A.
Pendahuluan
Bayi baru lahir (BBL) dengan kondisi normal
merupakan dambaan setiap pasangan orang tua.
Sebagian besar BBL (< 80%) akan lahir dengan kondisi normal. Hal ini sebagian besar merupakan kelanjutan
keberhasilan hasil konsepsi dan indikator pelayanan kesehatan maternal-neonatal
yang baik dan berkualitas. Namun ada
kalanya bayi yang lahir dalam keadaan normal dalam perjalanan hidupnya kemudian
menjadi bermasalah. Untuk itu diperlukan
kecermatan dan perhatian dalam perawatan BBL, meskipun terlahir normal.
Nasib anak yang dilahirkan dengan seksio sesarea
(SC) banyak tergantung dari keadaan yang menjadi alasan untuk melakukan
SC. Menurut statistik di negara-negara
dengan pengawasan antenatal dan intranatal yang baik, kematian perinatal pasca
SC berkisar 4-7%.
B.
Kriteria Bayi Normal
a.
Masa gestasi cukup bulan: 37-40 minggu
b.
Berat lahir 2500-4000 gram
c.
Lahir tidak dalam keadaan asfiksia:
(lahir menangis keras, nafas spontan dan teratur, skor Apgar >7.
d.
Tidak terdapat kelainan kongenital berat
C.
Langkah Promotif/Preventif
a.
Mempersiapkan kehamilan ibu dengan baik
dengan memperhatikan status nutrisi, kesehatan dan kesejahteraan ibu hamil
b.
Melaksanakan perawatan antenatal yang
teratur
c.
Melakukan perawatan perinatal esensial
d.
Mencegah persalinan prematur
e.
Melakukan resusitasi dengan baik dan
benar.
D.
Langkah Diagnosis
- Anamnesis
a.
Riwayat perawatan antenatal yang teratur
b.
Riwayat HPMT 9 hari pertama haid
terakhir)
c.
Riwayat kehamilan ibu baik; tidak ada
DM, preeklamsia / eklamsia, hipertensi, perdarahan antepartum
d.
Riwayat persalinan normal
e.
Riwayat bayi lahir langsung menagis
- Pemeriksaan fisik :
a.
Berat lahir 2500-4000 gram
b.
Tidak dijumpai tanda-tanda prematuritas
c.
Bayi bugar, menangis keras, tonus otot
baik, kulit kemerahan dan denyut jantung >100 kali/menit
d.
Tidak dijumpai kelainan kongenital
- Pemeriksaan penunjang
Biasanya
tidak diperlukan pemeriksaan penunjang, kecuali dalam keadaan ragu dan atau
untuk menghitung masa gestasi, maka dapat dilakukan pemeriksaan skor ballard
atau dubowitz
E.
Penatalaksanaan
Manajemen BBL normal
1
Perawatan esensial pasca persalinan yang
bersih dan aman, serta inisiasi pernafasan spontan (resusitasi), dilanjutkan
dengan
a.
Stabilisasi suhu atau jaga agar suhu
badan bayi tetap hangat dengan jalan membungkus badan dengan kain, selimut,
atau pakaian kering dan hangat, memakai tutup kepala, segera meletakkan pada
dada atau puting susu ibu, tidak memandikan sebelum berumur 6 jam.
b.
Pemeriksaan asi dini dan eksklusif,
dimulai pada 30 menit pertama
2
Pencegahan terhadap infeksi dan
pemberian imunisasi
3
Pemberian vitamin K, secara
intramuskuler atau oral, dosis injeksi 1 mg sekali pemberian, atau oral 2 mg
sekali pemberian atau 1 mg 3 kali pemberian (saat lahir, umur 3-10 hari, dan
umur 4-6 minggu).
4
Perawatan mata dengan pemberian tetes
mata antibiotika tetrasiklin atau klorampenikol.
5
Perawatan tali pusat dengan menjaga
kebersihan dan agar tetap kering tidak lembab.
6
Pemberian vaksin polio dan hepatitis B
pertama.
F.
Pemantauan
Terapi
- Bayi normal biasanya tidak memerlukan terapi lebih lanjut
Pemantauan lain:
- Meskipun bayi normal, tetap harus dipantau selama minimal 6 jam untuk melihat kemungkinan timbulnya bahaya, terutama hipotermi dan hipoglikemia serta gangguan nafas.
Pemantauan tumbuh kembang:
- Perlu kunjungan tindak lanjut pada bidan atau dokter
- Pemeriksaan imunisasi BCG pada usia 1 bulan
- Periksa teratur di klinik tumbuh kembang, pos yandu, puskesmas, bidan atau dokter praktek untuk memantau tumbuh kembangnya.
G. Asuhan keperawatan bayi baru lahir
normal
Pengkajian
- Pengkajian fisik
a. Pengukuran umum :
Ø Lingkar kepala 33-35 cm,
Ø Lingkar dada 30,5-33 cm,
Ø
Lingkat kepala 2-3 cm > dari linkar
dada,
Ø
Panjang kepala ke tumit 48-53 cm,
Ø
BBL 2700-4000 gram
b. Tanda vital :
Ø Suhu 36,50C-370C
(aksila),
Ø
Frekwensi jantung 120-140 x/m (apical),
Ø Pernafasan 30-60x/m
Ø Tekanan darah
c. Kulit :
Ø Saat lahir: merah terang,
menggembung, halus
Ø Hari kedua-ketiga: merah muda,
mengelupas, kering
Ø Vernik kaseosa
Ø Lanugo
Ø
Edema sekitar mata, wajah, kaki,
punggung tangan, telapak, dan skrotum atau labia.
d. Kepala
Ø Fontanel anterior: bentuk berlian,
2,5-4,0 cm
Ø Fontanel posterior:bentuk segitiga
0,5-1 cm
Ø Fontanel harus datar, lunak danpadat
Ø
Bagian terlebar dari fontanel diukur
dari tulang ke tulang, bukan dari sututa ke sutura.
e. Mata :
Ø
Kelopak biasanya edema, mata tertutup
Ø
Warna agak abu-abu, biru gelap, coklat
Ø
Tida ada air mata
Ø
Ada refleks merah, reflek pupil (repon
cahaya), refleks berkedip (respon cahaya atau sentuhan)
Ø
Fiksasi rudimenter pada obyek dan
kemampuan mengikuti ke garis tengah.
f. Telinga :
Ø
Posisi puncak pinna berada pada garis
horizontal bersama bagian luar kantus mata
Ø
Reflek moro atau refleks terkejut
ditimbulkan oleh bunyi keras dan tiab-tiba
Ø
Pina lentur adanya kartilago.
g. Hidung :
Ø patensi nasal, rabas nasal-mukus putih encer, bersin
h. Mulut
dan tenggorok :
Ø Utuh, palatum arkus-tinggi, uvula di
garis tengah, frenulum lidah, frenulum bibir atas
Ø
Reflek menghisap kuat dan terkoordinasi,
reflek rooting
Ø
Refleks gag, refleks ekstrusi
Ø
Salivasi minimal atau tidak ada,
menangis keras.
i.
Leher :
Ø Pendek,
gemuk, biasanya dikelilingi oleh lipatan kulir, reflek leher tonik, refleks
neck-righting, refleks otolith righting
j.
Dada :
Ø
Diameter anterior posteriordan lateral
sama
Ø
Retraksi sternal sedikit terlihat selama
inspirasi
Ø
Terlihat prosesusxifoideus pembesaran
dada.
k. Paru-paru
:
Ø
Pernafasan utamanya adalah pernafasan
abdominal
Ø
Reflek batuk tidak ada saat lahir, ada
setelah 1-2 hari.
Ø
Bunyi nafas bronchial sama secara
bilateral
l.
Jantung :
Ø
Apeks:
ruang intercostal ke4-5, sebelah lateral batas kiri sternum
Ø
Nada S2 sedikit lebih tajam dan lebih
tinggi daripada S1
m. Abdomen
:
Ø
Bentuk silindris
Ø
Hepar: dapat diraba 2-3 cm dibawah
marjin kostal kanan
Ø
Limpa: puncak dapat diraba pada akhir
minggu pertama
Ø Ginjal: dapat diraba 1-2 cm diatas
umbilicaus
Ø Pusat umbilicus: putih kebiruan pada
saat lahir dengan 2 arteri dan 1 vena
Ø Nadi femoral bilateral sama
n. Genetalia
wanita :
Ø
Labia dan klitoris biasanya edema
Ø
Labia minora lebih besar dari labia
mayora
Ø Meatus uretral di belakang klitoris
Ø Verniks kaseosa di antara labia
Ø Berkemih dalam 24 jam
o. Genetalia
pria :
p. Punggung
dan rektum :
Ø
Spina utuh, tidak ada lubang masa, atau
kurva menonjol
Ø
Refleks melengkung, batang tubuh
Ø
Wink anal
Ø
Lubang anal paten
Ø
Lintasa mekonium dalam 36 jam
q. Ekstrimitas :
Ø
10 jari kaki dan tangan
Ø
rentang gerak penuh
Ø
punggung kuku merah muda, dengan
sianosis sementara segera setelah lahir
Ø
fleksi ekstremitas atas dan bawah
Ø
telapak biasanya datar
Ø
ekstrimitas simetris
Ø
tonus otot sama secara bilateral,
terutama tahanan pada fleksi berlawanan
Ø
nadi brakialis bilateral sama.
r.
Sistem neuromuskuler:
Ø
Ekstrimitas biasanya mempertahankan
derajat fleksi
Ø
Ekstensi ekstrimitas diikuti dengan
posisi fleksi sebelumnya.
Ø
Kelambatan kepala saat duduk, tetapi
mampu menahan kepala agar tetap tegak walaupun sementara
Ø
Mampu memutar kepala dari satu sisi
kesisi lain ketika tengkuran
Ø Mampu menahan kepala dalam garis
horizontal dengan punggung bila tengkurap.
- Pengkajian usia gestasi
- Observasi status tidur dan aktivitas
Ø Tidur regular: 4-5 jam/hari, 10-20
menit/siklus mata tertutup, pernafasan regular, Tak ada gerakan kecuali sentakan
tubuh yang tiba-tiba.
Ø
Tidur ireguler: 12-15 jam/hari, 20-45
menit/siklus tidur, mata tertutup, pernafasan tidak teratur, sedikit kedutan
pada otot.
Ø
Mengantuk: bervariasi, mata mungkin
terbuka, pernafasan ireguler, gerakan tubuh aktif.
Ø
Inaktivitas sadar: 2-3 jam/hari. Berespon terhadap lingkungan dengan gerakan
aktif dan mencari obyek pada rentang dekat.
Ø
Terbangun dan menangis: 1-4
jam/hari. Mungkin dengan merengek dan
sedikit gerakan tubuh, berlanjut pada menangis keras dan marah serta gerakan
ekstrimitas yang tidak terkoordinasi.
- Observasi perilaku kedekatan orang tua
Ø
Bila bayi dibawa ke orang tua, apakah
mereka meraih anak dan memanggil namanya?
Ø
Apakah orang tua membicarakan tentang
anaknya dalam hal identifikasi/
Ø
Kapan orang tua menggendong bayi, kontak
tubuh seperti apa yang terjadi?
Ø
Ketika bayi bangun, stimulasi apa yang
dilakukan?
Ø
Seberapa nyaman keleihatan orang tua
dalam merawat bayi?
Ø
Tipe afeksi apa yang ditunjuukan pada
bayi baru lahir, seperti tersenyum, membelai, mencium atau menimang?
Ø
Bila bayi rewel, tehnik kenyamanan apa
yang dilakukan orang tua?
Diagnosa Keperawatan
Yang Mungkin Muncul
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
b.d. mucus berlebihan, posisi tidak tepat
2.
Risiko infeksi b.d. kurangnya pertahanan
imunologis, faktor lingkungan, penyakit ibu.
3.
Hipotermi b.d berada di lingkungan yang
dingin/sejuk, pakaian yang tidak memadai, evaporasi kulit di lingkungan yang
dingin.
4.
Risiko trauma berhubungan dengan ketidakberdayaan
fisik
5.
Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan
tubuh (resiko tinggi) b.d. imaturitas, kurang pengetahuan orang tua.
6.
Perubahan oroses keluarga b.d krisis
maturasi, kelahiran cukup bulan, perubahan dalam unit keluarga
7. PK Hipoglikemi
Diagnosa keperawatan yang sering muncul
- bersihkan jalan nafas tidak efektif sampai dengan obstruksi jalan nafas banyaknya mukus.
- resiko infeksi
- resiko ketidakseimbangan suhu tubuh dengan faktor resiko paparan dingin/sejuk: perubahan suhu infra uteri ke extra uteri.
Rencana
Keperawatan
No
|
Dianogsa Keperawatan |
Tujuan |
Intervensi |
1.
|
Bersihan jalan nafas tak efektif b.d
obstruksi jalan nafas : banyaknya mucus.
Batasan karakteristik :
-
Dyspuea
-
Cyanosis
-
Kelainan suara nafas (kracles)
-
Mata melebar
-
Produksi sputan
-
Gelisah
-
Perubahan frekwensi dan irama nafas
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama … X 24 jam, klien
diharapkan mampu menunjukan jalan nafas yang paten dengan indicator :
Status Respirasi : Patensi Jalan Nafas (0410) :
-
Pasien tampak tenang (tidak cemas)
-
RR: 30-60X/menit
-
Irama nafas teratur
-
Pengeluaran sputum pada jalan nafas
-
Tidak ada suara nafas tambahan
-
Warna kulit kemerahan
|
Manajemen Jalan Nafas (3140) :
1.
Buka jalan nafas
2. Posisikan
klien untuk memak-simalkan ventilasi
3.
Identifikasi klien perlunya pema-sangan alat jalan nafas buatan
4.
Keluarkan sekret dengan suction
5.
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
6.
Monitor respirasi dan ststus O2
Suction Jalan Nafas (3160) :
1.
Auskultasi suara nafas sebelum dan
sesudah suctioning
2. Informasikan pada keluarga tentang
suctioning
3. Berikan O2 dengan
menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotracheal
4.
Gunakan alat yang steril setiap
melakukan tindakan
5.
Berikan waktu istirahat pada klien
setelah kateter dikeluarkan dari naso trakeal
6.
Hentikan
suction dan berikan O2 jika klien menunjukan bradikadi,
peningkatan saturasi O2, dll.
|
2.
|
Resiko infeksi
Batasan karakteristik:
-
Prosedur invasif
-
Malnutrisi
-
Ketidakadekuatan imun buatan
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama…X 24 jam, pasien diharapkan terhindar dari tanda
dan gejala infeksi dengan indicator :
Status Imun (0702) :
-
RR : 30-60X/menit
-
Irama napas teratur
-
Suhu 36-37˚ C
-
Integritas kulit baik
-
Integritas nukosa baik
-
Leukosit dalam batas normal
|
Mengontrol Infeksi (6540) :
1. Bersihkan box / incubator setelah
dipakai bayi lain
2. Pertahankan teknik isolasi bagi bayi
ber-penyakit menular
3. Batasi pengunjung
4.
Instruksikan pada pengunjung untuk
cuci tangan sebelum dan sesudah berkunjung
5.
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
tangan
6. Cuci tangan sebelum dan sesudah
mela-kukan tindakan keperawatan
7. Pakai sarung tangan dan baju
sebagai pelindung
8.
Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
9. Ganti letak IV perifer dan line kontrol
dan dressing sesuai ketentuan
10. Tingkatkan intake nutrisi
11. Beri antibiotik bila perlu.
Mencegah
Infeksi (6550)
1.
Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
2. Batasi pengunjung
3. Skrining pengunjung terhadap
penyakit menular
4. Pertahankan teknik aseptik pada bayi
beresiko
5. Bila perlu pertahankan teknik
isolasi
6.
Beri perawatan kulit pada area eritema
7. Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, dan drainase
8. Dorong masukan nutrisi yang cukup
9. Berikan antibiotik sesuai program
|
3.
|
Resiko
ketidakseimbangan suhu tubuh b.d faktor resiko paparan dingin / sejuk :
perubahan suhu intrauteri ke extrauteri.
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…X 24 jam diharapkan klien terhindar dari ketidak-seimbangan
suhu tubuh dengan indicator :
Termoregulasi
Neonatus (0801) :
-
Suhu axila 36-37˚ C
-
RR : 30-60
X/menit
-
HR 120-140
X/menit
-
Warna kulit
merah muda
-
Tidak ada
distress respirasi
-
Hidrasi adekuat
-
Tidak menggigil
-
Bayi tidak
gelisah
-
Bayi tidak letargi
|
Mengatur temperature (3900)
:
1.
Monitor
temperatur klien sampai stabil
2.
Monitor nadi,
pernafasan
3.
Monitor warna
kult
4. Monitor tanda dan
gejala hipotermi / hipertermi
5.
Perhatikan
keadekuatan intake cairan
6.
Pertahankan
panas suhu tubuh bayi (missal : segera ganti pakaian jika basah)
7.
Bungkus bayi
dengan segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan panas
8. Jelaskan kepada
keluarga tanda dan gejala hipotermi / hipertermi
9. Letakkan bayi setelah
lahir di bawah lampu sorot / sumber panas
10. Jelaskan kepada
keluarga cara untuk mencegah
kehilangan panas / mencegah panas bayi berlebih
11. Tempatkan bayi di atas
kasur dan berikan selimut.
|
DAFTAR PUSTAKA
_________,
1985, Buku Kuliah 1, Ilmu Kesehatan Anak, Bagian Ilmu Kesehatan Anak,
Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia, Jakarta.
IOWA Outcomes Project, Nursing
Outcomes Classification (NOC), Edisi 2, 2000, Mosby
IOWA Outcomes Project, Nursing
Interventions Classification (NIC), Edisi 2, 2000, Mosby
Nelson,
1992, Ilmu Kesehatan Anak, Bagian 2, EGC, Jakarta
Pusponegoro.H.D.,
dkk, 2004, Standar Pelayanan Medis Kesehatan anak, Edisi I, Ikatan
Dokter Anak Indonesia.
Ralph & Rosenberg, 2003, Nursing
Diagnoses: Definition & Classification 2005-2006, Philadelphia USA
Wong, 2003, Keperawatan Pediatrik,
EGC, Jakarta
Carpenito, rencana Asuhan dan
dokumentasi Keperawatan, Edisi 2, 1995, EGC, Jakarta
Noer. S., Waspadji.S., Rachman.M.,
Lesmana.L.A, Widodo.D., Isbagio.I., Alwi.I., Husodo.U.B.,1996, Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1,
Balai Penerbit FKUI, Jakarta.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar