A.
Definisi
Diabetes melitus adalah keadaan hiperglikemi kronik
disertai dengan berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang
menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh
darah disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop
elektron.
Ada
beberapa tipe diabetes melitus yang dibedakan berdasarkan penyebab, perjalanan
klinik dan terapinya. Klasifikasi diabetes yang utama adalah :
1.
Tipe I : Diabetes melitus tergantung insulin (insulin
dependent diabetes melitus/IDDM)
2.
Tipe II : Diabetes melitus tidak tergantung insulin
(non insulin dependent diabetes mellitus/NIDDM)
3.
Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau
sindrom lainnya.
4.
Diabetes melitus gestasional (gestational diabetes melitus/GDM)
B.
Etiologi
1.
Diabetes tipe I
Diabetes tipe I ditandai oleh penghancuran sel-sel beta pankreas.
Kombinasi faktor genetik, imunologi dan mungkin pula lingkungan diperkirakan
turut menimbulkan destruksi sel beta.
Faktor-faktor genetik. Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I
itu sendiri, tetapi mewarisi suatu kecenderungan atau predisposisi genetik ke arah
terjadinya diabetes tipe I. kecenderungan ini ditemukan pada individu yang
memiliki tipe antigen HLA(human leucocyt antigen) tertentu. HLA merupakan
kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen transplantasi dan proses imun
lainnya. Resiko terjadinya diabetes tipe I meningkat tiga hingga lima kali
lipat pada individu yang memiliki salah satu dari kedua tipe HLLA tersebut.
Faktor-faktor imunologi. Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya
suatu respon otoimun. Respon ini merupakan respon abnormal dimana antibodi
terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi pada jaringan tersebut
yang dianggapnnya seolah-olah jaringan asing.
Factor-faktor ;lingkungan. Adanya faktor eksternal yang dapat memicu
proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta.
2.
Diabetes tipe II
Faktor genetik diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya
resistensi insulin. Selain itu terdapat pula faktor-faktor resiko tertentu yang
berhubungan dengan proses terjadinya diabetes melitus II. Faktor-faktor ini
adalah :
o Usia
resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun.
o Obesitas
o Riwayat
keluarga
o Kelompok
etnik
C.
Patofisiologi
Diabetes tipe I. Pada diabetes tipe satu terdapat
ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel beta pankreas telah
dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemi puasa terjadi akibat produkasi
glukosa yang tidak terukur oleh hati. Di samping itu glukosa yang berasal dari
makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan
menimbulkan hiperglikemia posprandial (sesudah makan).
Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi maka
ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar,
akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urin (glukosuria). Ketika glukosa yang
berlebihan di ekskresikan ke dalam urin, ekskresi ini akan disertai pengeluaran
cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan diuresis osmotik.
Sebagai akibat dari kehilangan cairan berlebihan, pasien akan mengalami
peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia).
Defisiensi insulin juga akan menggangu metabolisme
protein dan lemak yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat
mengalami peningkatan selera makan
(polifagia), akibat menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup
kelelahan dan kelemahan. Dalam keadaan normal insulin mengendalikan
glikogenolisis (pemecahan glukosa yang disimpan) dan glukoneogenesis
(pembentukan glukosa baru dari dari asam-asam amino dan substansi lain), namun
pada penderita defisiensi insulin, proses ini akan terjadi tanpa hambatan dan
lebih lanjut akan turut menimbulkan hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak
yang mengakibatkan peningkatan produksi badan keton yang merupakan produk
samping pemecahan lemak. Badan keton merupakan asam yang menggangu keseimbangan
asam basa tubuh apabila jumlahnya berlebihan. Ketoasidosis yang diakibatkannya
dapat menyebabkan tanda-tanda dan gejala seperti nyeri abdomen, mual, muntah,
hiperventilasi, nafas berbau aseton dan bila tidak ditangani akan menimbulkan
perubahan kesadaran, koma bahkan kematian. Pemberian insulin bersama cairan dan
elektrolit sesuai kebutuhan akan memperbaiki dengan cepat kelainan metabolik
tersebut dan mengatasi gejala hiperglikemi serta ketoasidosis. Diet dan latihan
disertai pemantauan kadar gula darah yang sering merupakan komponen terapi yang
penting.
Diabetes tipe II. Pada diabetes tipe II terdapat dua
masalah utama yang berhubungan dengan insulin yaitu resistensi insulin dan
gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus
pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan resptor tersebut,
terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa di dalam sel. Resistensi
insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini.
Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan
glukosa oleh jaringan.
Untuk mengatasi resistensi insulin dan untuk mencegah
terbentuknya glukosa dalam darah, harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang
disekresikan. Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat
sekresi insulin yang berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan pada
tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun demikian, jika sel-sel beta
tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa
akan meningkat dan terjadi diabetes tipe II. Meskipun terjadi gangguan sekresi
insulin yang merupakan ciri khas DM tipe II, namun masih terdapat insulin
dengan jumlah yang adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan produksi badan
keton yang menyertainya. Karena itu ketoasidosis diabetik tidak terjadi pada
diabetes tipe II. Meskipun demikian, diabetes tipe II yang tidak terkontrol
dapat menimbulkan masalah akut lainnya yang dinamakan sindrom hiperglikemik
hiperosmoler nonketoik (HHNK).
Diabetes tipe II paling sering terjadi pada penderita
diabetes yang berusia lebih dari 30 tahun dan obesitas. Akibat intoleransi
glukosa yang berlangsung lambat (selama bertahun-tahun) dan progresif, maka
awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalanya dialami
pasien, gejala tersebut sering bersifat ringan dan dapat mencakup kelelahan,
iritabilitas, poliuria, polidipsi, luka pada kulit yang lama sembuh-sembuh,
infeksi vagina atau pandangan yang kabur (jika kadra glukosanya sangat tinggi).
D.
Manifestasi klinik
Gejala
khas diabetes melitus adalah polifagi, polidipsi dan poliuria, lemas dan berat
badan turun. Gejala lain yang mungkin dikeluhkan pasien adalah kesemutan,
gatal, mata kabur dan impotensi pada pria serta pruritis vulva pada wanita.
Selain itu juga terjadi peningkatan kadar gula darah yaitu kadar gula darah
puasa lebih dari 120 mg/dl dan kadar gula darah sewaktu lebih dari 200 mg/dl.
E.
Komplikasi
1.
Akut : hipoglikemia dan hiperglikemia
2.
Komplikasi menahun Diabetes Mellitus
a.
Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar,
penyakit jantung koroner (cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah kapiler).
b.
Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil,
retinopati, nefropati.
c.
Neuropati saraf sensonik (berpengaruh pada ekstrimitas),
saraf otonom berpengaruh pada gastro intestinal, kardiovaskuler
d.
Proteinuria
e.
Kelainan koroner
f.
Ulkus / gangrene
Terdapat
lima grade ulkus diabetikum antara lain
F.
Pemeriksaan penunjang
Kriteria yang melandasi penegakan
diagnosa DM adalah kadar glukosa darah yang meningkat secara abnormal. Kadar
gula darah plasma pada waktu puasa yang besarnya diatas 120 mg/dl atau kadar
glukosa darah sewaktu diatas 200 mg/dl pada satu kali pemeriksaan atau lebih
merupaka kriteria diagnostik penyakit DM.
G.
Penatalaksanaan
1.
Medis
Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan
aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya
komplikasi vaskuler serta neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM
adalah mencapai kadar glukosa darah normal tanpa terjadi hipoglikemia dan
gangguan serius pada pola aktivitas pasien.
Ada lima komponen dalam
penatalaksanaan DM, yaitu :
1.
Diet
Syarat diet DM hendaknya dapat :
a.
Memperbaiki kesehatan umum penderita
b.
Mengarahkan pada berat badan normal
c.
Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik
d.
Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita
e.
Menarik dan mudah diberikan
Prinsip diet DM, adalah :
a.
Jumlah sesuai kebutuhan
b.
Jadwal diet ketat
c.
Jenis : boleh dimakan / tidak
Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan
dengan kandungan kalorinya :
|
a. Diit DM I
|
1100 kalori
|
e. Diit DM V
|
1900 kalori
|
||
|
b. Diit DM II
|
1300 kalori
|
f. Diit DM VI
|
2100 kalori
|
||
|
c. Diit DM III
|
1500 kalori
|
g. Diit DM VII
|
2300 kalori
|
||
|
d. Diit DM IV
|
1700 kalori
|
h. Diit DM VIII
|
2500 kalori
|
||
|
Diit I s/d III : diberikan kepada
penderita yang terlalu gemuk
|
diberikan kepada penderita yang
terlalu gemuk
|
||||
|
Diit IV s/d V
|
diberikan kepada penderita dengan berat badan normal
|
||||
|
Diit VI s/d VIII
|
diberikan kepada penderita kurus, diabetes remaja, atau
diabetes komplikasi.
|
||||
Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah
diikuti pedoman 3 J yaitu :
- jumlah kalori yang diberikan harus
habis, jangan dikurangi atau ditambah
- jadwal diit harus sesuai dengan
intervalnya
- jenis makanan yang manis harus
dihindari
Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus
disesuaikan oleh status gizi penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan
menghitung Percentage of Relative Body Weight (BBR = berat badan normal)
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari
bagi penderita DM, adalah :
Ø Meningkatkan kepekaan
insulin, apabila dikerjakan setiap 1 1/2 jam sesudah makan, berarti pula mengurangi
insulin resisten pada penderita dengan kegemukan atau menambah jumlah reseptor
insulin dan meningkatkan sensivitas insulin dengan reseptornya.
Ø Mencegah kegemukan bila
ditambah latihan pagi dan sore
Ø Memperbaiki aliran perifer
dan menambah suplai oksigen
Ø Meningkatkan kadar
kolesterol – high density lipoprotein
Ø Kadar glukosa otot dan
hati menjadi berkurang, maka latihan akan dirangsang pembentukan glikogen baru.
Ø Menurunkan kolesterol
(total) dan trigliserida dalam darah karena pembakaran asam lemak menjadi lebih
baik.
3.
Penyuluhan
Penyuluhan merupakan salah satu bentuk penyuluhan
kesehatan kepada penderita DM, melalui bermacam-macam cara atau media misalnya
: leaflet, poster, TV, kaset video, diskusi kelompok, dan sebagainya.
4.
Obat
a.
Tablet OAD (Oral Antidiabetes)
1)
Mekanisme kerja sulfanilurea
Obat ini bekerja dengan cara menstimulasi pelepasan insulin
yang tersimpan, menurunkan ambang sekresi insulin dam meningkatkan sekresi
insulin sebagai akibat rangsangan glukosa. Obat golongan ini biasanya diberikan
pada penderita dengan berat badan normal dan masih bisa dipakai pada pasien
yang berat badannya sedikit lebih.
2)
Mekanisme kerja Biguanida
Biguanida tidak mempunyai efek
pankreatik, tetapi mempunyai efek lain yang dapat meningkatkan efektivitas
insulin, yaitu :
a)
Biguanida pada tingkat prereseptor → ekstra pankreatik
-
Menghambat absorpsi karbohidrat
-
Menghambat glukoneogenesis di hati
-
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
b)
Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah
reseptor insulin
c)
Biguanida pada tingkat pascareseptor : mempunyai efek
intraselluler
b.
Insulin
1)
Indikasi penggunaan insulin
a)
DM tipe I
b)
DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan
OAD
c)
DM kehamilan
d)
DM dan gangguan faal hati yang berat
e)
DM dan gangguan infeksi akut (selulitis, gangren)
f)
DM dan TBC paru akut
g)
DM dan koma lain pada DM
h)
DM operasi
i)
DM patah tulang
j)
DM dan underweight
k)
DM dan penyakit Graves
2)
Beberapa cara pemberian insulin
a)
Suntikan insulin subkutan
Insulin regular mencapai puncak kerjanya pada
1 – 4 jam, sesudah suntikan subcutan, kecepatan absorpsi di tempat suntikan
tergantung pada beberapa faktor antara lain :
Ø Lokasi suntikan
Ada 3 tempat
suntikan yang sering dipakai yaitu dinding perut, lengan, dan paha. Dalam
memindahkan suntikan (lokasi) janganlah dilakukan setiap hari tetapi lakukan
rotasi tempat suntikan setiap 14 hari, agar tidak memberi perubahan kecepatan
absorpsi setiap hari.
Ø Pengaruh latihan pada
absorpsi insulin
Latihan akan mempercepat absorpsi apabila
dilaksanakan dalam waktu 30 menit setelah suntikan insulin karena itu
pergerakan otot yang berarti, hendaklah dilaksanakan 30 menit setelah suntikan.
Ø Pemijatan (Massage)
Pemijatan juga akan mempercepat absorpsi insulin
Ø Suhu
Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan
mempercepat absorpsi insulin.
Ø Dalamnya suntikan
Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin
dicapai. Ini berarti suntikan intramuskuler akan lebih cepat efeknya daripada
subcutan.
b)
Suntikan intramuskular dan intravena
Suntikan intramuscular dapat digunakan pada koma diabetik
atau pada kasus-kasus dengan degradasi tempat suntikan subkutan. Sedangkan
suntikan intravena dosis rendah digunakan untuk terapi koma diabetic.
5.
Cangkok pankreas
Pendekatan terbaru untuk cangkok adalah segmental dari donor hidup
saudara kembar identik
I.Pengkajian
1. Pengkajian
Fokus utama pengkajian pada klien Diabetes Mellitus adalah
melakukan pangkajian dengan ketat terhadap tingkat pengetahuan dan kemampuan
untuk melakukan perawatan diri. Pengkajian secara rinci adalah sebagai berikut
:
1)
Riwayat atau adanya factor resiko, Riwayat keluarga tentang
penyakit, obesitas, riwayat pankreatitis kronik, riwayat melahirkan anak lebih
dari 4 kg, riwayat glukosuria sselama stress (kehamilan, pembedahan, trauma,
infeksi, penyakit) atau terapi obat (glukokortikosteroid, diuretik tiasid,
kontrasepsi oral).
2)
Kaji terhadap manifestasi Diabetes Mellitus : poliuria,
polidipsia, polifagia, penurunan berat badan, pruritus vulvular, kelelahan,
gangguan penglihatan, peka rangsang, dan kram otot. Temuan ini menunjukkan
gangguan elektrolit dan terjadinya komplikasi aterosklerosis.
3)
Pemeriksaan Diagnosis
a)
Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200
mg/dl). Biasanya, tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar
glukosa meningkat dibawah kondisi stress.
b)
Gula darah puasa normal atau diatas normal.
c)
Hemoglobin glikolisat diatas rentang normal.
d)
Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.
e)
Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat
menandakan ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada
terjadinya aterosklerosis.
4)
Kaji pemahaman pasien tentang kondisi, tindakan, pemeriksaan
diagnostik dan tindakan perawatan diri untuk mencegah komplikasi.
5)
Kaji perasaan pasien tentang kondisi penyakitnya.
J. Diagnosa yang mungkin muncul
1.
Nyeri akut b.d agen injuri biologis (penurunan perfusi
jaringan perifer/hipoksia perifer).
2.
Kerusakan integritas jaringan b.d faktor mekanik ;
adanya abses akibat injuri eksterna/luka tusuk.
3.
Defisit volume cairan b.d kegagalan mekanisme
pengaturan absorbsi cairan.
4.
Perfusi jaringan tidak efektif b.d hipoksemia
jaringan.
5.
Resiko cedera berhubungan dengan gangguan penglihatan
6.
gangguan pola napas b.d peningkatan respirasi
7.
kurang pengetahuan tentang perawatan, diit, latihan
b.d kurang informasi
8.
Cemas b.d
perubahan status kesehatan
Discharge Planning
1.
Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan
dan pengobatan yang diberikan.
2.
Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis
diabetik dan penanganan kedaruratan
3.
Simulasikan cara pemberian terapi
insulin mulai dari persiapan alat sampai penyuntikan dan lokai
4.
Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa
darah dan glukosa dalam urine
5.
Perencanaan diit, buat jadwal
6.
Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik
7.
Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi
daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya.
8.
Jelaskan komplikasi yang muncul
9.
Ajarkan mencegah infeksi : keberihan
kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat gigi yang halus.
Rencana
Keperawatan
RENCANA
KEPERAWATAN
|
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan
|
Intervensi
|
|
1
|
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis (
penurunan perfusi jaringan perifer)
|
NOC:
- Tingkat nyeri
- Nyeri terkontrol
- Tingkat kenyamanan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x
24 jam, klien dapat :
1. Mengontrol nyeri, dengan indikator :
· Mengenal faktor-faktor penyebab
· Mengenal onset nyeri
· Tindakan pertolongan non farmakologi
· Menggunakan analgetik
· Melaporkan
gejala-gejala nyeri kepada tim kesehatan.
· Nyeri terkontrol
2. Menunjukkan tingkat nyeri,
dengan indikator:
· Melaporkan nyeri
· Frekuensi nyeri
· Lamanya episode nyeri
· Ekspresi nyeri; wajah
· Perubahan respirasi rate
· Perubahan tekanan darah
· Kehilangan nafsu makan
|
Manajemen nyeri
â Kaji keluhan nyeri,
lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan beratnya nyeri.
â Observasi respon
ketidaknyamanan secara verbal dan non verbal.
â Pastikan pasien
menerima perawatan analgetik dengan tepat.
â Gunakan strategi
komunikasi yang efektif untuk mengetahui respon penerimaan pasien terhadap
nyeri.
â Evaluasi keefektifan
penggunaan kontrol nyeri
â Monitoring perubahan
nyeri baik aktual maupun potensial.
â Sediakan lingkungan
yang nyaman.
â Kurangi faktor-faktor
yang dapat menambah ungkapan nyeri.
â Ajarkan penggunaan
tehnik relaksasi sebelum atau sesudah nyeri berlangsung .
â Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk memilih tindakan selain obat untuk meringankan nyeri.
â Tingkatkan istirahat
yang adekuat untuk meringankan nyeri.
Manajemen
pengobatan
â Tentukan obat yang
dibutuhkan pasien dan cara mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis.
â Monitor efek teraupetik
dari pengobatan.
â Monitor tanda dan
gejala serta efek samping dari obat.
â Monitor interaksi obat.
â Ajarkan pada
pasien keluarga cara mengatasi efek
samping pengobatan.
Pengelolaan analgetik
â Periksa perintah medis
tentang obat, dosis & frekuensi obat analgetik.
â Periksa riwayat alergi
pasien.
â Pilih obat berdasarkan
tipe dan beratnya nyeri.
â Pilih cara pemberian IV
atau IM untuk pengobatan, jika mungkin.
â Monitor vital sign
sebelum dan sesudah pemberian analgetik.
â Kelola jadwal pemberian
analgetik yang sesuai.
â Evaluasi efektifitas
dosis analgetik, observasi tanda dan gejala efek samping, misal depresi
pernafasan, mual & muntah, mulut kering, & konstipasi.
â Kolaborasi dgn dokter
untuk obat, dosis & cara pemberian yg diindikasikan.
â Tentukan lokasi nyeri,
karakteristik, kualitas, dan keparahan sebelum pengobatan.
â Berikan obat dengan
prinsip 5 benar
|
|
2
|
Kerusakan integritas ja-ringan b.d faktor
mekanik : perubahan sirkulasi,
imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati).
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24
jam wound healing meningkat, dengan kriteria
-
Luka
mengecil dalam ukuran dan peningkatan granulasi jaringan.
|
Wound care
· Catat karateristik luka, tentukan ukuran
dan kedalaman luka dan klasifikasi pengaruh ulcers
· Catat karateristik cairan secret yang
keluar
· Bersihkan dengan cairan antibakteri
· Bilas dengan cairan NaCI 0,9 %
· Lakukan nekrotomi
· Lakukan tampon yang sesuai
· Dresing dengan kasa steril sesuai dengan
kebutuhan
· Lakukan pembalutan
· Pertahankan teknik dressing steril ketika
melakukan perawatan luka
· Amati setiap perubahan pada balutan
|
|
3
|
Defisit volume cairan b.d kegagalan mekanisme
pengaturan absorbsi cairan
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada pasien
selama 3x24 jam, pasien terbebas dari deficit volume cairan dengan kriteria
hasil :
1. Tanda vital dalam batas
normal
2. Hidrasi baik ; tidak
ada tanda-tanda dehidrasi, turgor kulit baik, membran mukosa mulut lembab dan
tidak ada rasa haus yang berlebihan
|
Fluid management :
· 1 . Pertahankan cairan intake dan output yang adekuat
· Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,)
· Monitor vital sign
· Monitor masukan cairan/
· makanan
· Dorong masukan oral
· Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
· Kolaborasi dengan dokter jika ada tanda
cairan berlebih muncul memburuk
|
|
4
|
Perfusi jaringan tidak efektif b.d hipoksemi
jaringan
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada pasien
selama 3x24 jam, perfusi jaringan efketif dengan kriteria hasil :
Sirkulasiyang baik, dengan kriteria hasil :
- Tekanan darah dalam batas normal
- Ekstremitas hangat
- Nadi perifer kuat
- Tidak ada perubahan warna
kulit ekstremitas
|
Manajemen sensasi perifer :
1. Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/ tumpul
2. Monitor adanya paralese
3. Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
4. Kolaborasi pemberian
analgetik
5. Monitor adanya
tromboplebitis
6. Diskusikan mengenai penyebab
perubahan sensasi
|
|
5
|
Ketidakseimbangan
nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d factor biologis.
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24
jam status nutrisi meningkat, dengan kriteria:
-
Intake
makan dan mi-numan adekuat
-
Energ
meningkat
|
Monitoring gizi
· Amati kecenderungan pengurangan dan
penambahan berat badan
· Monitor jenis dan jumlah latihan yang
dilaksanakan
· Monitor respon emosional klien ketika
ditempatkan pada suatu ke-adaan yang ada makanan
· Monitor lingkungan tempat makanan
· Amati rambut yang kering dan mudah rontok
· Monitor mual dan muntah
· Amati tingkat albumin, protein total,
hemoglobin dan kelemahan
· Monitor tingkat energi, rasa tidak enak
badan, keletihan dan kelemahan
· Amati jaringan penghubung yang pucat,
kemerahan dan kering
· Monitor masukan kalori dan bahan makanan
Manajemen nutrisi
· Kaji apakah klien ada alergi makanan
· Kerjasama dengan ahli gizi dalam
me-nentukan jumlah kalori, protein dan le-mak secara tepat sesuai dengan
kebu-tuhan klien
· Anjurkan masukan kalori sesuai kebutuhan
· Ajari klien tentang diet yang benar
sesuai kebutuhan tubuh
· Monitor catatan makanan yang masuk atas
kandungan gizi dan jumlah kalori
· Timbang berat badan secara teratur
· Anjurkan penambahan intake protein, zat
besi dan vit C yang sesuai
· Pastikan bahwa diet mengandung ma-kanan
yang berserat tinggi untuk mencegah sembelit
· Beri makanan protein tinggi, kalori
tinggi dan makanan bergizi yang sesuai
· Pastikan kemampuan klien untuk memenuhi
kebutuhan
Manajemen hiperglikemia
· Monitor gula darah sesuai indikasi
· Monitor tanda dan gejala poliuri,
poli-dipsi, poliphagia, keletihan, pandangan kabur atau sakit kepala
· Monitor tanda vital sesuai indikasi
· Kolaborasi dokter untuk pemberian insulin
· Pertahankan terapi IV line
· Berikan IV fluid sesuai kebutuhan
· Konsultasi dokter jika ada tanda
hiperglikemi menetap atau memburuk
· Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi
· Batasi latihan ketika gula darah > 250
mg/dl khususnya adanya keton pada urine
· Anjurkan banyak minum
· Monitor status cairan intake output
sesuai kebutuhan
|
|
6
|
Risiko infeksi b.d. prosedur invansif, tidak
adekuatnya pertahanan tubuh sekunder
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3X 24 jam klien tidak mengalami
infeksi, dengan kriteria :
Immune Status (0702)
- Tak ada tanda infeksi berulang (rubor,
kalor, tumor, dolor, fungsiolesa)
- Status respirasi dalam batas normal
- Suhu tubuh dalam batas normal
Knowledge :
Infection Control
- Menerangkan cara-cara penyebaran infeksi
dan factor yang berkontribusi
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
- Menjelaskan aktifitas yang dapat
meningkatkan resistensi terhadap infeksi
Risk Control
- Mengakui adanya resiko
- Monitor factor resiko lingkungan
- Mengembangkan strategi control risiko
yang efektif
- Menghindari eksposur yang mengancam
kesehatan
- Mengenali perubahan status kesehatan
|
Kontrol Infeksi
· Bersihkan lingkungan setelah dipakai
klien lain
· Batasi pengunjung bila perlu
· Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan klien
· Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
tangan
· Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
melakukan tindakan ke-perawatan
· Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
· Pertahankan lingkungan aseptic selama
pemasangan alat
· Ganti letak IV perifer dan line central
dan dressing sesuai petunjuk umum
· Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
· Tingkatkan intake nutrisi
· Kelola terapi antibiotic bila perlu
Proteksi Infeksi
· Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan local
· Monitor hasil laboratorium seperti :
hitung granulosit, WBC
· Monitor kerentanan terhadap infeksi
· Batasi pengunjug
· Saring pengunjung terhadap penyakit
menular
· Pertahankan teknik asepsis pada klien
yang beresiko
· Berikan perawatan kulit pada area epidema
· Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
· Dorong masukan nutrisi, cairan, dan
istirahat yang cukup
· Monitor perubahan tingkat energi
· Dorong peningkatan mobilitas dan latihan
· Instruksikan klien untuk minum
anti-biotic sesuai resep
· Ajarkan klien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
· Ajarkan cara menghindari infeksi
· Laporkan kecurigaan infeksi
Monitor vital Sign
· Pantau suhu tubuh setiap 8 jam
Enviroment management
· Batasi pengunjung yang sedang demam /
influenza / sakit infeksi
Health education
· Jelaskan mengapa sakit dan peng-obatan
meningkatkan resiko infeksi
· Anjurkan klien untuk menjaga ke-sehatan
personal untuk melindungi dari infeksi
· Ajarkan metode aman untuk pe-ngamanan /
penyiapan makanan
· Pengendalian infeksi : Ajarkan teknik
mencuci tangan
· Ajarkan tanda-tanda infeksi
· Anjurkan untuk lapor perawat / dokter
bila dirasakan muncul tanda-tanda infeksi
Medication Administration
· Kelola terapi sesuai advis
· Pantau efektivitas, keluhan yang muncul
pasca pemberian antibiotic
|
|
7
|
Resiko Injury b/d immobilisasi,
penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran
Definsi :
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan
dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan.
Faktor resiko :
Eksternal
-
Mode transpor atau cara perpindahan
- Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan
(contoh : agen nosokomial)
-
Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor
psikomotor
-
Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan
masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan)
-
Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)
-
Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam
masyarakat, mikroorganisme)
-
Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol,
kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain))
Internal
-
Psikolgik (orientasi afektif)
-
Mal nutrisi
-
Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle
cell, thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi.
-
Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
-
Disfugsi gabungan
-
Disfungsi efektor
-
Hipoksia jaringan
- Perkembangan
usia (fisiologik, psikososial)
-
Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)
|
NOC : Risk Kontrol
Kriteria Hasil :
v Klien terbebas dari cedera
v Klien mampu menjelaskan cara/metode
untukmencegah injury/cedera
v Klien mampu menjelaskan
factor resiko dari lingkungan/perilaku personal
v Mampumemodifikasi gaya hidup
untukmencegah injury
v Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
v Mampu mengenali
perubahan status kesehatan
|
NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
§ Sediakan lingkungan yang aman untuk
pasien
§ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu
pasien
§ Menghindarkan
lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
§ Memasang side rail tempat tidur
§ Menyediakan tempat
tidur yang nyaman dan bersih
§ Menempatkan saklar
lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
§ Membatasi pengunjung
§ Memberikan penerangan yang cukup
§ Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien.
§ Mengontrol lingkungan dari kebisingan
§ Memindahkan
barang-barang yang dapat membahayakan
§ Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
|
|
8
|
Kecemasan berhubungan dengan
kurang pengetahuan dan hospitalisasi
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak
jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom
(sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan
keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan
peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan
-
Gelisah
-
Insomnia
-
Resah
-
Ketakutan
-
Sedih
-
Fokus
pada diri
-
Kekhawatiran
-
Cemas
|
NOC :
v Anxiety control
v Coping
Kriteria Hasil :
v Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
v Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
v Vital sign dalam batas normal
v Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
|
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
·
Gunakan pendekatan yang menenangkan
·
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
·
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
prosedur
·
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
takut
·
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
·
Dorong keluarga untuk menemani anak
·
Lakukan back / neck rub
·
Dengarkan dengan penuh perhatian
·
Identifikasi tingkat kecemasan
·
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
·
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
·
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
·
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
|
|
9
|
Pola Nafas tidak
efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan
tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan
pertukaran udara per menit
- Menggunakan
otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan
penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of
3-point position
- Pernafasan
pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Peningkatan
diameter anterior-posterior
- Pernafasan
rata-rata/minimal
§ Bayi : < 25
atau > 60
§ Usia 1-4 : <
20 atau > 30
§ Usia 5-14 :
< 14 atau > 25
§ Usia > 14 :
< 11 atau > 24
- Kedalaman
pernafasan
§ Dewasa volume
tidalnya 500 ml saat istirahat
§ Bayi volume
tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan
kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
-
Hiperventilasi
-
Deformitas tulang
-
Kelainan bentuk dinding dada
-
Penurunan energi/kelelahan
-
Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
-
Obesitas
-
Posisi tubuh
-
Kelelahan otot pernafasan
-
Hipoventilasi sindrom
-
Nyeri
-
Kecemasan
-
Disfungsi Neuromuskuler
-
Kerusakan persepsi/kognitif
-
Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
-
Imaturitas Neurologis
|
NOC :
v Respiratory status : Ventilation
v Respiratory status : Airway patency
v Vital sign Status
Kriteria Hasil :
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
v Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
|
NIC :
Airway Management
·
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
·
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
·
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
·
Pasang mayo bila perlu
·
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
·
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
·
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
·
Lakukan suction pada mayo
·
Berikan bronkodilator bila perlu
·
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
· Atur intake untuk
cairan mengoptimalkan keseimbangan.
· Monitor respirasi dan
status O2
Terapi Oksigen
v Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
v Pertahankan jalan nafas yang paten
v Atur peralatan oksigenasi
v Monitor aliran oksigen
v Pertahankan posisi pasien
v Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
v Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign Monitoring
§ Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
§ Catat adanya fluktuasi tekanan darah
§ Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
§ Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
§ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
§ Monitor kualitas dari nadi
§ Monitor frekuensi dan irama pernapasan
§ Monitor suara paru
§ Monitor pola pernapasan abnormal
§ Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
§ Monitor sianosis perifer
§ Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
§ Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
|
|
10
|
Kurang
Pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan
topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah,
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi,
tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
|
NOC :
v
Kowlwdge
: disease process
v
Kowledge
: health Behavior
Kriteria Hasil :
v
Pasien
dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan
program pengobatan
v Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
v Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
|
NIC :
Teaching : disease Process
·
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
pasien tentang proses penyakit yang spesifik
·
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana
hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
·
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
·
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
·
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
·
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
·
Hindari harapan yang kosong
·
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
·
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
· Diskusikan
pilihan terapi atau penanganan
·
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
·
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
·
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat
·
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar