Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: ASUHAN KEPERAWATAN BAYI DENGAN ASFIKSIA NEONATORUM APLIKASI NANDA, NOC, NIC

A. Pengertian

Asfiksia Neonatorum adalah suatu keadaan dimana bayi tidak dapat bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir ( Wiknjosastro, 1999 ).

B. Etiologi

Chamberlain (1997) mengemukakan bahwa gangguan yang timbul pada akhir kehamilan atau persalinan hampir selalu disertai dengan anoksia / hipoksia janin dan berakhir dengan aspiksia neonatus.

Towell (1996) mengajukan penggolongan penyebab kegagalan pernafasan pada bayi terdiri dari :

1. Faktor Ibu

a. Hipoksia ibu, ini terjadi karena hipoventilasi akibat pemberian obat analgetik atau anestesi dalam.

b. Gangguan aliran darah uterus, mengurangnya aliran darah pada uterus akan menyebabkan berkurangnya pengaliran O2 ke placenta dan demikian pula ke janin. Hal ini sering ditemukan pada keadaan :

1) Gangguan kontraksi uterus : hipertoni, hipotoni, atau tetani uterus karena obat

2) Hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan

3) Hipertensi pada eklamasia

2. Faktor Placenta, misal : solusio placenta.

3. Faktor Fetus : kompresi umbilkalis akan mengakibatkan terganggunya aliran darah dan pembuluh darah umbilikus dan menghambat pertukaran gas antara ibu dan janin, dapat terjadi pada keadaan tali pusat menumbung, tali pusat melilit leher, kompres tali pusat pada persalinan sungsang antara janin dan jalan lahir.

4. Faktor neonatus

Depresi pusat pernafasan pada BBL dapat terjadi karena pemakaian obat anestesia yang berlebihan pada ibu.

5. Faktor antepartum

Umur ibu > 35 tahun, kehamilan kurang bulan, kehamilan ganda, dismatur, riwayat IUFD infeksi pada ibu, kecanduan obat pada ibu, cacat bawaan, ibu dengan DM, anemia, perdarahan trimester II / III, oligohidramnion.

6. Faktor Intra partum

Sectio Caesaria, persalinan kurang bulan, pemakaian anestesi umum, KPD > 24 jam.

C. Patofisiologi Asfiksia

Dalam kehidupan intrauterin paru-paru tidak berperan dalam pertukaran gas. Dalam keadaan hamil, alveoli janin berisi cairan yang dibentuk dalam paru-paru. Pada saat kelahiran diperlukan tekanan yang besar untuk mengeluarkan cairan tersebut sehingga paru-paru dapat berkembang untuk pertama kalinya. Pernafasan pertama memerlukan tekanan 2-3 kali lebih tinggi daripada pernafasan selanjutnya.

Pada saat proses persalinan, kontraksi uterus dapat mempercepat pengeluaran cairan, sebagian cairan paru masuk rongga perivaskuler dan diabsorbsi ke dalam aliran darah dan limfe paru-paru. Pada saat bayi bernafas alveoli akan mengembang sehingga cairan paru-paru akan berganti dengan udara.

Masalah pengeluaran cairan paru terjadi pada bayi yang paru-parunya tidak berkembang dengan baik saat pernafasan pertama. Ini dapat dilihat pada bayi lahir dengan apnea. Bayi yang tidak pernah bernafas dapat diasumsi bahwa pangembangan alveoli tidak terjadi dan tetap terisi cairan. Melakukan pernafasan buatan pada bayi seperti ini diperlukan tekanan tambahan.

Tanda dan Gejala

1 Penilaian apgar score.

Penilaian asfiiksia secara APGAR mempunyai hubungan yang bermakna dengan kejadian asfiksia pada BBL.

Patokan klinis yang dinilai :

a. Menghitung frekwensi jantung

b.Melihat usaha bernafas

c. Melihat tonus otot

d. Melihat reflek rangsangan

e. Memperhatikan warna kulit

Tabel APGAR SCORE

Tanda	O	1	2
Frekwensi jantung	Tidak ada	< 100 / menit	> 100 / menit
Usaha bernafas	Tidak ada	Lambat tak teratur	Menangis kuat
Tonus otot	Lumpuh	Extremitas fleksi sedikit	Gerakan pasif
Reflek	Tidak ada	Gerak sedikit	Menangis
Warna	Biru / pucat	Tubuh kemerahan, extremitas biru	Tubuh ekstremitas kemerahan

2 Tingkatan asfiksia

a. Asfiksia ringan / bayi normal : nilai apgar score 7-9

b.Asfiksia sedang : nilai apgar score 4-6

c. Asfiksia berat : nilai apgar 0-9

D. Komplikasi Asfikasi

1.Asidosis respiratorik

Bila berlanjut dan tubuh bayi akan terjadi proses metabolisme anaerobik berupa glikolisis glikogen tubuh, sehingga sumber glikogen tubuh, jantung dan hati akan berkurang, asam organik yang terjadi akibat metabolisme ini akan menimbulkan asidosis metabolik

2.Hilangnya sumber glikogen dalam jantung akan mempengaruhi fungsi jantung.

3.Terjadinya asidosis metabolik akan mengakibatkan menurunnya sel jaringan termasuk otot jantung sehingga menimbulkan kelemahan jantung.

4.Kerusakan sel otak akibat asidosis dan gangguan kardiovaskuler.

5.Odem otak, perdarahan intra / periventrikuler

6.Gangguan kognitif, gangguan tingkah laku, retardasi mental, epilepsi atau cerebral palsy di kemudian hari.

E. Penatalaksanaan

Prinsip dasar resusitasi (Wiknjosastro, 2001)

1 Memberikan lingkungan yang baik pada bayi dan mengusahakan saluran pernafasan yaitu agar oksigenasi dan pengeluaran CO2 berjalan lancar.

2 Memberikan bantuan pernafasan secara aktif pada bayi yang menunjukkan usaha peernafasan lemah.

3 Melakukan koreksi terhadap asidosis yang terjadi.

4 Menjaga agar sirkulasi darah tetap baik.

Kriteria bayi yang perlu resusitasi :

1 Apnea primer : napas cepat, tonus otot berkurang, kulit kebiruan

2 Apena sekunder : napas megap-megap yang dalam, denyut jantung menurun, bayi terlihat lemas (flacid) napas makin lama makin lemah, tidak berespon terhadap rangsang.

Tanda penilaian :

1 Pernafasan

2 Denyut jantung

3 Warna kulit

4 Apgar score

Score apgar tidak dipakai untuk menentukan kapan harus dimulai resusitasi tetapi merupakan cara yang efektif untuk menilai kondisi bayi. Penilaian harus segera dilaksanakan setelah lahir tidak usah menunggu penilaian score apgar menit pertama.

Tindakan resusitasi bayi : A B C resusitasi

1. Assesment / Airway / Agitatim

a. Observasi warna, suara, aktivitas bayi

b. Tanda vital : heart rate, pernafasan, kapillary refill

c. Cek kepatenan jalan nafas (airway) : bersihkan nasopharing dan mulut

d. Agitale (stimulasi janin) : menggosok punggung agar bayi menangis sehingga ada usaha bernafas.

2. Breathing

a. Melakukan rangsang taksil untuk memulai pernafasan.

b. Melakukan ventilasi tekanan positif (VTP) bila perlu seperti:

Ø Sungkup ~ Balon

Ø Pipa ET ~ Balon

3. Circulation / Cardiac

Bila heart rate 60 kali / menit atau 80 kali / menit dan tak ada perbaikan, kompresi dada harus dilakukan. Asisten mengecek nadi perifer bayi (femoralis, brakhialis, karotis, atau radialis) dan kapillary refill untuk mengkaji efektifitas kompresi. Tujuan kompresi dada adalah untuk bayi dengan sirkulasi yang rendah atau tak ada, kompresi dada dianjurkan 120 kali / menit atau 2 kali / detik. Selalu diiringi pernafasan.

Obat-obatan yang dipakai

a. Epineprin 1: 10.000 ~ ampul 3 ml atau 1 ml

b. Nalokson hidroklorida 4.4 mg / ml ~ ampul 1 ml atau 1.0 mg / ml ~ ampul 2 ml.

c. Volume ekspander : 5% larutan garam abvulin, Nacl 0.9 %, RL

d. Bikarbonat natrikus 4,25 (5 mg / 10 ml)

e. Dektrosa 10%, 250 ml

f. Aqua steril, 30 ml

g. Nacl biasa, 30 ml

F. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Identitas orang tua

b. Identitas bayi baru lahir :

Ø Tanggal lahir……………jam…..

Ø Jenis kelamin……………

Ø Kelahiran tunggal / ganda

Ø Lahir hidup / mati

Ø Ukuran : BB, PB, LK, LD, LLA.

Ø Apgar score:……….

c. Riwayat Persalinan :

Ø Cara persalinan………ditolong oleh…………atas indikasi…………… Persalinan di……………

Ø Lama persalinan kala I : ……………. Perdarahan ………………

Ø Lama persalinan kala II : ………………

Ø Ketuban lama pecah : warna……….Bau…………

d. Pemeriksaan fisik

1) Tanggal………jam…..

2) Keadaan umum tampak lemah

3) Kepala : bentuk mesocephal, ubun-ubun besar sudah menutup.

4) Mata : sklera tak ikterik, konjungtifa tak anemis

5) Hidung : bentuk simetris, ada cuping hidung, nampak megap-megap, belum napas

6) Telinga : bentuk simetris, tak ada kotoran

7) Mulut : bibir sianosis, membran mukosa tak kering

8) Leher : tak ada pembesaran kelenjar tiroid

9) Dada : bentuk simetris, ada retraksi dada

10) Frekuensi nafas < 30 kali/menit, atau apena (henti napas > 20 detik)

11) Jantung : denyut jantung < 100 kali/menit

12) Paru-paru : masih terdengar suara nafas tambahan ( ronkhi basah +)

13) Abdomen : meteorismus + tali pusat berwarna putih dan masih basah

14) Kulit : warna kulit sianosis

15) Extremitas : tak ada tonus otot, tonus otot sedikit/lemah

16) Refleks : tak ada reflek moro

2.Diagnosa keperawatan

1) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi

2) Hipotermi berhubungan dengan terpapar lingkungan dingin

3) Resiko infeksi berhubungan dengan presedur invasif.

4) Pola makan bayi tidak efektif b.d kegagalan neurologik

Rencana Keperawatan

No	Dianogsa Keperawatan	Tujuan	Intervensi
1.	Pola napas tidak efektif b.d hipoventilasi. Batasan karakteristik : - Bernapas menggunakan otot napas tambahan. - Dispnea - Napas pendek - Frekwensi napas < 25 kali / menit atau > 60 kali / menit	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…X 24 jam, diharapkan pola napas bayi efektif dengan kriteria : Status Respirasi : Ventilasi (0403) : - Pernapasan pasien 30-60X/menit. - Pengembangan dada simetris. - Irama pernapasan teratur - Tidak ada retraksi dada saat bernapas - Inspirasi dalam tidak ditemukan - Saat bernapas tidak memakai otot napas tambahan - Bernapas mudah tidak ada suara napas tambahan	Manajemen Jalan Napas (3140) : 1. Buka jalan napas 2. Posisikan bayi untuk memaksimalkan ventilasi dan mengurangi dispnea 3. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan 4. Identifikasi bayi perlunya pemasangan alat jalan napas buatan 5. Keluarkan sekret dengan suctin 6. Monitor respirasi dan ststus oksigen bila memungkinkan Monitor Respirasi (3350) : 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan upaya bernapas 2. Monitor pergerakan, kesimetrisan dada, retraksi dada dan alat bantu pernapasan 3. Monitor adanya cuping hidung 4. Monitor pada pernapasan: bradipnea, takipnea, hiperventilasi, respirasi kusmaul, cheyne stokes, apnea 5. Monitor adanya penggunaan otot diafragma 6. Auskultasi suara napas, catat area penurunan dan ketidakadanya ventilasi dan bunyi napas.
2.	Hipotermi b.d terpapar lingkungan dingin. Batasan karakteristik : - Pucat - Kulit dingin - Suhu tubuh di bawah rentang normal - Menggigil - Kuku sianosis - Pengisian kapiler lambat	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…X 24 jam hipotermi teratasi de-ngan indicator : Termoregulasi Neonatus (0801) : - Suhu axila 36-37˚ C - RR : 30-60 X/menit - Warna kulit merah muda - Tidak ada distress respirasi - Tidak menggigil - Bayi tidak gelisah - Bayi tidak letargi	Pengobatan Hipotermi (3800) : 1 Pindahkan bayi dari lingkungan yang dingin ke tempat yang hangat (di dalam incubator atau di bawah lampu sorot) 2 Bila basah segera ganti pakaian bayi dengan yang hangat dan kering, beri selimut 3 Monitor suhu bayi 4 Monitor gejala hipotermi : fatigue, lemah, apatis, perubahan warna kulit. 5 Monitor status pernapasan 6 Monitor intake/output
3	Resiko infeksi Faktor Resiko : 1. Prosedur invasif 2. Ketidak adanya pera-watan imun buatan 3. Malnutrisi	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…X 24 jam bayi diharapkan terhin-dar dari tanda dan gejala infeksi dengan indicator : Status Imun (0702) : - RR : 30-60X/menit - Irama napas teratur - Suhu 36-370 C - Integritas kulit baik - Integritas nukosa baik - Leukosit dalam batas normal	Mengontrol Infeksi (6540) : 1. Bersihkan box / incubator setelah dipakai bayi lain 2. Pertahankan teknik isolasi bagi bayi ber-penyakit menular 3. Batasi pengunjung 4. Instruksikan pada pengunjung untuk cuci tangan sebelum dan sesudah berkunjung 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan 6. Cuci tangan sebelum dan sesudah mela-kukan tindakan keperawatan 7. Pakai sarung tangan dan baju sebagai pelindung 8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat 9. Ganti letak IV perifer dan line kontrol dan dressing sesuai ketentuan 10. Tingkatkan intake nutrisi 11. Beri antibiotik bila perlu. Mencegah Infeksi (6550) 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 2. Batasi pengunjung 3. Skrining pengunjung terhadap penyakit menular 4. Pertahankan teknik aseptik pada bayi beresiko 5. Bila perlu pertahankan teknik isolasi 6. Beri perawatan kulit pada area eritema 7. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, dan drainase 8. Dorong masukan nutrisi yang cukup 9. Berikan antibiotik sesuai program
4.	Pola makan bayi tidak efektif b.d kegagalan neurologik Batasan karakteristik : - Tidak mampu dalam menghisap, menelan dan bernafas - Tidak mampu dalam memulai atau menunjang penghisapan efektif	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … X 24 jam pola makan bayi efektif	Enteral Tube Feeding (1056) : - Pasang NGT / OGT - Monitor ketepatan insersi NGT / OGT - Cek peristaltic usus - Monitor terhadap muntah / distensi abdomen - Cek residu 4-6 jam sebelum pemberian enteral