkan tekanan pada uretra pars prostatika sehingga gangguan aliran air seni dan gejala-gejala berkurang.
-          Penghambat enzim 5-a-reduktase, menghambat pembentukan DHT sehingga prostat yang membesar akan mengecil.
  • Terapi bedah
Tergantung pada beratnya gejala dan komplikasi. Indikasi absolut untuk terapi bedah yaitu :
-          Retensi urin berulang
-          Hematuri
-          Tanda penurunan fungsi ginjal
-          Infeksi saluran kemih berulang
-          Tanda obstruksi berat seperti hidrokel
-          Ada batu saluran kemih.
Pendekatan transuretral merupakan pendekatan tertutup. Instrumen bedah dan optikal dimasukan secara langsung melalui uratra ke dalam prostat yang kemudian dapat dilihat secara langsung. Kelenjar diangkat dalam irisan kecil dengan loop pemotong listrik. Prostatektomi transuretral jarang menimbulakan disfungsi erektil tetapi dapat menyebabkan ejakulasi retrogard karena pengangkatan jaringan prostat  pada kolum kandung kemih dapat menyebabkan cairan seminal mengalir ke arah belakang ke dalam kandung kemih dan bukan melalui uretra.
Prostatektomi perineal sangat berguna untuk biopsi terbuka. Pada pasca operatif, luka bedah mudah terkontaminasi karena insisi dilakukan dekat rektum. Inkontinensia, impotensi, atau cedera rektal lebih mungkin terjadi komplikasi pada pendekatan ini.
Insisi prostat transuretral (TUIP)diindikasikan ketika kelenjar prostat kecil (30mg atau kurang). Satu atau du buah insisi dibuat pada prostat dan kapsul prostat untuk mengurangi tekanan prostat pada uretra dan mengurangi kontriksi uretra
Pembedahan seperti prostatektomi dilakukan untuk membuang jaringan prostat yang mengalami hiperplasi. Komplikasi yang mungkin terjadi pasca prostatektomi mencakup perdarahan, infeksi, retensi oleh karena pembentukan bekuan, obstruksi kateter dan disfungsi seksual. Kebanyakan prostatektomi tidak menyebabkan impotensi, meskipun pada prostatektomi perineal dapat menyebabkan impotensi akibat kerusakan saraf pudendal. Pada kebanyakan kasus aktivitas seksual dapat dilakukan kembali dalam 6 sampai 8 minggu karena saat itu fossa prostatik telah sembuh. Setelah ejakulasi maka cairan seminal mengalir ke dalam kandung kemih dan diekskresikan bersama uin. Perubahan anatomis pada uretra posterior menyebabkan ejakulasi retrogard.
§  Terapi invasif minimal, seperti dilatasi balon tranuretral, ablasi jarum  transuretral
F. PENGELOLAAN PASIEN
1. Pre operasi
-          Pemeriksaan darah lengkap (Hb minimal 10g/dl, Golongan Darah, CT, BT, AL)
-          Pemeriksaan EKG, GDS mengingat penderita BPh kebanyakan lansia
-          Pemeriksaan Radiologi: BNO, IVP, Rongen thorax
-          Persiapan sebelum pemeriksaan BNO puasa minimal 8 jam.  Sebelum pemeriksaan IVP pasien diberikan diet bubur kecap 2 hari, lavemen puasa minimal 8 jam, dan mengurangi bicara untuk meminimalkan masuknya udara
2. Post operasi
-          Irigasi/Spoling dengan Nacl
§  Post operasi hari 0 : 80 tetes/menit
§  Hari pertama post operasi  : 60 tetes/menit
§  Hari ke 2 post operasi : 40 tetes/menit
§  Hari ke 3 post operasi : 20 tetes/menit
§  Hari ke 4 post operasi diklem
§  Hari ke 5 post operasi dilakukan aff irigasi bila tidak ada masalah (urin dalam kateter bening)
-          Hari ke 6 post operasi dilakukan aff drain bila tidak ada masalah (cairan serohemoragis < 50cc)
-          Infus diberikan untuk maintenance dan memberikan obat injeksi selama 2 hari, bila pasien sudah mampu makan dan minum dengan baik obat injeksi bisa diganti dengan obat oral.
-          Tirah baring selama 24 jam pertama. Mobilisasi setelah 24 jam post operasi
-          Dilakukan perawatan luka dan perawatan DC hari ke-3 post oprasi dengan betadin
-          Anjurkan banyak minum (2-3l/hari)
-          DC bisa dilepas hari ke-9 post operasi
-          Hecting Aff pada hari k-10 post operasi.
-          Cek Hb post operasi bila kurang dari 10 berikan tranfusi
-          Jika terjadi spasme kandung kemih pasien dapat merasakan dorongan untuk berkemih, merasakan tekanan atau sesak pada kandung kemih dan perdarahan dari uretral sekitar kateter. Medikasi yang dapat melemaskan otot polos dapat membantu mengilangkan spasme. Kompres hangat pada pubis dapat membantu menghilangkan spasme.
-          Jika pasien dapat bergerak bebas pasien didorong untuk berjalan-jalan tapi tidak duduk terlalu lama karena dapat meningkatkan tekanan abdomen, perdarahan
-          Latihan perineal dilakukan untuk membantu mencapai kembali kontrol berkemih. Latihan perineal harus dilanjutkan sampai passien mencapai kontrol berkemih.
-          Drainase diawali sebagai urin berwarna merah muda kemerahan kemudian jernih hingga sedikit merah muda dalam 24 jam setelah pembedahan.
-          Perdarahan merah terang dengan kekentalan yang meningkat dan sejumlah bekuan biasanya menandakan perdarahan arteri. Darah vena tampak lebih gelap dan kurang kental. Perdarahan vena diatasi dengan memasang traksi pada kateter sehingga balon yang menahan kateter pada tempatnya memberikan tekannan pada fossa prostatik.
F. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
1.      Sebelum Operasi
a.       Data Subyektif
-   Klien mengatakan nyeri saat berkemih
-   Sulit kencing
-   Frekuensi berkemih meningkat
-   Sering terbangun pada malam hari untuk miksi
-   Keinginan untuk berkemih tidak dapat ditunda
-   Nyeri atau terasa panas pada saat berkemih
-   Pancaran urin melemah
-   Merasa tidak puas sehabis miksi, kandung kemih tidak kosong dengan baik
-   Kalau mau miksi harus menunggu lama
-   Jumlah urin menurun dan harus mengedan saat berkemih
-   Aliran urin tidak lancar/terputus-putus
-   Urin terus menetes setelah berkemih
-   Merasa letih, tidak nafsu makan, mual dan muntah
-   Klien merasa cemas dengan pengobatan yang akan dilakukan
b.      Data Obyektif
-          Ekspresi wajah tampak menhan nyeri
-          Terpasang kateter
2.      Sesudah Operasi
a.       Data Subyektif
-       Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi
-       Klien mengatakan tidak tahu tentang diet dan pengobatan setelah operas
b.      Data Obyektif
-       Ekspresi tampak menahan nyeri
-       Ada luka post operasi tertutup balutan
-       Tampak lemah
-       Terpasang selang irigasi, kateter, infus

a. Riwayat kesehatan  : riwayat penyakit dahulu, riwyat penyakit sekarang, riwayat penyakit keluarga, pengaruh BPH terhadap gaya hidup pasien, apakah masalah urinari yang dialami pasien.
b. Pengkajian fisik
1)      Gangguan dalam berkemih seperti
-    Sering berkemih
-    Terbangun pada malam hari untuk berkemih
-    Perasaan ingin miksi yang sangat mendesak
-    Nyeri pada saat miksi, pancaran urin melemah
-    Rasa tidak puas sehabis miksi
-    Jumlah air kencing menurun dan harus mengedan saat berkemih
-    Aliran urin tidak lancar/terputus-putus, urin terus menetes setelah berkemih.
-    Nyeri saat berkemih
-    Ada darah dalam urin
-    Kandung kemih terasa penuh
-    Nyeri di pinggang, punggung, rasa tidak nyaman di perut.
-    Urin tertahan di kandung kencing, terjadi distensi kandung kemih
2)      Gejala umum seperti keletihan, tidak nafsu makan, mual muntah, dan rasa tidak nyaman pada epigastrik
3)      Kaji status emosi : cemas, takut
4)      Kaji urin : jumlah, warna, kejernihan, bau
5)      Kaji tanda vital
c. Kaji pemeriksaan diagnostik
-          Pemeriksaan radiografi
-          Urinalisa
-          Lab seperti kimia darah, darah lengkap, urin
d. Kaji tingkat pemahaman dan pengetahuan klien dan keluarga tentang keadaan dan proses penyakit, pengobatan dan cara perawatan di rumah.
2. Masalah keperawatan yang mungkin muncul
a. Pre operasi
-          Nyeri akut
-          Cemas
-          Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
-          Kerusakan eleminasi urin
b. Post operasi
-          Nyeri akut
-          Resiko infeksi
-          Kurang pengetahuan tentang penyakit, diit, dan pengobatan
-          Defisit perawatan diri

Rencana keperawatan

PRE OPERASI
No
Diagnosa keperawatan
Tujuan
Intervensi Keperawatan
1
Nyeri akut
Definisi : Sensori dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan aktual atau potensial, muncul tiba-tiba atau lambat dengan intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang bisa diantisipasi atau diduga dan berlangsung kurang dari 6 bulan.

Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

Batasan karakteristik :
-      Laporan secara verbal atau non verbal adanya nyeri
-      Fakta dari observasi
-      Posisi untuk menghindari nyeri
-      Gerakan melindungi
-      Tingkah laku berhati-hati
-      Muka topeng
-      Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
-      Terfokus pada diri sendiri
-      Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
-      Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
-      Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
-      Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
-      Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
-      Perubahan dalam nafsu makan dan minum


Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ….x 24 jam, klien dapat:
1.       Mengontol nyeri
        Definisi : tindakan seseorang untuk mengontrol nyeri
    ndikator:
§ Mengenal faktor-faktor penyebab
§ Mengenal onset/waktu kejadian nyeri
§ tindakan pertolongan non-analgetik
§ Menggunakan analgetik
§ melaporkan gejala-gejala kepada tim kesehatan (dokter, perawat)
§ nyeri terkontrol

Keterangan:
1   = tidak pernah dilakukan
2   = jarang dilakukan
3   =kadang-kadang dilakukan
4   = sering dilakukan
5   = selalu dilakukan


 2.  Menunjukkan tingkat nyeri
Definisi : tingkat keparahan dari nyeri yang dilaporkan atau ditunjukan

Indikator:
§ Melaporkan nyeri
§ Frekuensi nyeri
§ Lamanya episode nyeri
§ Ekspresi nyeri: wajah
§ Posisi melindungi tubuh
§ Kegelisahan
§ Perubahan Respirasirate
§ Perubahan Heart Rate
§ Perubahan tekanan Darah
§ Perubahan ukuran Pupil
§ Perspirasi
§ Kehilangan nafsu makan

Keterangan:
    1 :  berat
    2 :  agak berat
    3 :  sedang
    4 :  sedikit
    5 :  tidak ada

1.       Manajemen Nyeri
Definisi : perubahan atau pengurangan nyeri ke tingkat kenyamanan yang dapat diterima pasien
Intervensi:
-   Kaji secara menyeluruh tentang nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik, waktu kejadian, lama, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor pencetus
-   Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, khususnya dalam ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif
-   Berikan analgetik sesuai dengan anjuran
-   Gunakan komunkasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri
-   Kaji latar belakang budaya klien
-   Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup: pola tidur, nafsu makan, aktifitas mood, hubungan, pekerjaan, tanggungjawab peran
-   Kaji pengalaman individu terhadap nyeri,  keluarga dengan nyeri kronis
-   Evaluasi  tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan
-   Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga
-   Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan
-   Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan  (contoh : temperatur ruangan, penyinaran, dll)
-   Anjurkan klien untuk memonitor sendiri nyeri
-   Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi
(ex: relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi panas-dingin, massase)
-   Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri
-   Modifikasi tindakan mengontrol nyeri berdasarkan respon klien
-   Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
-   Anjurkan klien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara tepat
-   Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan
-   Informasikan kepada tim kesehatan lainnya/anggota keluarga saat tindakan nonfarmakologi dilakukan, untuk pendekatan preventif
-   monitor kenyamanan klien terhadap manajemen nyeri

2.  Pemberian Analgetik
 Definisi : penggunaan agen farmakologi  untuk   mengurangi atau menghilangkan nyeri
Intervensi:
-   Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas,dan keparahan sebelum pengobatan
-   Berikan obat dengan prinsip 5 benar
-   Cek riwayat alergi obat
-   Libatkan klien dalam pemilhan analgetik yang akan digunakan
-   Pilih analgetik secara tepat /kombinasi lebih dari satu analgetik jika telah diresepkan
-   Tentukan pilihan analgetik (narkotik, non narkotik, NSAID) berdasarkan tipe dan keparahan nyeri
-   Monitor tanda-tanda vital, sebelum dan sesudah pemberian analgetik
-   Monitor reaksi obat dan efeksamping obat
-   Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek-efek yang tidak diinginkan
-   Lakukan tindakan-tindakan untuk menurunkan efek analgetik (konstipasi/iritasi lambung)

3. Manajemen lingkungan : kenyamanan
Definisi : memanipulasi lingkungan untuk kepentingan terapeutik
Intervensi :
-       Pilihlah ruangan dengan lingkungan yang tepat
-       Batasi pengunjung
-       Tentukan hal-hal yang menyebabkan ketidaknyamanan seperti pakaian lembab
-       Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
-       Tentukan temperatur ruangan yang paling nyaman
-       Sediakan lingkungan yang tenang
-       Perhatikan hygiene pasien untuk menjaga kenyamanan
-       Atur posisi pasien yang membuat nyaman.

Cemas
Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan.

Faktor yang berhubungan : terpapar racun, konflik yang tidak disadari tentang nilai-nilai utama/tujuan hidup, berhubungan dengan keturunan/herediter, kebutuhan tidak terpenuhi, transmisi iterpersonal, krisis situasional/maturasional, ancaman kematian, ancaman terhadap konsep diri, stress, substans abuse, perubahan dalam: status peran, status kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, lingkungan, status ekonomi.
Batasan karaktersistik :
Perilaku
-      Produktivitas berkurang
-      Scanning dan kewaspadaan
-      Kontak mata yang buruk
-      Gelisah
-      Pandangan sekilas
-      Pergerakan yang tidak berhubungan, (misal : berjalan dengan menyeret kaki, pergelangan tangan/lengan
-      Menunjukkan perhatian seharusnya dalam kejadian hidup
-      Insomnia
-      Resah
Affektive
-      Penyesalan
-      Irritable
-      Kesedihan yang mendalam
-      Ketakutan
-      Gelisah, gugup
-      Mudah tersinggung
-      Rasa nyeri hebat dan menetap
-      Ketidakberdayaan meningkat
-      Membingungkan
-      Ketidaktentuan
-      Peningkatan kewaspadaan
-      Fokus pada diri
-      Perasaan tidak adekuat
-      Ketakutan
-      Distress
-      Kekhawatiran, prihatin
-      Cemas
Fisiologis :
-      Suara gemetar
-      Gemetar, tangan tremor
-      Goyah
-      Respirasi meningkat (simpatis)
-      Keinginan kencing (parasimpatis)
-      Nadi meningkat (simpatis)
-      Berkeringat banyak
-      Wajah tegang
-      Anorexia (simpatis)
-      Jantung berdetak kuat (simpatis)
-      Diare (parasimpatis)
-      Keragu-raguan dalam berkemih (parasimpatis)
-      Kelelahan (Simpatis)
-      Mulut kering (simpatis)
-      Kelemahan (simpatis)
-      Wajah kemerahan (simpatis)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama......x24 jam pasien menunjukan dapat :
1. Mengontrol cemas:
Definisi : Tindakan seseorang untuk mengurangi perasaan tertekan/terbebani dan ketegangan dari sumber yang tidak dapat diidentifikasi
Indikator :
-     Monitor intensitas cemas
-     Meghilangkan penyebab cemas
-     Menurunkan stimulus lingkungan ketika cemas
-     Mencari informasi untuk menurunkan cemas
-     Gunakan strategi koping efektif
-     Melaporkan kepada perawat penurunan lama cemas
-     Menggunakan teknik relaksasi  untuk menurunkan cemas
-     Mempertrahankan hubungan sosial
-     Mempertahankan konsentrasi
-     Melaporkan kepada perawat tidur cukup
-     Melaporkan kepada perawat bahwa cemas tidak mempengatruhi keadaan fisik
-     Tidak adanya tingkahlaku yang menunjukan cemas

Keterangan:
 1 :Tidak pernah menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
  5 : Selalu menunjukkan

2. Koping yang baik
Definisi : Tindakan untuk mengelola stressor yang menggunakan sumber individu
Indikator :
-    Mengenal koping efektif
-    Mengenal koping tak efektif
-    Memverbalkan kemampuan kontrol
-    Melaporkan menurunnya stress
-    Memverbalkan penerimaan terhadap situasi
-    Mencari informasi yang berkaitan dengan penyakit dan pengobatannya
-    Modifikasi gaya hidup sesuai kebutuhan
-    Beradaptasi dengan perubahan perkembangan
-    Menggunakan support sosial yang memungkinkan
-    Mengerjakan sesuatu yang menurunkan stress
-    Mengenal strategi koping multipel
-    Menggunakan strategi koping efektif
-    Menghindari situasi penuh stress
-    Memverbalkan kebutuhan akan bantuan
-    Mencari pertolongan professional yang sesuai
-    Melaporkan menurunnya keluhan fisik
-    Melaporkan menurunnya perasaan negatif
-    Melaporkan kenyamanan psikologis yang meningkat

Keterangan:
 1 :Tidak pernah menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
 5 : Selalu menunjukkan
. Menurunkan cemas
Definisi : meminimalkan rasa takut, cemas, merasa dalam bahaya atau ketidaknyamanan terhadap sumber yang tidak diketahui
Intervernsi:
-      Tenangkan pasien
-      Jelaskan seluruh prosedurt tindakan kepada pasien dan perasaan yamng mungkin muncul pada saat melakukan tindakan
-      Berusaha memahami keadaan pasien
-      Berikan informasi tentang diagnosa, prognosis dan tindakan
-      Mendampingi pasien untuk mengurangi kecemasan dan meningkatkan kenyamanan
-      Dorong pasien untuk menyampaikan tentang isi perasaannya
-      Kaji tingkat kecemasan
-      Dengarkan dengan penuh perhatian
-      Ciptakan hubungan saling percaya
-      Bantu pasien menjelaskan keadaan yang bisa menimbulkan kecemasan
-      Bantu pasien untuk mengungkapkan hal hal yang membuat cemas
-      Ajarkan pasien teknik relaksasi
-      Berikan obat obat yang mengurangi cemas


Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh
Batasan karakteristik :
-          Berat badan ³ 20 % di bawah ideal
-          Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
-          Membran mukosa dan konjungtiva pucat
-          Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
-          Luka, peradangan pada rongga mulut
-          Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
-          Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
-          Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
-          Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
-          Miskonsepsi
-          Kehilangan BB dengan makanan cukup
-          Keengganan untuk makan
-          Kram pada abdomen
-          Tonus otot jelek
-          Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
-          Kurang berminat terhadap makanan
-          Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
-          Diare dan atau steatorrhea
-          Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
-          Suara usus hiperaktif
-          Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …. X 24 jam klien dapat menunjukkan
1. status nutrisi yang  baik,
Definisi : Nutrisi cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh
    Indikator :
-          Masukan nutrisi
-          Masukan makanan dan cairan
-          Tingkat energi cukup
-          Berat badan stabil
-          Nilai laboratorium

Keterangan:
1  : Sangat bermasalah
2  : Cukup bermasalah
3  : Masalah sedang
4  : Sedikit bermasalah
5  : Tidak ada masalah
1. Manajemen Nutrisi
Definisi : membantu dengan atau menyediakan masukan diet seimbang dari makanan dan cairan
Intervensi :
-          Catat jika klien memiliki alergi makanan
-          Catat makanan kesukaan klien
-          Tentukan jumlah kalori dan tipe nutrien yang dibutuhkan
-          Dorong asupan kalori sesuai tipe tubuh dan gaya hidup
-          Dorong asupan zat besi
-          Tawarkan makanan ringan
-          Berikan gula tambahan k/p
-          Tawarkan bumbu sebagai pengganti garam
-          Berikan makanan tinggi kalori, protein dan minuman yang mudah dikonsumsi
-          Berikan pilihan makanan
-          Sesuaikan diet dengan gaya hidup klien
-          Ajarkan klien cara membuat catatan makanan
-          Monitor asupan nutrisi dan kalori
-          Timbang berat badan secara teratur
-          Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya
-          Ajarkan teknik penyiapan dan penyimpanan makanan
-          Tentukan kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya

2.       Monitor nutrisi
Definisi : mengumpulkan dan menganalisa data dari pasien untuk mencegahatau meminimalkan malnutrisi.
Intervensi :
-          BB klien dalam interval spesifik
-          Monitor adanya penurunan BB
-          Monitor tipe dan jumlah nutrisi untuk aktivitas biasa
-          Monitor  respon emosi klien saat berada dalam situasi yang mengharuskan makan.
-          Monitor interaksi anak dengan orang tua selama makan.
-          Monitor lingkungan selama makan.
-          Jadwalkan pengobatan dan tindakan, tidak selama jam makan.
-          Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
-          Monitor turgor kulit
-          Monitor kekeringan, rambut kusam dan mudah patah.
-          Monitor adanya bengkak pada alat pengunyah, peningkatan perdarahan, dll.
-          Monitor mual dan muntah
-          Monitor kadar albumin, total protein, Hb, kadar Ht.
-          Monitor kadar limfosit dan elektrolit.
-          Monitor makanan kesukaan.
-          Monitor pertumbuhan dan perkembangan.
-          Monitor kadar energi, kelelahan, kelemahan.
-          Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan pada jaringan konjungtiva.
-          Monitor kalori dan intake nutrisi.
-          Catat adanya edema, hiperemia, hipertropik papila lidah dan cavitas oral.
-          Catat jika lidah berwarna merah keunguan.
POST OPERASI
1
Nyeri akut

Definisi : Sensori dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan aktual atau potensial, muncul tiba-tiba atau lambat dengan intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang bisa diantisipasi atau diduga dan berlangsung kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :
-    Laporan secara verbal atau non verbal adanya nyeri
-    Fakta dari observasi
-    Posisi untuk menghindari nyeri
-    Gerakan melindungi
-    Tingkah laku berhati-hati
-    Muka topeng
-    Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
-    Terfokus pada diri sendiri
-    Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
-    Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
-    Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
-    Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
-    Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis,
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ….x 24 jam, klien dapat:
1.       Mengontol nyeri
        Definisi : tindakan seseorang untuk mengontrol nyeri
    ndikator:
§ Mengenal faktor-faktor penyebab
§ Mengenal onset/waktu kejadian nyeri
§ tindakan pertolongan non-analgetik
§ Menggunakan analgetik
§ melaporkan gejala-gejala kepada tim kesehatan (dokter, perawat)
§ nyeri terkontrol

Keterangan:
1     = tidak pernah dilakukan
2     = jarang dilakukan
3     = kadang-kadang dilakukan
4     = sering dilakukan
5     = selalu dilakukan

 2.  Menunjukkan tingkat nyeri
Definisi : tingkat keparahan dari nyeri yang dilaporkan atau ditunjukan

Indikator:
§ Melaporkan nyeri
§ Frekuensi nyeri
§ Lamanya episode nyeri
§ Ekspresi nyeri: wajah
§ Posisi melindungi tubuh
§ Kegelisahan
§ Perubahan Respirasirate
§ Perubahan Heart Rate
§ Perubahan tekanan Darah
§ Perubahan ukuran Pupil
§ Perspirasi
§ Kehilangan nafsu makan

Keterangan:
    1 :  berat
    2 :  agak berat
    3 :  sedang
    4 :  sedikit
    5 :  tidak ada

1.       Manajemen Nyeri
Definisi : perubahan atau pengurangan nyeri ke tingkat kenyamanan yang dapat diterima pasien
Intervensi:
-  Kaji secara menyeluruh tentang nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik,waktu kejadian, lama, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor pencetus
-  Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, khususnya dalam ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif
-  Berikan analgetik sesuai dengan anjuran
-  Gunakan komunkasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri
-  Kaji latar belakang budaya klien
-  Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup: pola tidur, nafsu makan, aktifitas mood, hubungan, pekerjaan, tanggungjawab peran
-  Kaji pengalaman individu terhadap nyeri,  keluarga dengan nyeri kronis
-  Evaluasi  tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan
-  Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga
-  Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan
-  Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan  (contoh : temperatur ruangan, penyinaran, dll)
-  Anjurkan klien untuk memonitor sendiri nyeri
-  Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi
-  (ex: relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi panas-dingin, massase)
-  Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol  nyeri yang telah digunakan
-  Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga
-  Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan
-  Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan  (contoh : temperatur ruangan, penyinaran, dll)
-  Anjurkan klien untuk memonitor sendiri nyeri
-  Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi
-  (ex: relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi panas-dingin, massase)
-  Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri
-  Modifikasi tindakan mengontrol nyeri berdasarkan respon klien
-  Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
-  Anjurkan klien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara tepat
-  Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan
-  Informasikan kepada tim kesehatan lainnya/anggota keluarga saat tindakan nonfarmakologi dilakukan, untuk pendekatan preventif
-  monitor kenyamanan klien terhadap manajemen nyeri
2.  Pemberian Analgetik
 Definisi : penggunaan agen farmakologi  untuk   mengurangi atau menghilangkan nyeri
Intervensi:
-  Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas,dan keparahan sebelum pengobatan
-  Berikan obat dengan prinsip 5 benar
-  Cek riwayat alergi obat
-  Libatkan klien dalam pemilhan analgetik yang akan digunakan
-  Pilih analgetik secara tepat /kombinasi lebih dari satu analgetik jika telah diresepkan
-  Tentukan pilihan analgetik (narkotik, non narkotik, NSAID) berdasarkan tipe dan keparahan nyeri
-  Monitor tanda-tanda vital, sebelum dan sesudah pemberian analgetik
-  Monitor reaksi obat dan efeksamping obat
-  Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek-efek yang tidak diinginkan
-  Lakukan tindakan-tindakan untuk menurunkan efek analgetik (konstipasi/iritasi lambung)

3. Manajemen lingkungan : kenyamanan
Definisi : memanipulasi lingkungan untuk kepentingan terapeutik
Intervensi :
-  Pilihlah ruangan dengan lingkungan yang tepat
-  Batasi pengunjung
-  Tentukan hal-hal yang menyebabkan ketidaknyamanan seperti pakaian lembab
-  Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
-  Tentukan temperatur ruangan yang paling nyaman
-  Sediakan lingkungan yang tenang
-  Perhatikan hygiene pasien untuk menjaga kenyamanan
-  Atur posisi pasien yang membuat nyaman.

2
Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko :
-          Prosedur Invasif
-          Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
-          Trauma
-          Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
-          Ruptur membran amnion
-          Agen farmasi (imunosupresan)
-          Malnutrisi
-          Peningkatan paparan lingkungan patogen
-          Imonusupresi
-          Ketidakadekuatan imum buatan
-          Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
-          Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
-          Penyakit kronik
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama … x 24 jam, klien menunjukan
1. Pengetahuan klien tentang kontrol infeksi meningkat
Definisi : Tindakan untuk mengurangi ancaman kesehatan secara aktual dan potensial
Indikator:
§ Menerangkan cara-cara penyebaran
§ Menerangkan factor-faktor yang berkontribusi dengan penyebaran
§ Menjelaskan tanda-tanda dan gejala
§ Menjelaskan aktivitas yang dapat meningkatkan resistensi terhadap infeksi

Keterangan:
1 : Tidak pernah menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan            
5 : Selalu menunjukkan


2. pengetahuan tentang deteksi resiko meningkat
Definisi : Tindakan untuk mengidentifikasi ancaman kesehatan
Indikator :
-    Mengenali tanda dan gejala yang mengindikasikan resiko
-    Mengidentifikasi resiko kesehatan potensial
-    Mencari pembenaran resiko yang dirasakan
-    Memeriksakan diri pada interval waktu yang ditentukan
-    Berpartisipasi dalam screening pada interval waktu yang ditentukan
-    Mengetahui keadaan kesehatan keluarga saat ini
-    Selalu mengetahui / memonitor keadaan kesehatan keluarga
-    Selalu mengetahui / memonitor kesehatan diri
-    Menggunakan sumber-sumber informasi untuk  tetap mendapatkan informasi tentang resiko potensial
-    Menggunakan sarana pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan

Keterangan:
1 : Tidak pernah menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan            
5 : Selalu menunjukkan

3.  Status nutrisi yang  baik,
Definisi : Nutrisi cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh
    Indikator :
-    Masukan nutrisi
-    Masukan makanan dan cairan
-    Tingkat energi cukup
-    Berat badan stabil
-    Nilai laboratorium

Keterangan:
1  : Sangat bermasalah
2  : Cukup bermasalah
3  : Masalah sedang
4  : Sedikit bermasalah
5  : Tidak ada masalah

4.  Luka sembuh, dengan indikator:
§ Kulit utuh
§ Berkurangnya drainase purulen
§ Drainase serousa pada luka berkurang
§ Drainase sanguinis pada luka berkurang
§ Drainase serosa sangunis pada luka berkurang
§ Drainase sangunis pada drain berkurang
§ Drainase serosasanguinis pada drain berkurang
§ Eritema disekitar kulit berkurang
§ Edema sekitar luka berkurang
§ Suhu kulit tidak meningkat
§ Luka tidak berbau
1.       Kontrol Infeksi
Definisi : Meminimalkan mendapatkan infeksi dan trasmisi agen infeksi
Itervensi :
-    Bersikan lingkungan secara tepat setelah digunakan oleh klien
-    Ganti peralatan klien setiap selesai tindakan
-    Batasi jumlah pengunjung
-    Ajarkan cuci tangan untuk menjaga kesehatan individu
-    Anjurkan klien untuk cuci tangan dengan tepat
-    Gunakan sabun antimikrobial untuk cuci tangan
-    Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan sebelum dan setelah meninggalkan ruangan klien
-    Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien
-    Lakukan universal precautions
-    Gunakan sarung tangan steril
-    Lakukan perawatan aseptic pada semua jalur IV
-    Lakukan teknik perawatan luka yang tepat
-    Tingkatkan asupan nutrisi
-    Anjurkan asupan cairan
-    Anjurkan istirahat
-    Berikan terapi antibiotik
-    Ajarkan klien dan keluarga tentang tanda-tanda dan gejala dari infeksi
-    Ajarkan klien dan anggota keluarga bagaimana mencegah infeksi

2.       Proteksi infeksi
Definisi : Meminimalkan mendapatkan infeksi dan trasmisi agen infeksi
Intervensi :
-          Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
-          Pertahankan teknik isolasi
-          Batasi pengunjung bila perlu
-          Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
-          Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
-          Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
-          Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
-          Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
-          Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
-          Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
-          Tingktkan intake nutrisi
-          Berikan terapi antibiotik bila perlu
3.       Manajemen Nutrisi
Definisi : membantu dengan memberikan diet makanan dan cairan yang seimbang.
Tindakan :
- Tanyakan pada klien tentang alergi terhadap makanan
- Tanyakan makanan kesukaan klien
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
- Anjurkan masukan kalori yang tepat yang sesuai dengan gaya hidup
- Anjurkan peningkatan masukan zat besi yang sesuai
- Anjurkan peningkatan masukan protein dan vitamin C
- Anjurkan untuk banyak makan buah dan minum
- Pastikan diit  tidak menyebabkan konstipasi
- Berikan klien diit tinggi protein, tinggi kalori

3
Kurang pengetahuan tentang : penyakit, diet, pengobatan 

Definisi : tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topik spesifik
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam pengetahuan klien dan keluarga meningkat tentang:
1. Proses penyakit
Indikator:
-       Mengenal  nama penyakit
-       Menjelaskan proses penyakit
-       Menjelaskan penyebab/fakor yang berkontribusi
-       Menjelaskan factor-faktor resiko
-       Menjelaskan efek dari penyakit
-       Menjelaskan tanda-tanda dan gejala
-       Menjelaskan tentang komplikasi dan tanda gejalanya
-       Menjelaskan tentang perawatan dirumah

Keterangan:
1 : tidak pernah
2 : terbatas
3 : sedang
4 : Sering
5 : Selalu

2. Diet, dengan indikator:
-    Menggambarkan diet yang dianjurkan
-    Menyebutkan  keuntungan dari mengikuti anjuran diet
-    Menyebutkan tujuan dari diet yang yang dianjurkan
-    Menyebutkan makanan-makanan yang diperbolehkan dalam diet
-    Menyebutkan makanan-makanan yang dilarang
-    Memilih makanan-makanan yang dianjurkan dalam diet

Keterangan:
1  :  Tidak pernah
2  :  Terbatas
3  :  Sedang
4  :  Luas
5  :  Sangat luas

3.  Pengobatan, dengan indikator:
-    Menggambarkan metode pengobatan yang tepat
-    Menggambarkan tindakan-tindakan dalam pengobatan
-    Menggambarkan efek samping dalam pengobatan
-    Menyebutkan interakasi obat dengan agen yang lainnya
-    Menyebutkan rute pemberian obat yang tepat

Keterangan :
1  :  Tidak pernah
2  :  Terbatas
3  :  Sedang
4  :  Luas
5  :  Sangat luas

1. Pendidikan kesehatan: Proses penyakit

-         Gali pengetahuan tentang proses penyakit
-        Jelaskan patofisiologi penyakit
-        Jelaskan tanda dan gejala penyakit
-        Terangkan proses penyakit
-        Identifikasi proses kemungkinan penyebab
-        Berikan informasi tentang kondisi pasien
-        Hindari memberi harapan palsu
-        Berikan informasi kondisi pasien pada keluarga
-        Diskusikan perubahan gaya hidup untuk mencegah komplikasi di masa depan
-        Diskusikan pilihan terapi
-        Terangkan rasional tindakan
-        Terangkan komplikasi kronik
-        Terangkan tanda dan gejala yang harus dilaporkan
-        Jelaskan cara mencegah atau meminimalkan efek samping penyakit.

2. Ajarkan : Diet
-  Kaji pengetahuan klien tentang diet yang dianjurkan
-  Tentukan sikap keluarga klien terhadap diet
-  Jelaskan tujuan diet
-  Informasikan berapa lama diet harus diikuti
-  Anjarkan klien tentang makanan yang boleh dan tidak boleh dimakan
-  Bantu klien untuk mencatat makanan kesukaan dalam diet yang dianjurkan
-  Observasi pilihan makanan klien sesuai dengan diet yang dianjurkan
-  Anjurkan membuat rencana makan
-  Dorong untuk mengikuti informasi yang diberikan oleh tenaga kesehatan lain
-  Konsul ahli gizi
-  Libatkan keluarga

2.  Ajarkan : pengobatan
-  Jelaskan klien utk mengenal karakteristik obat
-  Informasikan nama generik dan nama dagang
-  Jelaskan tujuan dan kerja obat
-  Jelaskan dosis, rute dan durasi obat
-  Evaluasi kemampuan klien menggunakan obat
-  Ajarkan klien untuk melakukan prosedur sebelum minum obat
-  Informasikan apa yang dilakukan jika dosis obat hilang
-  Informasikan akibat  tidak minum obat
-  Informasikan efek samping obat
-  Jelaskan tanda dan gejala over dosis obat
-  Jelaskan cara menyimpan obat
-  Jelaskan interaksi obat
-  Jelaskan cara mencegah atau mengurangi efek samping obat
-  Berikan informasi tertulis tentang aksi, tujuan, efek samping obat, dll
4

Sindroma Defisit Perawatan Diri

(kurang perawatan diri : mandi, berpakaian, makan, dan toileting)

Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri

Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting


Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama … x 24 jam, klien mampu melakukan perawatan diri: Activities  of Daily Living (ADL), dengan indikator:
-          makan
-          berpakaian
-          toileting
-          mandi
-          berhias
-          hygiene
-          oral hygiene
-          ambulasi: berjalan
-          ambulasi: wheelchair
-          transfer performance

Keterangan:
1:  bergantung total
2 : dibantu orang dan alat
3 ; dibantu orang
4 : dibantu alat
5:  mandiri
1.Bantu dalam perawatan diri (mandi, berpakaian, berhias, makan, toileting)
Definisi : membantu pasien untuk memenuhi ADL
Intervensi :
§  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
§  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
§  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.
§  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
§  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
§  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
§  Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
§  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. 

DISCHARGE PLANNING
1.        PENGERTIAN
Hiperplasia prostat benigna adalah suatu keadaan dimana kelenjar prostat mengalami pembesaran, memanjang ke atas ke dalam kandung kencing dan menyumbat aliran air kencing dengan menutup lubang berkemih/buang air kecil. BPH merupakan kondisi penyakit yang paling umum pada pria lansia.

2. TANDA DAN GEJALA:
  • Sering berkemih (buang air kecil)
  • Sering terbangun malam hari untuk buang air kecil
  • Perasaan ingin buang air kecil  yang mendesak/tidak dapat ditunda
  • Nyeri saat buang air kecil
  • Pancaran air kencing  melemah
  • Rasa tidak puas sehabis buang air kecil,
  • Kalau mau buang air kecil  harus menunggu lama
  • Jumlah air kencing menurun dan harus mengedan saat buang air kecil
  • Aliran air kencing  tidak lancar/terputus-putus
  • Air kencing  terus menetes setelah berkemih
  • Gejala umum seperti keletihan, tidak nafsu makan, mual muntah, dan rasa tidak nyaman pada lambung

3. PENATALAKSANAAN:
§  Observasi : pada pasien dengan keluhan ringan. Mencakup nasehat mengurangi minum setelah makan malam, mengurangi minum kopi dan tidak diperbolehkan minum alkohol. Setiap 3 bulan  kontrol
§  Terapi obat, dapat menurunkan gangguan aliran air seni dan mengurangi gejala.
§  Terapi bedah
Prostatektomi dilakukan untuk membuang jaringan prostat yang mengalami perbesaran.

4. HAL- HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DI RUMAH
-          Menjaga masukan nutrisi yang seimbang dan adekuat (cukup)
-          Jus buah dan sayuran tinggi serat dapat digunakan untuk memudahkan buang air besar dan mencegah mengejan yang berlebihan.
-          Latihan otot-perineal dilakukan dengan menekan bokong bersamaan, tahan posisi ini, rileks. Latihan ini dapat dilakukan 10 sampai 20 kali setiap jam ketika duduk atau berdiri.
-          Coba untuk memutuskan aliran air kencing setelah mulai buang air kecil, tunggu beberapa detik  dan kemudian lanjutkan.
-          Dianjurkan untuk berkemih secepatnya ketika merasakan keinginan untuk berkemih
-          Kembalinya Kemampuan mengontrol buang air kecil adalah proses yang bertahap, pasien dapat terus merasa berkemih tidak tuntas setelah dipulangkan dan rasa tersebut harus secara bertahap hilang (hingga 1 tahun)
-          Air kencing mungkin tampak keruh selama beberapa minggu setelah pembedahan dan kembali jernih ketika area prostat menyembuh
-          Dalam masa penyembuhan (6 - 8 minggu) pasien tidak boleh melakukan aktivitas seperti mengejan ketika buamg air besari, mengangkat barang berat. Hal ini dapat meningkatkan tekanan pada pembuluh darah balik  dan menyebabkan keluarnya darah
-          Pasien harus menghindari  perjalanan jarak jauh  dengan motor dan latihan berat yang dapat meningkatkan perdarahan.
-          Makanan pedas, alkohol dan kopi dapat menyebabkan ketidaknyamanan.
-          Minum cukup cairan (paling sedikit 3000-4000 ml) untuk mencegah dehidrasi, yang dapat meningkatkan terbentuknya jendalan darah dan menyumbat aliran air kencing
-          Tanda-tanda seperti perdarahan, keluarnya jendalan darah, penurunan aliran air kencing, atau gejala infeksi saluran kemih harus dilaporkan ke dokter.
-          Minum obat  sesuai dengan yang diresepkan

DAFTAR PUSTAKA


Johnson, M; Maas, M; Moorhead, S. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC). Mosby: Philadelphia

Mansjoer, A, et all, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I, Media Aesculapis, Jakarta

McCloskey, J dan Bulechek, G. 2000. Nursing Interventions Classification (NIC). Mosby: Philadelphia

Nanda (2000), Nursing Diagnosis: Prinsip-Prinsip dan Clasification, 2001-2002, Philadelphia, USA.

Smeltzer, S.C, 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth, Vol 2,  EGC, Jakarta




Tidak ada komentar: