ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) CEDERA KEPALA APLIKASI NANDA, NOC, NIC

BAB I

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

CEDERA KEPALA

A. PENGERTIAN

Cedera kepala merupakan keadaan yang serius dan perlu mendapatkan penanganan yang cepat. Tindakan pemberian oksigen yang adekuat dan mempertahankan tekanan darah yang cukup untuk perfusi otak dan menghindarkan terjadinya cedera otak sekunder merupakan pokok-pokok tindakan yang sangat penting untuk keberhasilan kesembuhan penderita.

Cedera epala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjad akibat kecelakaan.

B.  KLASIFIKASI

Berdasarkan mekanisme, keparahan dan morfologi cedera :

1.   Mekanisme ; berdasarkan adanya penetrasi duramater

a.     Trauma tumpul ; - kecepatan tinggi ( tabrakan otomobil )

- kecepatan rendah ( jatuh/dipukul )

b.   Trauma tembus ; luka tembus dan cidera tembus lainnya.

2.   Keparahan cedera

a.        Ringan ; GCS 14 – 15

b.   Sedang ; GCS 9  - 13

c.     Berat; GCS 3 – 8

3.   Morfologi

a.      Fraktur tengkorak

-          Kranium               : garis / lintang, depresi / non depresi, terbuka / tertutup.

-          Basis kranii          : dengan / tanpa kebocoran cairan serebrospinal, dengan / tanpa kelumpuhan N VII.

b.   Lesi intrakranial

-             Fokal      : epidural, sub dural, intra serebral.

-             Difus      : komosio ringan, komosio klasik, cedera aksonal difus.

C.  TANDA DAN GEJALA

Secara umum tanda dan gejala cedera kepala adalah :

1.   Gangguan kesadaran

2.   Konvulsi

3.   Abnormalitas pupil

4.   Defisit neurologis

5.   Disfungsi sensorik – motorik

6.   Kejang

7.   Sakit kepala

8.   Hipovolemik Syok.

9.   Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat

10.     Pola pernafasan dapat secara progresif menjadi tidak abnormal

11.     respon pupil negatif.

D. PATOFISIOLOGI

Edema otak barangkali merupakan penyebab yang paling lazim dari peningkatan intrakranial dan memiliki daya penyebab antara lain peningkatan cairan intra sel, hipoksia, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, iskemi serebral, meningitis dan cedera.

Tekanan intrakranial (TIK) pada umumnya meningkat secara berangsur-angsur setelah cedera kepala, timbulnya edema memerlukan waktu 36 – 48 jam untuk mencapai maksimum. Peningkatan TIK sampai 33 mmHg (450 mmH2O) mengurangi aliran darah otak (ADO) secara bermakna, iskemi yang timbul merangsang vasomotor dan tekanan darah sistemik meningkat. Rangsangan pada pusat inhibisi jantung mengakibatkan bradikardi dan pernafasan menjadi lebih lambat.

Tekanan darah sistemik akan terus meningkat seiring dengan meningkatnya TIK, walaupun akhirnya dicapai suatu titik dimana TIK melebihi tekanan arteri dan sirkulasi otak berhenti dengan akibat kematian otak.  Pada umumnya kejadian ini didahului oleh penurunan yang cepat dari tekanan daraaaah arteri.

Trauma otak menyebabkan fragmentasi jaringan dan kontosio akan merusak sawar darah otak (SDO) disertai vasodilatasi dan eksudasi cairan sehingga timbul edema. Edema menyebabkan peningkatan tekanan pada jaringan dan akhirnya meningkatkan TIK, yang pada gilirannya akan menurunkan aliran darah otak (ADO), iskemia, hipoksia, asidosis (penurunan pH dan peningkatan PCO2) dan kerusakan SDO lebih lanjut.

Siklus ini akan terus berlanjut sehingga terjadi kematian sel dan edema bertambah secara progresif kecuali bila dilakukan intervensi.

E.  MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi klinik dari adanya peningkatan tekanan intra cranial adalah banyak dan bervariasi serta dapat tidak jelas.

1.   Perubahan tingkat kesadaran (paling sensitive diantara tanda peningkatan TIK)

2.   Trias klasik :

§                             Nyeri kepala karena regangan duramater dan pembuluh darah

§ Papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus aptikus

§ Muntah, seringkali proyektil.

3.   Tekanan nadi yang lebar, berkurangnya denyut nadi dan pernafasan menandakan dekompensasi otak dan kematian yang mengancam

4.   Hipertermia

5.   perubahan motorik dan sensorik

6.   Perubahan bicara

7.   Kejang

F.   PENATALAKSANAAN

Pedoman resusitasi dan penilaian awal

1.   Menilai jalan nafas

Bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan, lepaskan gig palsu, pertahan kan tulang servikal segaris dengan badan, pasang gudel bila dapat ditoleransi. Jika cedera mengganggu jalan nafas, maka pasien harus diintuasi.

2.   Menilai pernafasan

Tentukan apakah pasien bernafas dengan spontan atau tidak, jika tidak, beri O2 melalui masker oksigen. Jika bernafas spontan selidiki cedera dada berat seperti pneumotoraks, hemopneumotoraks.

3.   Menilai sirkulasi

Otak yang rusak tidak mentoleransi hipotensi. Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya. Perhatikan secara khusus adanya cedera intra abdomen atau dada. Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah. Ambil darah vena untuk pemeriksaan darah perifer lengkap, ureum, kreatinin, elektrolit, glukosa, AGD. Berikan larutan koloid, sedangkan larutan kristaloid (dektrose atau dektrose dalam saline) menimbulkan eksaserbasi edema serebri pasca cedera kepala.

4.   Obati kejang

Kejng konvulsiv dapat terjad setelah cedera kepala dan harus diobati.

5.   Menilai tingkat keparahan

a.          Cedera Kepala Ringan (kelompok resiko ringan)

§  Skor GCS 14 – 15

§  Tidak ada kehilangan kesadaran

§  Tidak ada intoksikasi alcohol atau obat terlarang

§  Pasien dpat mengeluh nyeri kepala dan pusing

§  Pasien dapat menderita abrasi, laserasi atau hematoma kulit kepala.

§  Tidak ada criteria cedera sedang – berat.

b.      Cedera kepala Sedang (kelompok resiko sedang)

§  Skor GCS 9 – 13

§  Konkusi

§  Muntah

§  Tanda kemungkinan fraktur kranium (mata rabun, hematimpanium, otorea)

§  Kejang

c.          Cedera Kapala Berat (kelompok resiko berat)

§  Skor GCS 3 – 8 (koma)

§  Penurunan kesadaran secara progresif

§  Tanda neurologis fokal

§  Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN DIAGNOSTIK

Diagnosis cedera kepala ditegakkan berdasarkan :

1.   Riwayat trauma

Ø  Sebab trauma

Ø  Adanya kelainan neurologik awal ; kejang, hilang kesadaran, kelemahan motorik dan gangguan bicara

Ø  Derajat ketidak-sadaran , amnesia

Ø  Nyeri kepala, mual dan muntah

2.   Pemeriksaan fisik

Ø  Tanda-tanda vital

Ø  Tingkat kesadaran cedera luar yang terlihat ; cedera kulit kepala, perdarahan hidung, mulut, telinga, dan hematoperiorbital

Ø  Tanda-tanda neurologis foko,mkal ; ukuran pupil, gerakan mata, aktivitas motorik.

Ø  Reflek tendon

Ø  Sistem sensorik perlu diperiksa, jika pasien sadar.

3.   Pemeriksaan penunjang

Ø  Laboratorium rutin

Ø  Foto kepala AP lateral

Ø  Foto servikal

Ø  CT Scan / MRI kepala

Ø  Arteriografi bila perlu.

 Tabel GCS

Buka Mata (E)	Respon Motorik (M)	Respon verbal (V)
4 = Spontan 3 = dengan perintah 2 = dengan rangsang nyeri 1 : Tidak ada respon membuka mata	6 = mengikuti perintah 5 = melokalisir perintah 4 = menghindari nyeri 3 = fleksi abnormal 2 = ekstensi abnormal 1 = tidak ada gerakan	5 = orientasi baik, sesuai 4 = disorientasi tempat dan waktu 3 = bicara kacau, mengerang 1 = tidak ada suara

 

BAB II

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA

A. PENGKAJIAN

Pengkajian multi-sistem untuk cedera kepala :

KEADAAN SPESIFIK SISTEM

PENGKAJIAN DATA

1.   Sistem integumen Ø Imobilisasi sekunder terhadap cedera dan penurunan kesadaran Ø Intubasi menyebabkan iritasi membran mukosa 2.   Sistem muskuloskeletal Ø Immobilitas Ø Deserebrasi/dekortikasi menyebabkan sulit untuk positioning 3.   Sistem Gastrointestinal Ø Pemberian kortikosteroid à resiko perdarahan Gastrointestinal. Ø Injury à ileus paralitik Ø Konstipasi dapat terjadi karena bed rest,NPO status, restriksi cairan dan opioid untuk mengontrol nyeri Ø Inkontinensia à tingkat kesadaran/penurunan status mental 4.   Sistem perkemihan Ø Restriksi cairan atau diuretic à perubahan urine out put Ø Inkontinensia urine akibat penurunan kesadaran 5.   Sistem metabolic Ø Klien mendapat cairan IV dalam beberapa hasil sampai dengan Gastrointestinal dapat digunakan Ø Konsultasi nutrisi dalam 24 – 48 jam pertama untuk TPN 6.   system Syaraf Ø CKB à tidak sadar dan penurunan fungsi neurologis Ø Seluruh funsi tubuh di support Ø Kontrol TIK 7.   Sistem Respirasi Ø Obstruksi komplit/partial mengurangi suplai oksigen otak Ø Pola nafas yang terganggu à hipoksia Ø Gangguan sistemik dari CKB à hipoksemia Ø Cedera kepala à menurunnya pusat respirasi dibatang otak. 8.   Sistem Kardiovaskuler Ø Klien dapat mengalami disritmia, tachicardi atau bradicardi Ø Klien dapat mengalami hipotensi / hipertensi Ø Karena tidak sadar dan imobil à resiko trombosis vena dalam. Ø Klien mengalami penurunan ADH Ø Dapat terjadi kondisi spesifik : DM, SIADH, ketidak-seimbangan elektrolit, hiperglikemi nonketotik hiperosmolar. 9.   Respon Emosional dan Psikologis Ø CKB à tidak sadar Ø Kleuarga butuh support untuk melalui krisis.

·     Kaji integritas kulit ·     Kaji ROM ·     Kaji kemungkinan adanya deformitas ·     Kaji suara abdomen dan distensi abdomen. ·     Monitoring penurunan Hb ·     Catat intake-out put ·     Kaji keseimbangan cairan dan elektrolit ·     Catat BB ·     Hematokrit ·     Nilai elektrolit ·     Kaji tanda neurologis ·     Kaji tanda peningkatan TIK ·     Monitor kadar konvulsan dalam darah ·     Kaji fungsi respirasi : suara nafas, pola nafas, RR ·     Kaji nilai AGD ·     Rontgen foto ·     Kultur sputum ·     Saturasi O2 ·     Kaji tanda vital ·     Monitor cardiac disritmia ·     Kaji trombosis vena dalam dikaki ·     EKG ·     Elektrolit ·     Pembekuan darah ·     Kadar gula ·     Kadar aceton ·     Osmolalitas ·     Kumpulkan informasi tentang keluarga dan kaji peran klien dalam keluarga sebelum terjadi CKB.

B.  DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.   Bersihan jalan nafas  tidak efektif berhubungan denga kerusakan neurmuskuler

2.   pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler

3.   ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme, restriksi cairan dan intake tidak adekuat.

4.   kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.

5.   Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive.

6.   Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan.

7.   Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penekanan terus menerus.

8.   Kerusakan integritas jaringan (mukosa, kulit, kornea) berhubungan dengan pergesekan secara mekanik.

9.   cemas dari keluaraga dank lien berhubungan dengan kitadk pastian terhadap pengobatan dan perawatan serta adanya perubahan situasi

Masalah Kolaborasi

1. PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)

1.      PK ; Peningkatan TIK

DS       :klien mengatakan pusing dan sakit kepala

            Klien mengatakan mual

            Klien mengeluh penglihatan kabur dan dipoplia

DO      : penurunan kesadaran

Perubahan motorik dan persepsi sensori

Perubahan tanda-tanda vital(tekanan darah meningkat, nadi kuat dan lambat)

Pupil melebar, reflek pupil menurun

Muntah

Tujuan  : Perawat  akan mengatasi dan meminimalkan komplikasi cedera kepala

Intervensi :

1.      Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK

a.    Pantau status neurologis teratur dengan skala koma Glasgow

b.   Kaji perubahan tanda vital ;

1)      Nadi : frekuensi lambat sampai 60 atau kurang atau frekuensi meningkat sampai 100 atau lebih.

2)      Ketidakteraturan pernafasan : frekuensi melambat dengan pemanjangan periode apnea

3)      Peningkatan TD atau pelebaran tekanan nadi..

c.    Kaji respon pupil

1)      Periksa pupil dengan senter untuk mengevaluasi ukuran, konfigurasi dan reaksi terhadap cahaya. Bandingkan kesamaan dan perbedan kedua pupil.

2)      Evaluasi pergerakan mata untuk menentukan apakah berkonjugasi (bergerak bersamaan). Atau pergerakan  mata abnormal.

3)      Evaluasi kemampuan mata adduksi dan abduksi

d.      Perhatikan hal berikut: :muntah sakit kepala (konstan, peningkatan intensitas, makin parah dengan gerakan  atau mengedan)., perubahan yang jelas (contoh: Letargi, gelisah ,nafas kuat, gerakan yang tidak bertujuan, dan perubahan fungsi mental).

2.      Tinggikan kepala tempat tidur 15 – 30 ° jika tidak ada kontra indikasi. Hindari perubahan posisi yang ketat.

3.      Hindari hal-hal berikut

a.        Massage carotis

b.       Fleksi leher/rotasi > 45’

c.        Rangsangan anal dengan jari

d.       Menahan nafas

e.        Mengedan (valsava manuver), fleksi ekstrem panggul dan lutut.

4.      Konsul dokter untuk mendapatkan pelunak feses (jika perlu)

5.      Pertahankan lingkungan tenang, sunyi dan redup, rencanakan aktivitas untuk menurunkan gangguan.

6.      Kolaborasi

a.        Batasi pemberian cairan sesuai indikasi

b.       Beri tambahan O2 sesuai indikasi

c.        Pantau AGD

d.       Beri obat sesuai indikasi ; Diuretik, Steroid, Antikonvulsan, Klorpromasin, Analgetik, Sedatif, Antipiretik

2.      Bersihan jalan nafas  tidak efektif berhubungan denga kerusakan neuromuskuler

DS       : klien mengatakan sesak nafas

DO      : adanya suara nafas tambahan seperti wheezing, ronchi.

Tujuan           :  Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……x 24 jam klien dapat mencapai Status respirasi :Jalan nafas pasien dengan kriteria

1.   Menunjukkan batuk efektif dan suara nafas bersih

2.   Bebas sianosis dan dyspnea

3.   Setiap saat jalan nafas paten

Intervensi :

1. Airway management :

a.         Buka jalan nafas dengan tehnik Jaw Thrust sejauh memungkinkan

b.         Posisikan klien pada posisi yang memungkinkan ventilasi maksimal

c.         Lakukan suction dan anjurkan batuk untuk mengeluarkan secret

d.         Ajarkan tehnik nafas dalam, lambat dan batuk efektif.

e.         berikan bronkodilator bila dibutuhkan.

f.          Monitor status oksigenasi dan respirasi.

2. Airway suctioning :

a.         Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

b.          Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.

c.         Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

d.         Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.

3.      pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,obstruksi tracheobrokhial.

DS           : klien mengatakan  sesak nafas

DO           : retraksi dinding dada

Penggunaan otot –otot dinding dada

Pernafasan dalam dan cepat

Adanya obstruksi tracheobronchial

Tujuan    : Pola nafas efektif

Kriteria   :

Klien mengatakan tidak sesak nafas lagi

Retraksi dinding dada tidak ad

Pola nafas regular

RR : 16-24 x/m

AGD dalam batas normal

Intervensi   :

a.       kaji kecepatan, kedalaman, frekuensi,irama dan bunyi nafas, adanya cianosis.

b.       Atur posisi klien dengan posisi semi fowler (30 )

c.       Berikan terapi oksigen (2-4 L/m)

d.       Lakukan pengisapan lender dengan hati-hati(tekanan,cara dan lama) selama 10-15 detik, catat sifat, warna dan bau secret.

e.       Berikan posisi semi prone lateral/miring bila tidak ada kejang setelah 4 jam pertama, rubah posisi miring atau terlentang tiap 2 jam.

f.        Apabila klien sudah sadar, anjurkan dan ajak latihan nafas dalam

g.       Kolaborasi untuk pemeriksaan analisa gas darah

h.       Kolaborasi pemasangan endotrakial tube kalau perlu

i.         Monitor pola pernafasan tiap 2-4 jam.

4.      ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme, restriksi cairan dan intake tidak adekuat.

DS           : klien mengatakan kurang nafsu makan

Klien mengatakan sulit menelan

DO           : klien tidak bisa menelan

Berat badan menurun

Tujuan       : kebutuhan nutrisi tubuh teratasi

Intervensi   :

a.       kaji kemampuan mengunyah, menelan, reflek batuk dan cara pengeluaran secret.

b.       Auskultasi bising usus dan catat bila terjadi penurunan bising usus (n : 5-35 x/m)

c.       Timbanga berat badan, berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering baikmelalui NGT maupun oral.

d.       Tinggikan kepala klien dari badan ketika makan dan buat posisi miring dan netral / lurus setelah makan.

e.       Berikan nutrisi melalui parenteral (IVFT) bila perlu.

5.      kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan perubahan penurunan kekuatan dan ketahanan,kerusakan neuromuskuler.

DS           : klien mengatakan sakit atau pusing untuk miring.

DO           : keterbatasan rentang gerak

Tirah baring

Kesulitan koordinasi

Penurunan kekuatan atau control otot

Tujuan       : setelah tindakan keperawatan klien mampu melakukan aktifitas fisik seoptimal mungkin

Criteria   :

Rom meningkat

Kekuatan otot meningkat

Postur seimbang

Dapat berpindah

            Intervensi         :

a.       koreksi tingkat kemampuan mobilisasi dengan skala 0-4:

0           : klien tidak tergantung pada orang lain

1           : klien butuh sedikit bantuan

2           : klien butuh bantuan sederhana

3           :klien butuh bantuan banyak

4           :klien sangat tergantung pada pemberian pelayanan

b.      atur posisi klien dan ubahlah setiap 2-4 jam sekali

c.       Bantu klien melakukan gerakan-gerakan sendi secara pasif bila kesadaran menurun dan secara aktif bila klien kooperatif.

d.      Observasi atau kaji terus kemampuan gerakan motorik, keseimbangan, koordinsai dan gerakan tonus.

e.       Anjurkan keluarga klien untuk melatih dan memberi motivasi.

f.       Kolaborasi dengan tim kesehatan lain (fisioterapi).

g.       Buat posisi seluruh dalam letak anatomis/nyaman dengan memberi penyangga pada lekukan-lekukan sendi, telapak tangan dan kaki.

h.      Lakukan massage perawatan kulit dan mempertahankan alat-alat tenun bersih dan kering

i.        Lakukan perawatan mata dengan memberikan cairan air mata buatan dan tutup mata dengan kassa steril lembab sesuai indikasi

j.        Bantu klien dalam memenuhi ADL, bila kesadaran belum pulih kembali.

k.      Observasi BAK dan Bantu BAB secara teratur, kolaborasi dengan dokter pemberian supositoria.

l.        Berikan motivasi dan latihan pada klien dalam memenuhi kebutuhan ADL sesuai dengan kebutuhan pada saat rehabilitasi, penyebaran tingkat kegawatan dan keluhan-keluhan klien.

6.      Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive.

DS           :-

DO           : klien terpasang infuse, dower cateter, NGT,

Adanya luka bekas operasi dengan drain

Tujuan : Selama dilakukan tindakan keperawatan

Kriteria hasil :

·         Suhu 36-37,5^oC

·         AL dbn

·         Tidak ada tanda-tanda infeksi lokal atau sitemik

Intervensi            :

1. Infection Control

a.       Lakukan teknik isolasi bila perlu

b.      Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

c.       Berikan higiene yang baik

d.      ajarkan pengunjung dan keluarga cara mencuci tangan yang benar

e.       tingkatkan nutrisi, cairan dan istirahat

f.       Gunakan baju khusus

2. Infection Protection

a.   Monitor tanda vital tiap 6 jam

b.   Monitor tanda infeksi lokal dan sistemik

c.   Amati faktor yang menuingkatkan infeksi

3.   Environmental management

a.    Jaga kebersihan ruangan dan tempat tidur

b.   Batasi pengunjung, hindarkan klien dari kontak dengan penderita infeksius

4.   Health Education

a.       Jelaskan pada keluarga tentang tanda infeksi

b.      Jelaskan pada keluarga tentang kondisi anak yang memungkinkan resiko terjadi infeksi

5.   Medication Administration

a.       Kolaborasi pemberian antibiotik bila perlu

b.      Pantau efek terapi tersebut

7.      kebutuhan cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan produksi antidiuretik hormonADH akibat terfiksasinya hipotalamus

DS          : klien mengeluh haus

DO         : nilai elektrolit dibawah normal

Mata cekung

Mukosa bibirkering

Turgor menurun

Akral dingin

Tanda vital meningkat

Penurunan kesadaran

Tujuan  :kebutuhan cairan tubuh terpenuhi

Kriteria  : Turgor kulit baik

Mukosa bibir lembab

Mata tidak cekung

Tanda vital normal

Kesadaran kompos mentis

Balance cairan seimbang

Intervensi          :

                   a.      monitor asupan keluaran selama 8 jam sekali dan timbang berat badan setiap hari bila dapat dilakukan.

                   b.      Berikan cairan setiap hari sesuai kebutuhan tubuh

                   c.      Hitung balance cairan tiap 4 jam

                   d.      Pasang dower cateter dan monitor warna dan bau serta aliran urine

                   e.      Kolaborasi dengan tim analisis untuk pemeriksaan kadar elektrolit tubuh

8.      Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan.

DS           : klien mengatakan kepala pusing

Klien mengatakan sulit istirahat

DO           : nadi meningkat

Skala nyeri 7-9

Ekspresi wajah tegang

Gelisah

Tujuan    :    klien dapat mengontrol nyeri  

Criteria   :

1.   Nyeri berkurang (penurunan skala nyeri)

2.   Klien tidak mengeluh nyeri

3.   Tanda-tanda vital normal, stabil

Intervensi                        :

1. Manajemen nyeri :

a.       Gunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi intensitas nyeri.

b.      Bersama klien, mengidentifikasi posisi dan hal-hal yang dapat mengurangi nyeri dan meningkatkan kenyamanan

c.       Identifikasi pengalaman klien dalam mengurangi nyeri yang serupa dengan saat ini

d.      Ajarkan tehnik mengurangi nyeri secara non farmakologis ; tehnik distraksi, Guided imagery

2. Medication administration

a.          Berikan analgetik sesuai dengan program terapi, monitor tanda-tanda efek samping pemberian analgetik.

b.         Bantu pasien dalam meminum obat.

c.          Berikan obat menggunakan tehnik dan rute yang benar.

9.      Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penekanan terus menerus.

DS           :

DO           : klien terpasang alat-alat Bantu kesehatan

Kesadaran klien menurun.

Keterbatasan rentang gerak

Terbaring

Kesulitan koordinasi

Tujuan    : kerusakan integritas kulit tidak  terjadi

Kriteria Hasil :

1.Menunjukkan kondisi kulit yang intak

2.   Tidak terjadi kerusakan pada kulit

Intervensi            :

1. Pressure management :

a.       Monitor kulit dari dari area kemerahan.

b.      Monitor mobilitas dan aktifitas klien

c.       Monitor daerah yang mengalami penekanan

d.      Perubahan posisi tiap 2 jam  untuk menghindari penekanan terus-menerus jika memungkinkan

2. Pressure ulcer prevention:

a.        Inspeksi kulit pada bagian bony prominence

b.       Jaga agar linen tetap kering

c.        Gunakan pelembab bila kulit kering

10.  cemas dari keluaraga dan klien berhubungan dengan ketidakpastian terhadap pengobatan dan perawatan serta adanya perubahan situasi

DS           :keluarga mengatakan pesimis dengan kesembuhan klien

DO           : keluarga tampak cemas

Keluarga tampak kawatir dan selalu menanyakan keadaan klien

Tujuan     :kecemasan berkurang sampai dengan hilang

Kriteria     :keluarga klien dapat mengekspresikan secara verbal perasaanya.

Keluarga klien mempunyai perasaan optimis terhadap kesembuhan klien

Intervensi :

                   a.         Kaji perasan keluarga dan beri perasaan empati serta dengarkan seluruh keluhan

                   b.         Berikan penjelasan kepadankeluarga mengenai kondisi, luasnya trauma,rencana perawatan dan prognosa klien secara akurat dan mempertahankan kondisi serta situasi.

                   c.         Libatkan keluarga dalam pertemuan tim kesehatan terutama dalam pengambilan keputusan dan perencanaan

                   d.         Berikan umpan balik yang posit